LAPORAN KASUS

STROKE PADA LANSIA

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Keperawatan Gerontik

Yang dibimbing oleh Ibu Lia Juniarni, S.Kep.,Ners., M.Kep., S.P Kep. J

Disusun Oleh :

Anggun Mulyana

320074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

BANDUNG

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa : Anggun Mulyana
Tempat Praktik :-
Tanggal Praktik :-
Tanggal Pengkajian : 23-01-2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE

A. Data Umum

1. Pasien

Nama : Opa M
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 15.1118
Umur : 70 tahun
Status Perkawinan : tidak terkaji
Agama : Islam
Suku : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji
Pendidikan terakhir : tidak terkaji
Pekerjaan terakhir: tidak terkaji
Tanggal masuk : 15-11-2018

2. Penanggung Jawab

Nama : tidak terkaji

Jenis Kelamin : tidak terkaji
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Hub dengan pasien : ………………………………….
B. Alasan utama menghuni BPSTW :

C. Riwayat Kesehatan Dahulu : Hipertensi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat

kesehatan keluarga

E. Riwayat Alergi : Tidak terkaji

F. Riwayat PengobatanSaat ini : Klien mengatakan rutin meminum obat anti

hipertensi / amlodipine

G. PemeriksaanFisik

1. Keadaan umum
 Nyeri :-
o Skala nyeri ……..

 Personal Hygine: …………

 Tanda-tandavital :
o TD : 150 / 96 mmHg
o Nadi : 84x / m
o Suhu :
o Respirasi : 23x / m
2. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan X11 Nervus)
Pendengaran : tidak ada otorrhea, tidak ada otalgia, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak ada tinitus, tidak ada gatal, tidak ada deformitas, tidak ada
benda asing pada telinga
Penglihatan : tidak ada keluhan buta warna, mata kiri plus, mata kanan plus
Pengecap : tidak ada keluhan
Penghidu : tidak ada keluhan
Peraba : tidak ada keluhan

3. Sistem pernafasan
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
pengembangan dada maksimal, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi : tidak ada benjolan
Auskultasi : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 150 / 96 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Capillary Refill: < 3 detik
5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : compos mentis

Orientasi waktu : sebagian tepat
Orientasi orang : tepat dan sesuai

6. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : tidak ada lesi sariawan ataupun keluhan lainnya
Palpasi : tidak ada kembung
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Perkusi : saat dilakukan pemeriksaan pada lambung terdengar timpani
Nafsu makan : tidak ada keluhan
Pola makan : 3x/hari
BAB : 1x/hari

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : kekuatan otot 3 5
3 4
Kemampuan ADL : dibantu orang lain

8. Sistem integument
Derajat dekubitus (Presure Ulcer) : tidak ada
 9. Sistem reproduksi
Keluhan : tidak ada
Aktivitas seksual : tidak terkaji

10. Sistem perkemihan

Pola : teratur
Inkontinensia : dapat dikontrol

H. Data Penunjang (jika ada dari catatan keperawatan, seperti therapy atau hasil
laboratorium)

I. Pengkajian Status Nutrisi

1. Antropometri
BB saat ini : 54 kg
TB: 153 cm
BMI: …........
2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi : ………
3. Nafsu makan :
4. Pola makan :
5. Jenis makanan :

6. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Scor Pemeri

e ksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang 2 0
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan 2 0
minum minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau 2 0
giginya sehingga tidak dapat makan
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4 0
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi 1 0
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg 2 0
dalam enam bulan terakhir
 10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik 2 0
yang cukup untuk belanja, memasak atau
makan sendiri
Total score 0
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 :Good
1 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥: High nutritional risk

J. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis
Klien mengatakan merasa senang punya banyak teman-teman yang perhatian di panti
ini sehingga tidak merasakan kesepian.

2. Sosial
Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat, kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai,
cara mengatasinya, pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya.

3. Budaya
Budaya yang diikuti klien..…, keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti, cara
mengatasi (jika keberatan) .

