LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

Tugas ini diajukan untuk memenuhi stase Keperawatan Gawat darurat

Disusun Oleh :

YULIANA NURUL FAZRI

221FK09023

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
TASIKMALAYA 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

A. DEFINISI
Stroke atau cerebrovascular accident merupakan gangguan neurologis yang paling
banyak terjadi dan menjadi masalah paling utama penyebab gangguan gerak dan fungsi
tubuh pada orang dewasa (Hayuningrum, C. F., & Fadhil, M. (2023))
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2019). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2022).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin,
2018)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
 daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2018):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2019). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
 sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
 Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %
padaperdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30- 60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2018)

E. PATHWAY
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Trombus/ Emboli
Sistemik
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
Perdarahan cerebal tidak adekuat
Arakhnoid/Ventrikel
Perfusi jaringan
Hematoma Cerebal Vasospasme cerebal tidak efektif
arteri cerebal
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark

Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Efektif Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Area grocca
kiri kanan

Kerusakan fungsi
Deficit Resiko kerusakan integritas kulit
Hambatan mobilitas fisik
N.VII
perawatan diri
Resiko trauma
Gangguan komunikasi verbal
Resiko aspirasi

Resiko jatuh
F. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnosemedis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
ada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin,vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan
Embolisme Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)
Definisi: kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan
Penyebab : Agen pencedera fisiologis (iskemia)
 Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
mengindari nyeri)
3. Gelisah, frekuensi
nadi meningkat
4. Sulit tidur.

Minor Tidak tersedia 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah,
nafsu makan berubah,
proses berpikir terganggu
3. Menarik diri
4. Berfokus pada diri
sendiri dan diaforesis.

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

Penyebab :Kurangnya asupan makanan, Ketidakmampuan menelan makanan

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor Tidak tersedia 1. Berat badan menurun

minimal 10% di
bawah rentang ideal.

Minor 1. Cepat kenyang 1. Bising usus hiperaktif

setelah makan 2. otot pengunyah lemah
2. Kram/nyeri 3. otot menelan lemah
abdomen 4. membran mukosa pucat.
3. Nafsu makan .
menurun

4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan

ketidakmampuan menghidu danmelihat
Definisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal
yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau
terdistorsi.
 Penyebab : Gangguan pengelihatan, Gangguan pendengaran

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor 1. Mendengar bisikan 1. Distorsi sensori

atau melihat 2. Respon tidak sesuai
bayangan 3. Bersikap seolah
2. merasakan sesuatu melihat,mengecap,
melalui indra meraba, atau mencium
perabaan,penciuman, sesuatu.
perabaan atau
pengecapan

Minor 1. Menyatakan kesal 1. Menyendiri

2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu,
tempat, orang atau
situasi
5. Bicara sendiri.

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuskular
6. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.
Penyebab : Penurunan kekuatan otot, Gangguan neuromuskular, Nyeri
Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik, Gangguan kognitif

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor 1. Mengeluh sulit 1. Tampak kekuatan otot

menggerakan menurun
ekstremitas 2. Rentang gerak (ROM)
menurun.
 Minor 1. Nyeri saat bergerak 1. Tampak sendi kaku
2. Enggan 2. Gerakan tidak terkoordinasi
melakukan 3. Gerakan terbatas
pergerakan 4. fisik lemah
3. Merasa cemas
saat bergerak

7. Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun

Definisi : Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh.
Faktor risiko :
Usia ≥65 tahun (pada dewasa), penurunan tingkat kesadaran, Kekuatan otot
menurun, Gangguan pendengaran, Gangguan keseimbangan

8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

Mayor Tidak tersedia 1. Tidak mampu berbicara

atau mendengar
2. Menunjukkan respon tidak
sesuai
Minor Tidak tersedia 1. Afasia
2. Apraksia
3. Disleksia
4. Disartria
5. Afonia
6. Dislalia
7. Pelo
8. Gagap
9. Tidak ada kontak mata
10. Sulit
memahami
komunikasi

