LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

Disusun Oleh :
Andria Permatasari
SN.161112

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
A. DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin,2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
 b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

C. ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
 b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,
hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang
otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.Jumlah darah
yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko
kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
 5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan

tindakan sebagai berikut:

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak
pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
 c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut
- Disability
Tingkat kesadaran menurun, GCS < 15 dinilai dari Eyes, Verbal dan Motorik
2. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia)
,kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
 5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
7) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan
fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
8) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC :
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
serebral b.d aliran jam, diharapkan suplai aliran v Berikan informasi kepada keluarga
darah ke otak darah keotak lancar dengan v Set alarm
terhambat. kriteria hasil: v Monitor tekanan perfusi serebral
NOC : v Catat respon pasien terhadap stimuli
Circulation status v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
Tissue Prefusion : cerebral v Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Kriteria Hasil : v Monitor intake dan output cairan
1. mendemonstrasikan v Restrain pasien jika perlu
status sirkulasi yang ditandai v Monitor suhu dan angka WBC
dengan : v Kolaborasi pemberian antibiotik
v Tekanan systole v Posisikan pasien pada posisi semifowler
dandiastole dalam rentang v Minimalkan stimuli dari lingkungan
yang diharapkan Terapi oksigen
v Tidak ada 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
ortostatikhipertensi 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
v Tidk ada tanda tanda 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
peningkatan tekanan 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
intrakranial (tidak lebih dari 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
15 mmHg) 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
2. mendemonstrasikan 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
kemampuan kognitif yang 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 v menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
komunikasi verbal keperawatan selama 3 x 24
b.d penurunan jam, diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian

sirkulasi ke otak mampu untuk berkomunikasi

3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
lagi dengan kriteria hasil:

4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata

- dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
perawat
6. Programkan speech-language teraphy
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
melalui gambar

- dapat
mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC :

diri; keperawatan selama 3x 24
mandi,berpakaian, jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs

makan, toileting mandiri klien terpenuhi,

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
b.d kerusakan dengan kriteria hasil:
neurovaskuler Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
NOC :

dan makan.
v Self care : Activity of
Daily Living (ADLs) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Kriteria Hasil : Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

v Klien terbebas dari bau Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
badan
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
v Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk tidak mampu untuk melakukannya.
melakukan ADLs
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
v Dapat melakukan ADLS
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
dengan bantuan

-
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24
kerusakan jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : ambulation

neurovaskuler melakukan pergerakan fisik

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
dengan kriteria hasil :

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
v Joint Movement : Active

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
v Mobility Level

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

v Self care : ADLs

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

v Transfer performance

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Kriteria Hasil :

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
v Klien meningkat dalam
aktivitas fisik Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

v Mengerti tujuan dari 1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
peningkatan mobilitas

v Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

v Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)

5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC :

efektif perawatan selama 3 x 24 jam,
berhubungan diharapkan pola nafas pasien Airway Management

dengan penurunan efektif dengan kriteria hasil :

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
kesadaran
- Menujukkan jalan nafas
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
paten ( tidak merasa tercekik,
irama nafas normal, Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
frekuensi nafas normal,tidak
ada suara nafas tambahan Pasang mayo bila perlu

- NOC : Lakukan fisioterapi dada jika perlu

v Respiratory status : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Ventilation
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
v Respiratory status : Airway
Lakukan suction pada mayo
patency

Berikan bronkodilator bila perlu

v Vital sign Status

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Kriteria Hasil :

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

v Mendemonstrasikan batuk
 efektif dan suara nafas yang Monitor respirasi dan status O2
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
Oxygen Therapy
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v Menunjukkan jalan nafas v Pertahankan jalan nafas yang paten

yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, v Atur peralatan oksigenasi
frekuensi pernafasan dalam
v Monitor aliran oksigen
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
v Pertahankan posisi pasien

Tanda Tanda vital dalam

v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management

integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam,
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

mengetahui dan mengontrol

Hindari kerutan padaa tempat tidur
resiko dengan kriteria hasil :

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Kriteria Hasil : Monitor kulit akan adanya kemerahan

v Integritas kulit yang baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
hidrasi, pigmentasi)
Monitor status nutrisi pasien
v Tidak ada luka/lesi pada
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit

v Perfusi jaringan baik

v Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang

v Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:

berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi Aspiration precaution

tingkat kesadaran aspirasi pada pasien dengan

v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
kriteria hasil :
 NOC : v Monitor status paru

v Respiratory Status : v Pelihara jalan nafas

Ventilation
v Lakukan suction jika diperlukan
v Aspiration control
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Swallowing Status
v Hindari makan kalau residu masih banyak
Kriteria Hasil :
v Potong makanan kecil kecil
v Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak irama, v Haluskan obat sebelumpemberian

frekuensi pernafasan normal

v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

v Pasien mampu menelan,

mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene

Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

tingkat kesadaran trauma pada pasien dengan

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
kriteria hasil:

pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

NOC : Risk Kontrol

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Kriteria Hasil :

Memasang side rail tempat tidur

v Klien terbebas dari cedera

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

v Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
injury/cedera
Membatasi pengunjung
v Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari Memberikan penerangan yang cukup
lingkungan/perilaku personal
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
v Mampumemodifikasi gaya
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
hidup untukmencegah injury

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

v Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan

- Mampu mengenali
status kesehatan dan penyebab penyakit.
perubahan status kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo