Lampiran 1

PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Self Care Education

Terhadap Kemampuan Perawatan Diri Pasien
Gagal Ginjal Kronik di Ruang Hemodialisa.

Nama

: Nim :
Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan Institut Kesehatan Medan,
bermaksud melakukan penelitian untuk mengetahui kemampuan perawatan diri
pasien gagal ginjal kronik. Bapak/ibu yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini
akan diharapkan mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan yang telah
disediakan.
Saya, menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negative atau
merugikan Bapak/Ibu. Bila selama penelitian ini, Bapak/Ibu merasakan
ketidaknyamanan maka Bapak/Ibu berhak berhenti dari penelitian.
Kami akan berusaha menjaga hak-hak Bapak/Ibu sebagai responden dari
kerahasiaan selama penelitian berlangsung, dan peneliti menghargai keinginan
responden untuk tidak meneruskan keikutsertaan dalam penelitian, kapan saja
selama penelitian berlangsung. Hasil penelitian kelak bermanfaat sebagai masukan
bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien Gagal Ginjal
Kronik.
Dengan penjelasan ini, kami sangat mengharapkan partisipasi dari
Bapaj/Ibu dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Desember 2019

Peneliti
Lampiran 2

Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Self Care Education Terhadap

Kemampuan Perawatan Diri Pasien Gagal Ginjal
Kronik di

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang

penelitian yang akan dilaksanakan sesuai dengan judul tersebut diatas, saya
mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah mengetahui kemampuan
perawatan diri pasien gagal ginjal kronik. Saya memahami bahwa penelitian
ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayana keperawatan
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Saya memahami bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil dan
saya berhak untuk menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini
tanpa mengurangi hak-hak saya mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit ini.
Saya juga mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan
dijamin kerahasiaannya, semua berkas yang mencantumkan identitas
responden hanya akan digunakan pengolahan data.
Selanjutnya secara sukarela da tdak ada unsur paksaan dari siapapun
dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.

Medan, Desember 2019

Responden

(………………………….)
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

1. Data demografi
No Responden :
Inisial Responden :
Umur :
Pendidikn :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Lama Menjalani Hemodialisa :

2. Kuesioner Self Care Education

Petunjuk :
a. Silahkan membaca kalimat pertanyaan dibawah ini dengan teliti
b. Berilah tanda silang (x) pada kolom dibawah ini’
c. Semua item harus diisi

Keterangan :
TP : Tidak Pernah (skor 1)
KD : Kadang-kadang (skor 2)
SR : Sering (skor 3)
SL : Selalu (skor 4)
 KUESIONER AKTIVITAS SEHARI-HARI
PASIEN HEMODIALISA

