Nomor Responden :

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT
PASIEN SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.1 RADEN SAID
SUKANTO

A. Karakteristik Responden
Isilah Data Identitas dibawah ini pada jawaban paling sesuai dengan keadaan yang
anda alami dengan sebenar – benarnya dan sesuai identitas :

1. Tanggal Pengisian : .............................................................................

2. Nama (Inisian) :..............................................................................

3. Jenis Kelamin :..............................................................................

4. Pendidikan Terakhir :..............................................................................

5. Pekerjaan :..............................................................................

6. Agama :..............................................................................

7. Hubungan dengan

Pasien :...............................................................................

8. Tinggal Serumah : YA TIDAK

 B. Kuesioner Dukungan Keluarga
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan bawah ini dengan baik dan seksama
sebelum Bapak/Ibu/Saudari/i menentukan jawaban :
2. Berilah tanda [] pada salah satu kotak yang paling sesuai dengan apa yang
Bapak/Ibu/Saudara/i alami sesungguhnya :
3. Jawaban pernyataan – pernyataan dibawah ini dengan sejujurnya dan peneliti
menjamin kerahasiaan atas jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan :
4. Untuk setiap item pernyataan, pilihan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i adalah :
“Selalu, Sering, Kadang dan Tidak Pernah”.

NO. Dukungan Keluarga Selalu Sering Kadang Tidak

Pernah
Dukungan Emosional
1. Keluarga tidak membeda – bedakan
pasien dengan anggota keluarga lainnya
2. Keluarga bersedia mendampingi pasien
ketika sedang gelisah dan butuh teman
3. Keluarga memotivasi pasien untuk minum
obat dan kontrol rutin ke rumah sakit
4. Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan pasien, selama
sakit
Dukungan Informasi
5. Keluarga mengingatkan pasien untuk
minum obat secara teratur, dan melakukan
kontrol secara teratur ke rumah sakit
6. Keluarga membantu memberikan
informasi yang tepat mengenai penyakit
yang diderita pasien.
7. Keluarga menjelaskan intruksi dokter
mengenai obat yang diberikan kepada
pasien
8. Keluarga membantu mengarahkan
keahlian yang dimiliki pasien agar lebih
berguna dan menjadi prestasi bagi pasien.
Dukungan Instrumntal
9. Keluarga menyediakan dana untuk
pengobatan pasien
10. Keluarga menyediakan waktu untuk
menemani pasien berobat ke rumah sakit
11. Keluarga memfasilitasi transportasi yang
dibutuhkan oleh pasien selama kontrol ke
rumah sakit
12. Selama dirumah, keluarga mendampingi
pasien minum obat, sampai obat benar –
benar di minum.
13. Keluarga menyediakan waktu untuk
berkomunikasi dengan pasien selama
dirumah
Dukungan penilaian
14. Keluarga memberikan pujian terhadap
pasien, ketika pasien melakukan kegiatan
di rumah
15. Keluarga memberikan rasa percaya
kepada pasien saat sedang menghadapi
masalah
16. Keluarga membantu meningkatakan harga
diri dan rasa percaya pasien selama
perawatan sehingga pasien tetap merasa
berharga dan berguna.

C. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat Skizofrenia

Petunjuk Pengisian :
5. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan bawah ini dengan baik dan seksama
sebelum anda menentukan jawaban :
6. Berilah tanda [] pada salah satu kotak yang paling sesuai dengan apa yang anda
alami sesungguhnya :
 7. Jawaban pertanyaan – pertanyaan dibawah ini dengan sejujurnya dan peneliti
menjamin kerahasiaan atas jawaban yang anda berikan :
8. Untuk setiap item pertanyaan, pilihan jawaban anda adalah : “Ya dan Tidak”.
 Ya : Jika Setuju
 Tidak : Jika Tidak Setuju.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda kadang – kadang lupa minum obat untuk penyakit
skizofrenia ?
2. Selama 2 pekan terakhir ini, apakah anda sengaja tidak meminum obat ?
3. Ketika anda berpergian apakah kadang – kadang lupa membawa obat ?
4. Apakah kemarin anda mengkonsumsi obat sesuai instruksi dokter untuk
penyakit Skizofrenia ?
5. Jika anda sudah merasa baikan, dan gejala penyakit anda berkurang,
apakah anda pernah berhenti minum obat ?
6. Apakah anda pernah menggurangi atau berhenti minum obat tanpa
memberi tahu dokter ?
7. Meminum obat setiap hari merupakan hal yang tidak nyaman bagi
sebagian orang. Apakah anda merasa tidak nyaman dengan pengobatan
yang saat ini dijalani ?
8. Apakah anda merasa kesuliatan untuk mengingat semua obat yang harus
diminum ?
Jika “Ya” pilih salah satu keadaan dibawah ini :
 Jarang
 Pernah
 Kadang – Kadang
 Sering
 Selalu