MK.

KEPERAWATAN GERONTIK

TUGAS INDIVIDU

"FORMAT PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK PADA LANSIA"

DOSEN PEMBIMBING :

Mike Ayu Wulandari, S.Kep., Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH :

Nama: Fadhila Putri

Nim: 19031009

Kelas: 19A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HANGTUAH

PEKANBARU TA. 2022

 KASUS
Seorang pasien perempuan bernama Ny.R (57 tahun) datang ke klinik pada tanggal
25 September 2022 pukul 09.30 dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala di
keluhkan sejak 2 hari yang lalu dan keluhan semakin berat saat pagi. Pasien
mengeluhkan nyeri pada bagian leher, pusing berputar ,tetapi tidak merasa mual atau
muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK
normal. Pasien sering merasakan keluhan yang sama tapi tidak pernah membawa ke
klinik. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat operasi (-), asma (-),
bronquitis(-). Pasien mengaku ayahnya pernah menderita tekanan darah tinggi, dan
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat alergi tidak ada. Pasien senang makan makanan tinggi garam. Makan teratur
3 kali sehari dan minum 7 gelas sehari. Keseharian pasien mengurus rumah dan
bersosialisasi pada tetangga. Pasien terkadang mengonsumsi obat sakit kepala yang
dijual di warung untuk mengatasi sakit kepala yang di alaminya, tapi tak kunjung
sembuh dan pasien pun datang ke klinik. Dari hasil pemeriksaan fisik terhadap
pasien, diketahui data umum baik, kesadaran compos mentis,t, tekanan darah 150/ 80
mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit,360 c, berat badan 57kg, tinggi badan 160 cm,
edema tidak ada,rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 FORMULIR PENGKAJIAN INDIVIDU (GERONTIK)

1.DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Kereta api
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :
1. Middle 2. Elderly 3. Old 4. Very Old
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Minang
Tingkat Pendidikan : SMU
Lama tinggal di panti : Keluarga
Sumber pendapatan : ada, dari anak
Keluarga yang dapat dihubungi : anak
Riwayat pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: ibu : anak laki-laki

: ayah : anak perempuan

B. RIWAYAT REKREASI
Hobi / Minat : Hobi Masak
Keanggotaan Organisasi : -
Liburan / Perjalanan : Tidak ada
C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini : Sakit kepala
Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terakhir : pusing
Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir : Tidak ada
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu : 36oc
2. Tekanan darah : 150/80 mmHg
3. Nadi : 80x/menit
4. Respirasi : 20x/menit
5. Berat badan : 57 kg
6. Tinggi badan : 160 cm

E. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Kepala
Kebersihan : Kepala Bersih, rajin keramas
Kerontokan rambut : Rambut tidak Rontok
Keluhan : Tidak ada keluhan
Jika Ya, Jelaskan : Karena tensi tinggi
Mata
Konjungtiva : Anemis / Tidak
Sklera : Ikterik / Tidak ada
Starbismus : Ya / Tidak ada
Penglihatan : Kabur / Tidak ada kabur
Penggunaan kacamata : Ya / Tidak ada pakai kaca mata
Peradangan : Ya / Tidak ada peradangan
Riwayat katarak : Ya / Tidak
Keluhan : Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : Tidak ada
Hidung
Bentuk : Simetris / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Penciuman : Terganggu / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : Tidak ada
Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : Baik / Tidak
Mukosa : Kering / lembab
Peradangan / Stomatitis : Ya / Tidak
Gigi : Karies / Tidak, Ompong / Tidak
Radang gusi : Ya / Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya / Tidak
Kesulitan menelan : Tidak ada

Telinga
Kebersihan : Bersih / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak peradangan
Pendengaran : Terganggu / baik
Jika terganggu, Jelaskan : Tidak ada
Keluhan lain : Ya / Tidak ada
Jika ya, jelaskan : Tidak ada
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya / Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kaku kuduk :Ya / Tidak ada kaku kuduk
Dada
Bentuk dada : Normal dan simetris
Retraksi : Ya / Tidak ada
Wheezing : Ya / Tidak ada
Rhonchi : Ya / Tidak ada
Suara jantung tambahan : Ada / Tidak ada

