ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PADA IBU P DENGAN GANGGUAN FISIK

Disusu Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengajar : Umi Azizah, M.kep

Disusun Oleh :
Kelas / Semester I
MIMMA ULIM TARUSDA (202003112)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2020/2021
 KATA PENGATAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas limpahan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas Keperawatan
Gerontik yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Lansia Pada Bakap S Dengan
Gangguan Fisik dengan tepat waktu tanpa halangan apapun.
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Keperawatan Gerontik. Dengan dituliskannya makalah ini diharapkan
mahasiswa maupun tenaga kesehatan dapat memahami Makalah Asuhan
Keperawatan Pada Lansia Dengan Gangguan Fisik. Makalah ini tidak akan selesai
tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Umi Azizah M.Kep Selaku Dosen Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
yang telah membimbing penulis.
2. Ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada Bapak, Ibu serta
kelurga yang telah mendukung, mendorong memberikan fasilitas
kepada penulis sehingga terselesainya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran dari
semua pihak demi kesempurnaan penyusunan makalah selanjutnya. Penulis
berharap semoga Makalah ini dapat memberikan kontribusi yang positif bagi
perkembangan pendidikan khususnya keperawatan. Semoga Allah SWT
senantiasa meridhoi segala usaha kita, Amin.

Mojokerto, 27 Oktober 2020

Penulis

i
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
Asrama :- Tanggal Pengkajian : 27-
10-2020
No Rekam Medik :-
I. IDENTITAS
Nama : Ibu. P
Alamat : Bluluk, Lamongan
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : (-/+ 65 tahun) (Old)
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat pedidikan : Tidak Sekolah

II. RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan yang dirasakan saat ini : Gatal-gatal pada tubuhnya
 Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan gatal yang diderita sudah
lebih dari 3 bulan yang lalu, gatal pada klien hilang timbul sewaktu-waktu,
klien mengatakan gatal karena alergi makanan tertentu.
 Riwayat kesehatan dahulu : Katarak
 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
III. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia : Tegap
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36 oC (2) Tekanan darah :150/80
(3) Nadi : 80 x/mnt (4) Respirasi : 20 x/mnt
(5) Berat badan : 50 kg (6) Tinggi badan : 165 cm
(7) Status Gizi : Baik

1
IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1.Kepala :
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : tidak
Keluhan : Adanya kutu dirambut
2. Mata
Konjungtiva : Tidak Peradangan : tidak
Sklera : Tidak Riwayat katarak : Iya
Strabismus : tidak Keluhan : tidak
Penglihatan : Kabur Penggunaan kacamata: Iya
3. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak
Penciuman : tidak
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik Radang gusi : tidak
Mukosa : lembab Kesulitan mengunyah: tidak
Peradangan/stomatitis: tidak Kesulitan menelan : tidak
Gigi geligi :karies
(Gigi banyak yang ompong),
5. Telinga
Kebersihan : bersih Pendengaran : tidak
Peradangan : tidak Keluhan lain : tidak
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal
Retraksi : tidak
Wheezing : tidak Ronchi : tidak

2
Suara jantung tambahan : tidak
8. Abdomen
Bentuk : flat Bising usus : ada, 6 kali/menit
Nyeri tekan : ya Massa : tidak
Kembung : tidak Mual / muntah : Tidak
Supel : tidak
9 . Ekstremitas atas : normal
Ekstermitas bawah : normal
11. Integumen
Kebersihan : terdapat luka bekas garukan
Warna : normal
Kelembaban : lembab
Gangguan pada kulit: Gatal-gatal ditubuh

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Frekwensi makan : 3 kali sehari
 Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi yang dihabiskan
 Makanan tambahan : Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
 Frekwensi minum : > 3 gelang sehari
 Jenis Minuman : Air putih
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 -
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

3
 2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 √
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 -
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 √
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 -
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 -
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 -
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi : 3 – 5 : Moderate nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur : 6-8 jam
Gangguan tidur berupa : Insomnia
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : ketrampilan
Pola eliminasi BAB Pola BAK
Frekwensi BAB : Setiap pagi BAB Frekwensi BAK : 4 – 6 kali sehari
Konsisitensi : Lunak Warna urine : Kuning jernih
Gangguan BAB : Tidak Gangguan BAK : Tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan : Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 2 kali sehari
Memakai sabun : ya

4
Sikat gigi : 2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : > 1 kali sehari

Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO. AKTIVITAS NILAI

BANTUAN MANDIRI

1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur 0 5
dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu 10 15
berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10

JUMLAH 100

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantunganpenuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

5
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Mandi (spon, pancuran atau bak) Mandiri : Klien mandi sendiri sepenuhnya.
Berpakaian Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan
pakaian, mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Ke Kamar kecil Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju, membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan
sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri
( menggunakan alat bantu kursi roda)
Kontinensia Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut
(memotongmotong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak
dimasukkan dalam evaluasi)