Kondisi klinis terkait Stroke : Peningkatan tekanan intrakranial

K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Peningkatan tekanan
Tidak Efektif dibuktikan keperawatan selama................jam
intrakranial (I.06194)
dengan Embolisme diharapkan perfusi serebral
1. Identifikasi penyebab peningkatan
(D.0017) (L.02014) dapat adekuat/meningkat tekanan intrakranial (TIK)
dengan Kriteria hasil : 2. Monitor tanda gejala peningkatan
tekanan intrakranial (TIK)
1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor status pernafasan pasien
2. Tekanan Intra Kranial (TIK) 4. Monitor intake dan output cairan
menurun 5. Minimalkan stimulus dengan
3. Tidak ada tanda tanda pasien menyediakan lingkungan yang tenang
gelisah 6. Berikan posisi semi fowler
4. TTV membaik 7. Pertahankan suhu tubuh normal
8. Kolaborasi pemberian obat deuretik osmosis
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera keperawatan selama … jam 1. Identifikasi lokasi , karakteristik,
fisiologis (iskemia) diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kulaitas, intensitas
(D.0077) (L.08066) menurun dengan nyeri
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun. 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Berikan posisi yang nyaman
3. Sikap protektif menurun 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
4. Gelisah menurun mengurangi nyeri (misalnya relaksasi
5. TTV membaik nafas dalam)
6. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama … jam
ketidakmampuan diharapkan ststus nutrisi
menelan makanan (L.03030) adekuat/membaik
(D.0019). dengan kriteria hasil:
1. Porsi makan
dihabiskan/meningkat
2. Berat badan membaik
3. Frekuensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
5. Bising usus membaik
6. Membran mukosa
membaik
4. Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan
sensori berhubungan keperawatan selama … jam
dengan ketidakmampuan diharapkan persepsi sensori
menghidu dan melihat (L.09083) membaik dengan kriteria
(D.0085) hasil:
1. Menunjukkan tanda dan
gejala persepsi dan sensori
baik: pengelihatan,
pendengaran, makan dan
minum baik.
2. Mampu mengungkapkan fungsi
pesepsi dan sensori dengan tepat.
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama … jam
gangguan neuromuskular diharapkan mobilitas fisik (L.05042)
(D.0054) klien meningkat dengan kriteria
hasil:
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan ketika masih hangat
4. Ajarkan diit sesuai yang diprogramkan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit yang tepat
3. Monitor fungsi sensori dan persepsi:
pengelihat an, penghiduan, pendengaran
dan pengecapan
4. Monitor tanda dan gejala
penurunan neurologis klien
5. Monitor tandatanda vital klien
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau fisik
lainnya
2. Identifikasi kemampuan dalam melakukan
pergerakkan
 1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
6. Gangguan integritasSetelah dilakukan tindakan
kulit/jaringan keperawatan selama …
berhubungan dengan diharapkan integritas kulit/jaringan
penurunan mobilitas (L.14125) meningkat dengan kriteria
(D.0129) hasil :
1. Perfusi jaringan meningkat
2. Tidak ada tanda tanda infeksi
3. Kerusakan jaringan menurun
4. Kerusakan lapisan kulit
5. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
7. Risiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan
dengan kekuatan otot keperawatan selama … jam
menurun (D.0143) diharapkan tingkat jatuh
(L.14138) menurun dengan
kriteria hasil:
1. Klien tidak terjatuh dari tempat
tidur
2. Tidak terjatuh saat dipindahkan
3. Tidak terjatuh saat duduk
3. Monitor keadaan umum selama melakukan
mobilisasi
4. Libatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
5. Anjurkan untuk melakukan pergerakan secara
perlahan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yg bisa dilakukan
seperti duduk ditempat tidur, miring kanan/kiri,
dan latihan rentang gerak (ROM).
Perawatan integritas kulit (I.11353)
jam 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Anjurkan menggunakan pelembab
4. Anjurkan minum air yang cukup
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
Pencegahan jatuh (I.14540)
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
3. Pastikan roda tempat tidur selalu
dalam keadaan terkunci
4. Pasang pagar pengaman tempat tidur
5. Anjurkan untuk memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
 6. Anjurkan untuk berkonsentrasi menjaga
keseimbangan tubuh
8. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi: defisit bicara (13492)
verbal berhubungan keperawatan selama … jam 1. Monitor kecepatan,tekanan, kuantitas,volume
dengan penurunan diharapkan komunikasi verbal dan diksi bicara
sirkulasi serebral (L.13118) meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik
(D.0119) hasil: sebagai bentuk komunikasi
1. Kemampuan bicara meningkat 3. Berikan dukungan psikologis kepada klien
2. Kemampuan mendengar dan 4. Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.
memahami kesesuaian Menulis dan bahasa isyarat/ gerakan tubuh)
ekspresi wajah / tubuh 5. Anjurka klien untuk bicara secara perlahan
meningkat
3. Respon prilaku
pemahaman komunikasi
membaik
4. Pelo menurun
 Tabel Evidenbased Practic
No Judul Penelitian Penulis Hasil
1 The effectiveness of Suharto, Latihan bobath dapat
bobath exercises on the pandjam'an, Abd meningkatkan kemampuan
ability to walk Rahman, Suriani berjalan dan mengurangi
and leg spasticity of stroke 2021 spastisitas pada pasien
patients stroke, sehingga metode
Metode Penelitian: ini dapat menjadi acuan
preexperimental dalam penanganan pasien
dengan pre-test – post-test stroke yang mengalami
one group spastisitas.
design Alasan menjadi Tinjauan
Nama Jurnal: Urban Penelitian:
Health Literature Review berikut
memperkuat penelitian ini
dengan memberikan
pembahasan mengenai
efektivitas latihan bobath
Terhadap kemampuan
berjalan dan spastisitas
kaki pasien stroke
Perbedaan Dengan
Penelitian Yang Akan
Dilakukan: Penelitian
dalam jurnal ini
menggunakan data sample
12 orang pasien,
sedangkan pada penelitian
yang akan dilakukan
hanya mereview dan
meringkas berdasarkan
hasil penelitian yang
dilakukan oleh peneliti
sebelumnya serta
 menambahkan teori
berdasarkan penelitian
sumber lain.
2. EFEKTIVITAS BOBATH Cicilia Febriani Hasil penelitian
PADA PASIEN STROKE Hayuningru, menunjukkan bahwa
Muhammad Fadhil pemberian bobath dapat
2023 memperbaiki pola jalan
normal pada pasien pasca
stroke. Selain itu,
pengaplikasian metode
bobath terbukti dapat
meningkatkan keseimbangan,
meningkatkan aktifitas
fungsional pada pasien stroke
dan lebih efektif
dibandingkan latihan
aktivitas fungsional.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2023. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Corwin,
EJ. 2019. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2020. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
NewJersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
MediaAesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2019. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
NewJersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2018. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2019. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2022. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.