Abdomen
Bentuk : Simentris
Nyeri tekan : Ya / Tidak ada
Kembung : Ya / Tidak ada
Bising usus : Ada / Tidak, Frekuensi : 7 Kali / Menit
Massa : Ya / Tidak, regio

Genetalia
Kebersihan : Baik, rajin membersihkan/ Tidak
Haemoroid : Ya / Tidak
Hernia : Ya / Tidak

Ekstremitas
Kekuatan otot : Skala (1 - 5)
Kekuatan otot : 5
0 : Lumpuh
1 : Sedikit kontraksi, tidak ada gerakan
2 : Rentang gerak penuh tanpa grafitasi
3 : Rentang gerak penuh dengan grafitasi
4 : Rentang gerak penuh melawan grafitasi
5 : Rentang gerak penuh melawan grafitasi resitensi
Postur tubuh : Skoliosis / lordosis / tegap (normal)
Rentang gerak : Maksimal / terbatas
Deformitas : Ya / Tidak, Jelaskan
Tremor : Ya / Tidak ada tremor
Edema kaki : Ya / Tidak, Pitting Edema / Tidak ada edema
CRT : 2 Detik (normal)
Akral : Hangat
Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak ada
Integumen
Kebersihan : Baik / Tidak
Warna : Pucat / Tidak
Kelembaban : Kering / Lembab
Gangguan pada kulit : Ya / Tidak ada

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Stabilitas emosi : Stabil
G. PENGKAJIAN SOSIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
1. Tidak dikenal. 3. Mampu berinteraksi.
2. Sebatas kenal. 4. Mampu kerjasama.
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti :
1. Tidak dikenal. 3. Mampu berinteraksi.
2. Sebatas kenal. 4. Mampu kerjasama.
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma didalam panti :
1. Selalu. 3. Jarang.
2. Sering. 4. Tidak pernah..
Jelaskan : karena pasien suka mengobrol
Motivasi penghuni panti :
 1. Kemampuan sendiri.
2. Terpaksa.

Frekuensi kunjungan keluarga :

1. 1 kali / bulan. 3. Tidak pernah.
2. 2 kali / bulan. 4. Tinggal bersama keluarga

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Tidak pernah meninggalkan ibadah
Keyakinan tentang kesehatan : Kehendak tuhan, penggur dosa
Kegiatan ibadah yang biasa dilakukan: sholat, mengaji dll
Kegiatan ibadah yang tidak bisa dilakukan: Bisa semua

I. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan :
1. 1 kali sehari. 3. 3 kali sehari.
2. 2 kali sehari. 4. Tidak teratur.
Jumlah makanan yang dihabiskan :
1. 1 porsi habis. 3. <½ porsi yang dihabiskan.
2. ½ porsi yang dihabiskan. 4. Lain lain.
Makanan tambahan :
1. Dihabiskan. 3. Kadang-kadang dihabiskan.
2. Tidak dihabiskan.

Pola Pemenuhan Cairan :

1. <3 gelas sehari. 2. >5 gelas sehari.
Jenis minuman :
1. Air putih. 3. Kopi. 5. Lainnya ........
2. Teh 4. Susu.
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur
1. < 4 jam. 3. > 6 Jam.
2. 4 - 6 jam.
Gangguan tidur berupa :
1. Insomnia. 3. Sulit mengawali.
2. Sering terbangun. 4. Tidak ada gangguan.
Penggunaan waktu luang
1. Santai. 3. Keterampilan.
2. Diam saja. 4. Kegiatan keagamaan.
Pola Eliminasi BAB
Frekuensi BAB
1. 1 Kali sehari. 3. Lainnya ..........................
2. 2 Kali sehari.
Konsistensi
1. Encer. 3. Lembek.
2. Keras.
Gangguan BAB
1. Inkontinensia alvi. 3. Diare.
2. Konstipasi. 4. Tidak ada.