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan

Ginter, SF, 1998)
KRITERIA NILAI

a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

6
           bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

          bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

      menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

      klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya

          perputaran leher (klien sambil berdiri)

      menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

          gerakan mengapai sesuatu

      tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan
       

          Membungkuk
      tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

7
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan

        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

      ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

        ketinggian langkah kaki

      kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

        kontinuitas langkah kaki

      setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

        kesimetrisan langkah

      langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

        penyimpangan jalur pada saat berjalan

      tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

        berbalik
      berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Keterangan:
          0 – 5 resiko jatuh rendah
          6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH (3METER),
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

Interpretasi hasil:
Score:
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik : risko jatuh sedang – risiko tinggi

8
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
 Luas bangunan :
 Bentuk bangunan : Rumah
 Jenis bangunan : Permanen
 Atap rumah : Genting
 Dinding : Tembok
 Lantai : Semen
SANITASI
 Penyediaan air bersih (MCK) :
Sumur
 Penyediaan air minum : air
rebus sendiri
 Pengelolaan jamban : pribadi
 Jenis jamban : Leher angsa
 Jarak dengan sumber air : > 10
meter
FASILITAS
 Peternakan : tidak
 Perikanan : tidak
 Sarana olah raga : tidak
 Taman : tidak
KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
 Keamanan : hansip
 Sistem keamanan lingkungan
 Penanggulangan kebakaran :
tidak
 Penanggulangan bencana : tidak
 Kebersihan lantai : baik
 Ventilasi : 15 % luas lantai
 Pencahayaan : Baik
 Pengaturan penataan perabot
:baik
 Kelengkapan alat rumah
tangga : lengkap
 Sarana pembuangan air limbah
(SPAL) : Lancar
 Petugas sampah : dibakar
 Polusi udara : Rumah tangga
 Pengelolaan binatang pengerat :
tidak
 Ruang pertemuan : ada
 Sarana hiburan : tidak
 Sarana ibadah : ada
 Transportasi
 Jenis transportasi yang
dimiliki : sepeda motor
 Komunikasi
 Sarana komunikasi : ada

9
 Jenis komunikasi yang
digunakan dalam panti : telphon

10
INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medis : Kerusakan integritas kulit
Hasil Pemeriksaan Lab :-
Terapi Medis :-

A. ANALISA DATA
Interprestasi Masalah
NO DATA
[Etologi] [Problem ]
1. DS : Adanya penyakit Kerusakan integritas kulit
Ibu. P mengatakan gatal-gatal pada kulit sudah lebih dari 3 bulan yang
lalu Defisiensi hormon
DO : insulin
 Kulit tubuh tampak kemerahan
 Tampak ada luka bekas garukan Peningkatan kadar

 Frekwensi makan : 3 kali sehari glukosa darah

 TTV (Hiperglikemia)

TD : 150/80 mmhg
S : 36 oC Suplai nutrisi ke jaringan

N : 80 x/menit Menurun

11
 R : 20 x/menit
Iskemia

Neukrotik

Kerusakan jaringan kulit

B. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas tubuh

C. RENCANA ASKEP INDIVIDU

TUJUAN INTERVENSI
NO DX KEP
KRITERIA/HASIL (NOC) (NIC)
1 Domain 12 Domain – kondisi kesehatan yang (3550) Manajement Pruritus
Kenyamanan dirasakan (V)  Tentukan penyebab pruritus seperti dermatitis
Kelas - status gejala (V)  Gunakan lotion
Kelas 1  Intruksikan klien untuk tidak menggunakan pakaian
Kenyamanan fisik (110111) Perfusi jaringan ketat atau wol
(110113) Integritas kulit

12
 00046
Kerusakan integritas kulit
Definisi
Kerusakan pada epidermis
dan atau dermis
(110115) Lesi pada kulit  Intruksikan klien untuk mengurangi keringat dengan
(110123) Nekrosis menjauhi tempat panas
 Intruksikan klien menggunkan punggung tangan untuk
menggaruk bagian yang gatal
(3584) Perawatan Kulit
 Hindari menggunakan linen yang keras dan kasar
 Bersihkan dengan sabun anti septik
 Buang debris
 Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang terinfeksi
 Periksa kulit setiap hari untuk mengurangi resiko
 Dokumentasikan kondisi kulit klien

D. IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

TANGGA
NO DX KEP IMPLEMENTASI TTD
L / JAM
1 Selasa, Kerusakan integritas Manajemen Pruritus
27/10/2020 kulit berhubungan  Melakukan pengkajian pruritus
Jam 10.00 dengan penurunan  Menggunakan lotion untuk mengatasi gatal