4. Spiritual
Jelaskan aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan:

 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan,

 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami

K. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
  Apakah klien mengalami sulit tidur? ya
 Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? ya
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan Tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan? ya
 Ada masalah atau banyak fikiran? ya
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ya
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? tidak
 Cenderung mengurung diri? ya

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

1. Skala Depresi Lansia

No PERNYATAAN

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan TIDA

kehidupan Anda? K
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak YA
kegiatan danminat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda YA
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anada mempunyai semangat yang TIDA
baik setiap saat? K
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian TIDA
besar hidup anda? K
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada YA
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yangbaru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak YA
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda TIDA
sekarang menyenangkan? K
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
TIDA
K
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU )
Skor5-9 :Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih :Depresi

L. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks :
Termasuk kategori yang manakah klien?

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
A
berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
B
hari kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
C
hari kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
D hari kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
E hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
F hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,
lain
 tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E
atau F
Keterangan:

 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun dia anggap mampu.

2. Bartel Indeks
N Aktifitas Sko Keterangan Skor
o r e
Klien
1 Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
Bagaimana 1 Butuh
kemampuan makan bantuan 1
Bapak/Ibu? memotong,
mengoles
mentega dll.
2 Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Tergantung
Bagaimana orang lain
kemampuan 1 Mandiri 0
Bapak/Ibu dalam
membersihkan
diri(mandi)?
3 Perawatan diri 0 Membutuhka
(Grooming) n bantuan
Bagaimana orang lain
kemampuan 1 Mandiri 0
Bapak/Ibu dalam dalam
membersihkan diri perawatan
(lap muka, sisir muka, rambut,
rambut, sikat gigi)? gigi, dan
bercukur
Berpakaian 0 Tergantung
4 (Dressing) orang lain
Bagaimana 1 Sebagian
kemampuan dibantu (misal 0
Bapak/Ibu dalam mengancing
berpakaian baju)
(mengenakan baju) 2 Mandiri
5 Buang air kecil 0 Inkontinensia
(Bowel) atau pakai 2
 Bagaimana kateter dan
kemampuan tidak
Bapak/Ibu terkontrol
mengontrol BAK? 1 Kadang
Inkontinensia
2 Mandiri
6 Buang air besar 0 Inkontinensia
(Bladder) (tidak
Bagaimana terkontrol) 2
kemampuan 1 Kadang
Bapak/Ibu Inkontensia
mengontrol BAB? 2 Mandiri
7 Penggunaan toilet 0 Tergantung
Bagaimana bantuan orang
penggunaan toilet lain
(pergi ke/dari WC, 1 Membutuhka 2
melepas/mengenaka n bantuan,
n celana, menyeka, tapi dapat
menyiram) melakukan
Bapak/Ibu? beberapa hal
sendiri
2 Mandiri
8 Transfer 0 Tidak
Bagaimana mampu
kemampuan transfer 1 Butuh
(perpindahan posisi) bantuan untuk 2
Bapak/Ibu dari posisi bisa duduk (2
tidur ke posisi orang)
duduk? 2 Bantuan kecil
(1 orang)
3 Mandiri
Mobilitas 0 Immobile
9 Bagaimana (tidak
kemampuan berjalan mampu)
(mobbilisasi) 1 Menggunakan
Bapak/Ibu? kursi roda 3
2 Berjalan
dengan
bantuan satu
orang
3 Mandiri
(meskipun
menggunakan
alat bantu
seperti,
 tongkat)
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
Bagaimana 1 Membutuhka 0
kemampuan n bantuan
Bapak/Ibu untuk (alat bantu)
naik turun tangga? 2 Mandiri
TOTAL SCORE 12

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

M. Pengkajian Status Mental Gerontik

2. Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)

Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

Bena
Salah No Pertanyaan
r
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Sebutkan nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 terus menerus secara
√ 10
menurun

7
Total Score :
 Kategori:
Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual ringan
Fungsi intelektual sedang
Fungsi intelektual berat
: jika jumlah salah 0-3
: jika jumlah salah 4-5
: jika jumlah salah 6-8
: jika jumlah salah 9-10

3. Mini Mental Status Exam

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatioan dan
kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maks Klien

Menyebutkan
dengan benar
o Tahun
5 3 o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi
1
Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa
5 5 Barat
o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

2 Registrasi 3 1 Sebutkan nama 3

objek oleh
pemeriksa masing-
masing 1 detik
kemudian minta
klien untuk
menyebutkan ulang
ketiga objek tersebut
?
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien

