RESUME KASUS I POSTNATAL PADA NY P

G2P1A0H1 DENGAN POST OPERASI SECTIO

H+1 SECARIA DI RUANG OK RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Disusun oleh :

Nama : Abdul Manan

NIM : 020021020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2020/2021
I. Ringkasan Kasus
Ny P (17 tahun),G1P0A0 datang ke RSUD Ungaran melalui IGD atas
rujukan dari bidan desa pada tanggal 04 Mei 2015 pukul 20.19 WIB dengan
keluhan air ketuban sudah pecah sejak pukul 03.00 WIB namun perut belum
terasa kencang-kencang. HPHT 6 Agustus 2014 HPL 13 Mei 2015 usia
gestasi 38 minggu + 5 hari TFU 34 cm.
Kronologis perawatan penderita
A. Sebelumnya klien sudah periksa ke bidan desa pukul 12.25 WIB. Hasil
pengawasan bidan selama 4 jam didapatkan hasil :
1. TTV Klien pukul 12.25 WIB
Nadi : 80x/menit
TD : 80/60 mmHg
BB : 56 kg
2. Pemeriksaan VT I pukul 12.30 WIB
a. Pembukaan 3 cm
b. HIS 2x/10’/10”
c. DJJ 145x/menit
d. Ketuban masih keluar sedikit-sedikit
3. Pemeriksaan VT II pukul 18.30 WIB
a. Pembukaan 3 cm
b. HIS 1x/10’/40”
c. DJJ 138x/menit
d. Terdapat lendir darah di area vagina
4. Terapi
Pukul 19.00 diberikan infus Ringer Laktat 20 tpm
B. Klien masuk IGD pukul 20.19 dengan keluhan air ketuban sudah pecah
sejak pukul 03.00 WIB namun perut belum terasa kencang-kencang.
Diagnosa utama : G1P0A0 17 tahun H 38 minggu janin tungga hidup
intra uterine, letak lintang, KPD 18 jam Inpartu kala I fase laten
 Primimuda. Konsul dengan dr SpOG didapatkan hasil tindakan SC
Cyto/
C. Klien masuk IBS pukul 22.00 WIB untuk di lakukan Sectio Caesaria
(SC)
D. Klien dari IBS pindah ke Ruang Flamboyan pukul 23.15 WIB dengan
Keadaan Umum baik TD 130/90 mmHg Nadi 84x/menit RR 20x/menit
Suhu 36ºC. Pukul 01.00 WIB diberikan oksitosin drip 1 ampul. Pukul
04.00 WIB diberikan injeksi ketorolac 30 mg

I. Diagnosa Keperawatan

No Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa

keperawatan
1. DS : Luka post op Nyeri akut Nyeri akut b.d luka
 Klien mengeluh nyeri SC post op SC
di area perut post op (00132)
SC.
 P : nyeri muncul saat
klien bergerak
 Q : nyeri terasa
seperti di tekan
 R : klien mengeluh
nyeri di area abdomen
post sc dan persisten
 S : skala nyeri 5
 T : nyeri muncul
setiap 5 menit sekali
dan hilang timbul
DO :
 Klien terlihat
meringis dan
memegang area nyeri
TD : 130/90 mmHg
 N : 80 x/menit
RR : 22
Suhu : 36ºC

2. DS : Nyeri Hambatan Hambatan

 Klien mengatakan mobilitas di mobilitas di tempat
nyeri saat bergerak tempat tidur tidur b.d nyeri
 Klien tidak mampu (00198)
miring ke kanan dan
ke kiri

DO :
 Terdapat luka operasi
sepanjang ±10cm
 Klien terlihat bed rest
 Aktivitas klien di
bantu keluarga
II. Implementasi

No Tujuan dan
No Implementasi Respon TTD
Dx Kriteria Hasil
1 1 Setelah dilakukan 5 Mei 2015
tindakan keperawatan Mengkaji kualitas nyeri S : Klien mengatakan nyeri diarea perut post op SC,
selama 1x24 jam klien PQRST nyeri muncul saat klien bergerak, nyeri terasa
diharapkan nyeri pada seperti di tekan, nyeri di area abdomen post sc
klien dapat berkurang dan persisten, skala nyeri 5, nyeri muncul setiap
dengan kriteria hasil : 5 menit sekali dan hilang timbul
a. Klien mengatakan O : Klien terlihat meringis dan memegang area
nyeri berkurang nyeri TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80
b. Skala nyeri klien x/menit, RR : 22x/menit, suhu : 36ºC
berkurang menjadi 3-
0 Mengatur posisi nyaman S : Klien mengatakan posisi-nya sudah nyaman
c. Ekspresi wajah klien klien setelah diatur
terlihat rileks O : Klien terlihat nyaman dengan posisinya

Melakukan teknik S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

distraksi dan relaksasi O : Klien terlihat lebih rileks
 Memonitor TTV S : Klien mengatakan bersedia
O : TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22
Suhu : 36ºC

Memberikan terapi S : Klien mengatakan bersedia di injeksi ketorolac

farmakologis : ketorolac O : Injeksi Ketorolac sudah di lakukan
30 mg

2 2 Setelah dilakukan 5 Mei 2015

tindakan keperawatan Mengkaji tingkat S : Klien mengeluh tidak bisa bergerak dan luka di
selama 1x24 jam mobilitas klien perut post op SC terasa nyeri
diharapkan klien dapat O : Klien terlihat meringis
melakukan mobilitas di
tempat tidur secara Memotivasi klien dalam S : Klien mengatakan bersedia mencoba sedikit-
mandiri dengan kriteria mobilisasi dini secara sedikit
hasil : bertahap O : Klien terlihat antusias namun masih takut
a. Klien dapat miring ke
 kanan dan kiri secara Mengajarkan miring S : Klien mengatakan bersedia
mandiri kanan dan miring kiri O : Klien bergerak secara perlahan karena masih
b. Klien mengatakan secara mandiri nyeri
sudah tidak nyeri saat
bergerak Memberikan dukungan S : Keluarga klien mengatakan bersedia membantu
dan bantuan keluarga klien
terdekat pada latihan O : Klien di dampingi suaminya
gerak pasien
III. Evaluasi

No No Dx Evaluasi TTD
1 1 S : Klien mengatakan nyeri diarea perut post op SC, nyeri muncul saat klien bergerak, nyeri terasa
seperti di tekan, nyeri di area abdomen post sc dan persisten, skala nyeri 5, nyeri muncul setiap 5
menit sekali dan hilang timbul
O : Klien terlihat meringis dan memegang area nyeri.
TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR: 22x/menit Suhu : 36ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Atur posisi nyaman
b. Lakukan teknik distraksi dan relaksasi
c. Melakukan advice dokter pemberian cefriaxone dan ketorolac
2 2 S : Klien mengeluh tidak bisa bergerak dan luka di perut post op SC terasa nyeri
O : Klien terlihat meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Mobilisasi dini secara bertahap