No Pertanyaan Jawaban
TP KD SR SL
Perawatan Simino
1 Apakah anda menjaga daerah cimino selalu
dalam keadaan bersih
2 Apakah anda mencuci tangan dengan sabun
sebelum cuci darah
3 Apakah anda melakukan mengangkat beban
berat
4 Apakah anda melakukan pemeriksaan darah
pada tangan dimana akses cimono berada
5 Apakah anda menghindari tekanan pada
cimono pada saat tidur (tertindih)
6. Apakah anda memakai pakaian ketat pada
tangan yang terpasang cimino
7. Apakah anda melatih akses cimino dengan
menggunakan bola karet
8. Apakah anda memantau desiran cimino jika
desiran melemah atau hilang
9. Apakah anda memantau warna akses cimino
(berwarna merah, bernanah)
10. Apakah anda menjaga mengkomunikasikan
dengan keluarga ketika anda demam
Perawatan Double Line
1. Apakah anda menjaga kateter dan balura
luka dalam keadaan bersih dan kering
2. Apakah saat tidur anda menjaga daerah
kateter agar tidak tertekan
3. Apakah anda menghindari mengangkat
benda berat
4. Apakah anda menghindari olah raga air
seperti berenang, menyelam
5. Apakah anda menghindari
 menggaruk/menarik-narik kateter
6. Apakah anda pergi ke rumah sakit ketika
luka balutan kotor / basah
7. Apakah anda memperhatikan atau
memantau adanya perdarahan di daerah
kateter
8. Apakah anda segera pergi ke rumah sakit
terdekat untuk mengatasi perdarahan
9. Apakah anda mencuci rambut sebelum
dialysis
10. Apakah anda mencuci rambut daerah kateter
ditutup dengan plastik tahan air
Manajemen Cairan
1. Apakah anda menggunakan gelas ukur
sewaktu minum
2. Apakah anda dapat memperkirakan jumlah
cairan yang dapat diminum dalam sehari
3. Apakah anda mengontrol jumlah cairan
berdasarkan gejala yang muncul
4. Apakah anda menyesuaikan jumlah cairan
berdasarkan urin yang keluar (Jika air yang
keluar dari tubuh sebanyak 1000 ml, maka
anda hanya meminum 600 ml saja atau
sekitar 60% saja)
5. Apakah anda mencatat masukan cairan
6. Apakah anda menimbang berat berat badan
setiap hari
7. Apakah anda menghindari paparan sinar
matahari untuk mengontrol asupan cairan
8. Apakah anda menghindari makanan buah
yang banyak mengandung air
9. Apakah anda membagi-bagi cairan yang
ditentukan dalam sehari
10. Apakah anda mengalihkan untuk minum
 dengan kegiatan lain
Manajemen Nutrisi
1. Apakah anda meminta dan mengkonsumsi
makanan yang tidak mengandung daging,
telur, susu, yogurt yang banyak mengandung
protein
2. Apakah anda makan makanan yang rendah
kalori
3. Untuk mengurangi bengkak pada tubuh,
apakah anda mengurangi makanan yang
mengandung kalium (misalnya : ubi-ubian
dan pisang)
4. Apakah anda mengurangi garam dalam
makanan (misalnya ; dari 1 sendok teh (sdt)
menjadi ½ sdt the
5. Apakah anda menjaga diri anda agar
terhindar dari komplikasi (contoh
komplikasinya yaitu bengkak, penurunan
BB drastic, hilang nafsu makan, nyeri ulu
hati, mual/muntah, sesak nafas)
6. Apakah anda menjalankan program diet jika
ada pengawasan dari keluarga dan perawat
7. Apakah anda menghindari dan menolak
makanan yang banyak mengandung garam
dan mengandung MSG (penguat rasa) setiap
kali makan (contoh ajinomoto, sasa, miwon,
dan lain-lain)
8. Apakah anda menghindari bermacam-
macam roti
9. Apakah anda makan ikan kaleng karena
mengandung rendah natrium
10. Apakah anda mengkonsumsi nasi lebih dari
3 piring dalam sehari
 Aktivitas mobilisasi / pergerakan
1. Apakah pembatasan cairan mengganggu
anda untuk bekerja
2. Apakah pembatasan cairan mengganggu
anda untuk berolahraga
3. Apakah pembatasan diet mengganggu anda
untuk bekerja
4. Apakah program cuci darah dua kali
seminggu mengganggu anda untuk bekerja
5. Apakah program cuci darah mengganggu
anda untuk berolah raga
6. Apakah kelelahan mengganggu anda untuk
bekerja
7. Apakah kelelahan mengganggu anda untuk
berolah raga
8. Apakah cemas mengganggu anda untuk
bekerja
9. Apakah stress mengganggu anda untuk
bekerja
10. Apakah stress mengganggu anda untuk
berolah raga

Keterangan :
Tidak Pernah : Perasaan tidak pernah sama sekali muncul
Jarang : Perasaan pernah muncul, minimal 1 kali selama
Hemodialysis
Kadang-kadang : Perasaan muncul 2 minggu sekali
Sering : Perasaan muncul hampir setiap hari
Selalu : Perasaan muncul setiap hari