13
 mobilitas tubuh  Memakai pakaian yang tipis
 Mengajarkan klein menggaruk dengan menggunkan punggung tangan

Perawatan Kulit
 Membersihkan kulit dengan sabun antiseptik
 Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terinfeksi
 Memeriksa kulit setiap hari
 Mendokumentasikan hasil setiap hari

E. EVALUASI ASKEP INDIVIDU

TANGGA
NO DX KEP EVALUASI TTD
L / JAM
Selasa, Kerusakan integritas S: klien mengatakan gatal-gatal ditubuh.
27/10/2020 kulit berhubungan O : klien tampak bingung dan kurang paham.
Jam 10.00 dengan penurunan TTV : TD : 130/80 mmhg N : 80 x/menit S : 36,80C R : 20 x/menit
mobilitas tubuh A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

14
 ANALISIS HASIL

A. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas tentang gambaran asuhan

keperawatan pada pasien Dermatitis dalam pemenuhan kebutuhan rasa nyaman di
desa D. Dari pendekatan proses asuhan keperawatan yang terdiri dari beberapa
tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulna,

verifikasih dan komunikasih tentang data klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu data dari sumber primer (klien), dan data sekunder
(keluarga dan data tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar diagnosa
keperawatan (Nursalam, 2011). pengkajian merupakan komponen dasar dalam
proses keperawatan dengan pengkajianyang tepat akan menentukan langkah
berikutnya.

Penulis mengumpulkan data dengan pengkajian yang dilakukan pada

tanggal 27 Oktober 2020 dan di dapatkan data pasien bernama Ibu. P usia 65
tahun, Songowareng, Bluluk, Kab. Mojokerto, pendidikan terakhir tidak sekolah

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, data subjektif, klien mengatakan

Gatal-gatal ditubuh Data objektik klien Nampak gelisah dan TTV TD : 150/80
mmhg S :36 oC N : 80 x/menit R : 20 x/menit.

Pengkajian Status kesehatan saat ini Keluhan utama gatal pada tubuh,
Faktor pencetus karena alergi makan, Upaya mengatasi keluhan minum obat dan
tidak ada riwayat alergi obat-obatan tertentu. Selama berada rumah klien selalu
dihidangkan makanan dan klien sangat suka makanan yang dihidangkan setiapa

15
harinya. Klien tidak mengetahui makanan yang harus dihindari pada usia lanjut
saat ini. Klien makan 3 kali sehari 1 porsi klien hanya menghabiskan 1 porsi
makanan yang dihidangkanDiagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang mempunyai lisensi
dan komponen untuk mengatasinya. Diagnosa memberikan dasar dari pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung jawab perawat.
(Nursalam, 2011)

Pengkajian pada tanggal 20 Oktober 2020 pukul 10.00 WIB di dapatkan diagnosa
keperawatan Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
tubuh. Hal ini sudang berlangsung lebih dari 6 bulan.
2. Perencanaan

Mengatasi masalah keperawatan gastritis maka perlu rencana tindakan

keperawatan gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan teknik relaksasi nafas dalam.

a. Pain level :NOC Mampu mengontrol gatal (tahu penyebab gatal,

mampu mengunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi gatal,
melaporkan bahwa gatal berkurang, mampu menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang. Intervensi pada teori kasus ini adalah sebagai
berikut : Berdasarkan NIC (NANDA 2016) perencanaan dapat
dilakukan yaitu melakukan pengkajian integritas kulit secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi. Mengunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman gatal klien. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi). Mengajarkan
tentang teknik non farmakologi.

16
 3. Pelaksanaan tindakan keperawatan

Dalam melakukan tindakan keperawatan, penulis berkerja sama dengan

klien dan keluarga dalam mencapai tujuan yang diharapakan dari diagnosa
keperawatan yang muncul untuk masala gangguan rasa nyaman. Tindakan yang
dapat dilakukan oleh penulis adalah melakukan tentang teknik relaksasi nafas
dalam selama 1 hari berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun. Faktor
pendukung yaitu adanya kerjasama yang baik antara klien dan keluarga dan
mahasiswa praktek untuk melakukan tindakan keperawatan pada klien.

17
 4. Evaluasi

Observasi Nyeri Berdasarkan Skala Deskriptif Verbal.

1. Sebelum intervensi dilakukan Skala Deskriptif Verbal

Pada penelitian ini dilakukan pengkajian integritas kulit.

2. Sesudah intervensi dilakukan

Setelah satu jam dilakukan intervensi menggunkan lotion saat gatal
menunjukan klien merasa nyaman dan menunjukan penurunan gatal.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan adalah tolak ukur keberhasilan
asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan selama 1 hari dengan tujuan
dan kriteria pada penelitian ini yang berkaitan dengan masalah evaluasi
terhadap pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

18