Pola BAK
Frekuensi BAK
1. 1 - 3 kali sehari. 3. >6 kali sehari.
2. 4 - 6 kali sehari.
Warna urine
1. Kuning jernih. 3. Kuning keruh.
2. Putih Jernih.
Gangguan BAK
1. Inkontinensia urine. 3. Lainnya ..........................
2. Retensi urin.
Pola Aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :
1. Membantu kegiatan dapur. 3. Pekerjaan rumah tangga.
2. Berkebun. 4. Ketrampilan tangan.
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
1. 1 kali sehari. 3. 3 kali sehari.
2. 2 kali sehari. 4. <1 kali sehari.
Memakai sabun
1. Ya 2. Tidak
Sikat gigi
1. 1 kali sehari. 3. Tidak pernah, alasan ....................
2. 2 kali sehari.
Menggunakan pasta gigi
1. Ya 2. Tidak
Kebiasaan berganti pakaian
1. 1 kali sehari. 3. Tidak ganti.
2. >1 kali sehari.
 NARASI

Suatu hari pada tanggal 24 september 2022, saya seorang mahasiswi

Universitas Hangtuah Pekanbaru sedang melakukan pemeriksaan fisik pada lansia di
suatu yayasan di kota pekanbaru, hal ini guna untuk memenuhi tujuan pembelajaran
dalam mata kuliah keperawatan gerontik.

Seorang lansia bernama Ny. R berumur 57 tahun, yang beralamatkan di Jl. Kereta api
ujung, marpoyan damai. Pasien tersebut merupakan salah satu pasien yang ada di
salah satu klinik di pekanbaru. Pada saat itu, pasien kelolaan saya adalah Ny R yang
mengeluhkan pusing. Pasien tidak tahu memiliki riwayat Hipertensi, dan membuat
pasien sering pusing yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga
mengkonsumsi obat warung yaitu bodrex. Untuk masalah makanan, pasien tidak
memiliki pantangan, akan tetapi pasien juga harus mengurangi konsumsi makanan
yang membuat hipertensi nya kambuh dan pasien juga jarang mengkonsumsi buah
buahan dan sayur sayuran. Saat di periksa TD : 150/80 mmHg, suhu : 36 ̊C, Nadi 80
x/m, RR : 20 x/m, CRT (2 detik), TB : 160cm, BB : 57kg. Pasienmengatakan makan
3 kali sehari dengan porsi satu sendok nasi dalam satu piring dan selalu habis dan
setelah makan pasien ada tambahan makanan seperti buah, dan sayur. Pasien minum
7 gelas sehari yang di konsumsi air mineral. Pada saat melakukan aktivitas, pasien
bisa melakukan sendiri, dan pasien juga mengatakan ibadah masih bisa dilakukan
setiap hari dengan normal. Pasien mengatakan ia tidur seperti biasa jam 9 malam dan
siangnya tidak bisa tidur. Pasien tidak ada merasakan nyeri pada bagian tubuhnya.
Saat dikaji, pasien mengatakan pusing, karena tidak pernah mengecek tekanan darah,
hal ini sudah di ketahui dari tekanan darah pasien yang tinggi saat di klinik, dan
pasien mengatakan saat memasak lebih suka terasa garamnya.

yang dilakukan pada hipertensi pasien ini sudah di lakukan sesuai dengan teori, yakni
dengan melakukan pengecekan tekanan darah serta apa saja makanan yang
dikonsumsi oleh pasien tersebut. Proses pengkajian pada pasien tidak mengalami
kesulitan, dikarenakan pasien sangat kooperatif dalam proses pengkajian tersebut.
Dalam pengkajian tersebut pasien mempunyai riwayat hipertensi setelah di periksa di
klinik, dan pasien juga mengkonsumsi obat warung yaitu brodex ketika kepala mulai
sakit.