Minta klien untuk

memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5
Perhatian
kali/tingkat
3 dan 5
o 93
kalkulasi 0
o 86
o 79
o 72
o 65
Minta klien untuk
mengingat objek
pada nomor 2
(registrasi) dan nilai
4 Mengingat 3 0 1 poin untuk
jawaban benar untuk
masing-masing
objek

o Tunjukkan pada
klien suatu benda
dan minta pada
klien
menyebutkan
7 namanya
5 Bahasa 9 - Jam tangan
- Pulpen

o Minta klien untuk

mengulang kata-
kata berikut “tak
ada jika atau
tetapi”

o Minta klien untuk

mengikuti
perintah yang
terdiri dari 3
langkah : “ambil
kertas ditangan
anda, lipat dua
dan taruh
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien

dilantai”
- Ambil kertas
ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai

o Perintahkan klien
untuk membaca
dan melakukan
peritah yang
sudah kita tulis
dalam selembar
kertas:
“Tutup mata
anda”

o Perintahkan klien
untuk membuat
kalimat dan suatu
gambar
- Tulis satu
kalimat
- Manyalin
gambar

Total Nilai 30 16

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor 0-17

N. Pengkajian Keseimbangan

Berikan nilai sesuai kemampuan klien

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Perubahan Mata 1
posisi/ dibuka Bangun dari tempat duduk
gerakan Bangun dari tidak dengan satu gerakan,
keseimbang kursi tetapi mendiring tubuhnya
an keatas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi, 1

kursi tidak duduk ditengah kursi

Menahan Pemeriksa mendorong 1

dorongan sternum (perlahan-lahan
pada sebanyak 3 kali)
sternum  Klien menggerakkan
kaki, memegang objek
untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-
sisinya

Mata
ditutup Kriteria sama dengan
Bangun dari kriteria untuk mata
kursi terbuka

Duduk ke Kriteria sama dengan

kursi kriteria untuk mata
terbuka

Menahan Kriteria sama dengan

dorongan kriteria untuk mata
pada terbuka
sternum

Perputaran  Menggerakkan kaki, 1

leher memegang obyek
untuk mencari
dukungan
 Kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya
Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

 Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan
tidak stabil

Gerakan  Tidak mampu untuk 1

menggapai menggapai sesuatu
sesuatu dengan bahu fleksi
maximal,
 Berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak
stabil
 Memegang sesuatu
untuk dukungan
Membungk  Tidak mampu 1
uk membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai
 Memegang objek untuk
bisa berdiri,
memerlukan usaha-
usaha multiple untuk
bangun
Gaya Minta klien Ragu-ragu tersandung, 1
berjalan untuk memegang objek untuk
dan gerak berjalan ke dukungan
tempat yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 1

langkah secara konsisten
kaki (menggeser atau menyeret
(saat kaki), mengangkat kaki
berjalan) terlalu tinggi (>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah 1

langkah awal, langkah-langkah
kaki menjadi tidak konsisten,
(diobservasi memulai mengangkat satu
dari kaki sementara yang lain
sampinh menyentuh tanah
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

klien)

Kesimetrisa Tidak berjalan pada garis 1

n langkah lurus, bergelombang dari
(diobservasi sisi ke sisi
dari
samping
klien)

Penyimpang Tidak berjalan pada garis 1

an jalur lurus, bergelombang dari
pada saat sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari
belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, 1

jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

Total Score :
12

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH

1. DS : klien mengatakan sulit menggerakan tangan Gangguan mobilitas fisik
dan kaki kanan
DO :
- Hasil pemeriksaan kekuatan otot didapatkan nilai
3 untuk ekstremitas kanan atas dan bawah, 5
untuk ekstrimitas atas kiri, dan 4 untuk
ekstrimitas bawah kiri
 - Klien mengalami gangguan gaya berjalan dan
menggunakan tongkat untuk membantunya
berjalan
2. DS : klien mengatakan sulit tidur karna teringat
cucunya
DO : klien terlihat murung dan menyendiri.
3. DS : klien menyatakan tidak berani berjalan jauh Resiko jatuh
karena takut jatuh
DO :
- Hasil pemeriksaan kekuatan otot didapatkan nilai
3 untuk ekstremitas kanan atas dan bawah, 5
untuk ekstrimitas atas kiri, dan 4 untuk
ekstrimitas bawah kiri
- Klien mengalami gangguan gaya berjalan dan
menggunakan tongkat untuk membantunya
berjalan
- Klien menyatakan tidak berani berjalan jauh
karena takut jatuh
- Pemeriksaan keseimbangan 12

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor psikologis
3. Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun