LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVD HEMORAGIK PADA NY.N

DI RUANG OPERASI
RS UMUM BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
Jl. Raya Bogor No.1, RT 1/RW 5, Kramat Jati, Kec. Kramat Jati
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Disusun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
Ns.Mareta Dea Rosaline.,S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh:
Windu Syawalina Wahyuningsih 2110721109

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2021
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer and Bare, 2002).Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global,
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non
traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner
and Suddarth). Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut
fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak.
Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak
atau pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat
pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan
oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan
fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011). Stroke
hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak
dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
B. Anatomi dan Fisiologi Otak
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),
dan diensefalon. (Satyanegara, 1998).
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab
untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah
sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
 dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan
pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995).
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi
(Satyanegara, 1998).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang
sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi
otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang
arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995).
 Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000).
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,
arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua
arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan
sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak
& Gallo, 1996: 254)

c. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah
(intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam
ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat
luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada
umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding
pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah
rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga
disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi
adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat
tertimbun plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai
dengan gejala tekanan darah tinggi. Stroke hemoragik dapat terjadi apabila
lesi vaskular intraseberum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke
dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian
 dari lesi vaskular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA)
adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain
lesi vaskular anatomik, penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi,
gangguan perdarahan, pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama
pada klien berusia lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal
karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan
intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119) Penyebab lain
terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan

arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh

seperti payudara, kulit, dan tiroid.

3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding
arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

d. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah
dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya
menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula
terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan
dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh
hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat
dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup
ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut
tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan
kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan.
 Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga
aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik
berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.
Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan
darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah
leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak
lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga
timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak,
tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau
kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan,
gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah
serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke
timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya pembuluh
darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus
kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.
Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular
atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

e. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
 jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer
& Bare (2002), antara lain: defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik,
defisit verbal, defisit kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
f. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :

1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika kesadaran
menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Penatalaksanaan medis
secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi

g. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan,
diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan
di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
 atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat

mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.

3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat

menyebabkan pasien mengalami konstipasi.

4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota

gerak. Disarankan bed rest total.

5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat

kelemahan yang dialami.

8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang

terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.

9) Rasa Nyaman

Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang

mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.

10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang

disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
 apa pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah

karena disarankan bed rest total.

13) Prestasi
14) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik
15) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
16) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan

warna kulit; muka tampak pucat.

17) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
18) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
19) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak
dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
20) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
21) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada.

22) Mulut dan faring
Biasanya terpasang
NGT
23) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
24) Thoraks
 Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
25) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi
S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
26) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, bising usus menurun.
27) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,

terpasang kateter.
28) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak
disadari, atropi atau tidak, capillary refill, perifer tampak pucat atau
tidak.

B. Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol

otot facial atau oral.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan.

5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 C. Perencanaan

NO Diagnosa NO NIC
C
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
Jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan dengan
2. Tissue Prefusion : Management
gangguan aliran darah
cerebral (Manajemen sensasi
sekunder akibat
Kriteria Hasil : perifer)
peningkatan tekanan
intracranial. 1. mendemonstrasikan 1. Monitor adanya
status sirkulasi yang daerah tertentu yang
ditandai dengan : hanya peka terhadap
a. Tekanan systole panas/dingin/tajam/tu
dandiastole mp ul
dalam rentang 2. Monitor adanya
yang diharapkan paretese
b. Tidak ada 3. Instruksikan
ortostatik keluarga untuk
hipertensi mengobservasi
c. Tidak ada tanda kulit jika ada lsi
tanda peningkatan atau laserasi
tekanan intrakranial 4. Gunakan sarun
(tidak lebih dari 15 tangan untuk
mmHg) proteksi
2. mendemonstrasikan 5. Batasi gerakan
kemampuan kognitif pada kepala, leher
yang ditandai dengan: dan punggung
a. berkomunikasi 6. Monitor
dengan jelas dan kemampuan BAB
sesuai dengan 7. Kolaborasi
kemampuan pemberian analgetik
b. menunjukkan 8. Monitor
perhatian, adanya
 konsentrasi dan tromboplebitis
orientasi 9. Diskusikan
c. memproses informasi menganai penyebab
d. membuat perubahan sensasi
keputusan dengan
benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan
gerakan involunter
2. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik berhubungan 1. Joint Movement : Exercise therapy :
dengan kerusakan Active ambulation
neuromuscular 2. Mobility Level 1. Monitoring vital
3. Self care : ADLs sign sebelm/sesudah
4. Transfer performance latihan dan lihat
Kriteria hasil: respon pasien saat
1. Klien meningkat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan
2. Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan mobilitas rencana ambulasi
3. Memverbalisasikan sesuai dengan
perasaan dalam kebutuhan
meningkatkan 3. Bantu klien untuk
kekuatan dan menggunakan
kemampuan berpindah tongkat saat berjalan
4. Memperagakan dan cegah terhadap
penggunaan alat cedera
Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau
(walker) tenaga kesehatan lain
 tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. Gangguan eliminasi NOC: NIC
uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
yang berhubungan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake
dengan penurunan dan output
sensasi, disfungsi Kriteria hasil: 2. Monitor
kognitif, 1. Kandung kemih penggunaan obat
ketidakmampuan kosong secarapenuh antikolinergik
untuk berkomunikasi 2. Tidak ada residu urine 3. Monitor derajat
>100-200 cc distensi bladder
3. Intake cairan 4. Instruksikan pada
dalam rentang pasien dan keluarga
normal untuk mencatat
4. Bebas dari ISK output urine
5. Tidak ada spasme 5. Sediakan privacy
bladder Balance cairan untuk eliminasi
seimbang 6. Stimulasi reflek
bladder dengan
kompres dingin pada
abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)
4. Risiko jatuh NOC NIC
Berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi faktor
Kriteria Hasil : resiko pasien terjadinya
 1. Keseimbangan jatuh
2. Gerakan
2. kaji kemampuan
terkoordinasi :
mobilitas pasien
kemampuan otot
untuk bekerja sama 3. Monitor tanda – tanda
secara volunteer vital
untuk melakukan
4. Bantu pasien dalam
geraka yang
berjalan atau
bertujuan
mobilisasi
3. Prilaku pencegahan jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh 5. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien

6. Berikan alat Bantu

jika diperlukan

7. Libatkan keluarga
dalam membantu
pasien mobilisasi.

D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada

uraian rencana keperawatan.

E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di
rencana tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung

dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman

untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing