BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Indentitas

Nama : Maryati Hafni Nasution

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Alamat : Jl. Kerutung Gg. Sutejo No.3 Lk. VI

No. Hp : 081230026174

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Mandailing

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 28.73.92

Tgl Masuk RS : 10/12/2022

Tgl pengajian : 13/12/2022

Sumber Informasi :Keluarga dekat (suami)

Nama keluarga dekat yang dapat

Dihubungi : Safaruddin

Status : Menikah

Alamat : Jl. Kerutung Gg. Sutejo No. 3 Lk. VI

No. Telepon : 08536136844

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS
3,1.2 Anamnesa

Keluhan Utama

Batuk > 2 mingu, Sesak Napas Memberat 3 hari ini, demam +, muntah -, Mencret -, Bab +,
Bak +, Flatus +, pasien riwayat stroke 2 tahun yang lalu.

Riwayat Pasien Sekarang

Pasien datang ke IGD RS IMELDA PEKERJA INDONESIA pada tanggal 10 Desember

2022 dengan keluhan Sesak napas. Sesak dirasakan sejak > 1 bulan sebelum masuk RS dan
bertambah berat sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan seperti beban berat pada kedua dada
sehingga pasien sulit untuk bernafas. Sesa dikatakan berat dan dirasakan sepanjang hari
sehingga pasien sulit untuk beraktivias. Sesak mulai dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun
yang lalu. Sesak dikatakan terasa bertambah berat ketika melakukan aktivitas, saat pasien
menghirup debu atau asap kendaraan.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam. Demam dikatakan tidak terlalu tinggi dan
berlangsung sepanjang hari. Keluhan demam awalnya drasakan tiba-tiba setelah keluhan
sesak muncul. Dirasakan terus menerus dan semakin memberat hingga pasien masuk rumah
sakit. Pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat untuk meringan keluhan demam.
Pasien mengaku tidak ada yang memperbera keluhan demam nya

Riwayat batuk darah dan keringat dingin pada malam hari, dan penurunan berat badan
disangkal oleh pasien, mual muuntah disangkal oleh pasien, nafu makan pasien dikatakan
menurun semenjak adanya keluhansesak dan demam. BAK

Riwayat Pasien Dahulu

Pasien mengatakan riwayat stroke 2 tahun yang lalu. keluhan sesak napas pertama kali
muncul sekitar 2 tahun yang lalu. Sesak dirasakan muncul saa beraktivitas berat disertai
batuk, yang kadang batuk disertai dahak dan kadang tidak. Selama 2 tahun ini, ketika keluhan
sesak muncul pasien berpa kali kepraktik okter swasta dan membaik setelah diberikan obt
obatan. Riwayat asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, rhinitis alergi, alergi makanan dan
obat disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat asma, rhinitis alergi, alergi makanan dan obat-batan pada keluarga disangkal. Iayat
penyakit jantung, hipetensi, ataupun dabetes mellituspada keluarga disangkal. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

Genogram :
 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi ketiga anaknya.pasen mempunyai tiga
orang anak 2 laki-laki perokok dan 1 perempuan yang tidak merokok,suami juga merokok,
dilinkungan rumah pasien juga dikatakan banyak yang merokok sehingga ketika pasien
bersosial sring terpapar oleh asap rokok dan kendaraan motor. Asien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi alcohol.

Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas Dirumah (Skor) Dirumahsakit

(Skor)
Makan 0 3
Minum 0 3
Berpakaian/ berdandan 0 3
Toileting 1 3
Mobilitas tempat tidur 0 1
Berpindah 2 3
Berjalan 4 4
Naik tangga 4 4

Pemberian skor : 0= mandiri, 1= alat bantu, 2= sebagian dibantu orang lain , 3= dibantu orang
lain, 4= tidak mampu

Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ ursi roda/ pispot/ walkr/ dll.

Pola Eliminasi

Saat dirumah BAB: normal dua KALI SEHARI dengan warna coklat, tidak keras dan
tidak terlalu encer.

Saat di RS: BAB Jarang hanya sehari sekali, feses sedikit keras, dengan warna masiih
normal.

Saat dirumh BAK: 6-7 KALI Dalam 24 jam sebanyak 1-1,8 lliter. dalam sehari . dengan
warna kuning keruh

Saat di RS : BAK 6-7 kalli dalam 24 jam sebanyak 1-1,8 liter menggunakan diaper
dalam sehari dengan warna jernih.

Pola tidur- istirahat

Saat di rumah : tidur siang 1 JAM kurang lebih dari jam 1, sedangkan malam 7-8 jam dari
jam 21.00 wib

Saat dirumah sakit : tidur siang jarang bahkan hampir tidak pernah, sedangkan malam tidur
nya sering terbangun gelisah.
 Pola kebersihan diri

Saat dirumah : Pasien mandi 2 kali sehari dibantu dengan keluarga. Dengan menggunakan
sabun mandi, keramas 1 kali sehari dengan menggunakan sampo, dan gosok gigi pagi dan
sore 2 kali sehari.kesulitanya karena iu itu struk dibantu keluarga.

Saat di RS : Bila 2 kali sehari tidak menggunakan sabun dibantu dengan keluarga sembari
terkdang menggunakan sampo untuk mencuci rambutnya, untuk gosok gigi setiap pagi dan
sore dibantu dengan keluarga.

Pola Toleransi – Koping Stres

Untuk pengambilan keputusan dibantu orang lain seperti suami dan keluarga. Masalah
utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit pasien mengalami sesak nafas secar
terus menerus dalam 3 hari.

Yang biasa dilakukan apabila setres atau mengalami masalah: berdoa cerita kesuami.
Pasien dan keluarga berharap setelah menjalani perawatan sesaknya berkurang dan pasien
lebih sehat. Pasien mengatakan perubahan yang dirasakan setelah sakit Ny. M merasa nafsu
makan menurun dan tidak nyaman di RS.

Pola Peran-Hubungan

Sistem pendukung suami/anak/tetangga/teman dan saudara memiliki hubungan yang

terjalin baik selama perawatan di RS.

Pola Komunikasi

Kemampuan bicara Ny. M mampu mengerti pembicara lain dengan ber bahasa Indonesia.
Ny. M tinggal dengan bersama suami dan anak bungsunya.

Pola Seksualitas

Masalah dalam hubungan seksual selama sakit ada karena factor usia dan keadaan Ny. M
yang terbaring di tempat tidur RS dan terpasang infus Upaya yang dilakukan suami Ny. M
adalah perhatian, sentuhan serta pemberian semangat.

Pola Nilai dan Kpercayaan

Ny. M percaya Tuhan, Agama itu penting bagi hidupnya, selama dirumah Ny. M selalu
mengerjakan perintah agamanya. Seperti : wirid, sholat, tadarus. Ny. M tidak dapat
melakukan perintah agamanya selama di RS terkait keadaannya. Harapan Ny. M terhadap
perawatan untuk melaksanakan ibadahnya, yaitu selalu berdoa untuk kesembuhan agar Ny. M
bisa melaksankan kembali kegiatan keagamaan.

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Kompos Mestis
 b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 Mmhg,
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38,5 C
Pernafasan : 28 x/menit
TB : 158 CM
BB : 75 Kg
2. Kepala dan leher
a. Bentuk kepala pasien simetris, rambutnya berawarna putih dan kulit kepalanya
normochepal, berish positif (+), untuk keluhannya tidak ada.
b. Bentuk mata simetris, untuk konjungtiva tidak ada. Untuk pupil memiliki reaksi
terhadap cahaya, isokor positif (+), penglihatan berfungsi dengan baik, tidak
menggunakan alat bantu, pemeriksaan mata terakhir kabur dan riwayat operasi
tidak ada.
c. Bentuk hidung simetris, untuk nyeri tekanannya tidak ada dan tidak ada
pendarahannya, Penyakit yang pernah terjadi tidak ada untuk daerah idung
d. Mulut dan tenggorokan
Untuk warna bibir yaitu pink kepucatan, pada lesinya tidak ada, perdarahan
gusinya tidak ada, kesulitan dalam menelan ada, sakit tenggorokan tidak ada, unuk
gangguan bicara ada, pada ulkusnya tidak ada, untuk warna lidah yaitu warna
merah mudah diselimuti lapisan berwarna putih tipis, untuk pemeriksaan gigi
terakhir memiliki gigi yang ompong, dengan mulkosa bibir lembab.
e. Telinga
Pada telinga memiliki bentuk simetris, fungsi pendengarannya masih bagus, warna
telinga nya kuning langsat, tidak memiliki nyeri pada daerah telinga, Ny. M tidak
memerlukan alat bantu untuk pendengaran.
f. Leher
Untuk kekauan pada leher dalam batas normal , benjolannya tidak ada nyeri tekan
tidak ada,, vena jugularis ada, trakea nya ada, tidak memiliki keterbatasan dalam
gerak.

3. Dada
Pada dada memiliki bentuk simetris, pada taktil fremitusnya ada,nyeri tekan tidak
ada, , pergerakan dadanya spontan, massa tidak ada, peradangannya juga tidak ada,
pola nafas roncli
Jantung : infeksi : bentuknya simetris
Palpasi : tidak ada jejas
Perkusi : regular
Auskultasi : lup-dup (bunyi jantung 1/S1-bunyi jantung 2/S2)

4. Payudara dan Ketiak

Untuk benjolan payudaranya tidak ada, pembengkakan tidak ada, dan nyerinya tidk
ada.
 5. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak ada yeri tekan
Perkusi : asitesnya (-)
Auskulatsi : peristaltic 10 x/menit

6. Genitalia
Tidak di kaji

7. Ekstresmitas
kekuatan otot : Akral Hangat

8. Kulit Warna kuning langsat

Lesi tidak ada
Kulit kuku cenderung keriput
Kuku warna merah mudah
Lesy nya tidak ada

9. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan di lab tanggal 10 desember 2022 pada
jam 14.00 wib

3.1.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Unit/Satuan Angka Normal Metode

HEMATOLOGI 11,8 g/dl P : 13-18 w: 12-16 Canggih
Darah Lengkap
Hemoglobin
Leokosit 12,9 10*3/ul 4-11
Jumlaah trombosit 200.000 /mm3 140.000-450.000
Hematokrit 37,7 % P: 42-56 w: 36-47
Eritrosit 3,90 Juta/mm3 P : 4,50-4,60 w: 4,10-5,10
Mcv 96 Um3 81-99
MCH 30,3 Pgr 27,0-31,0
MCHC 31,3 g/dl 32,0-36,0
RDW 13,2 % 11,5-15,0
PDW 9,8 % 10,0-18,0
NPV 8,1 Um3 6,5-11,0
PCT 0,16 % 0,100-0,500
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2,6 % 1,3
Basofil 0 0-1
Netrofil (abs) 8,6 10*3/uL 1,56-6,13
Neutrofil 66,9 % 50-70
Limfosit 20,5 % 20-40
 Monosit 10,0 % 2-8
Limfosit (abs) 2,6 10*3/uL 1,8-3,74
Test Gula Darah 134 Mg/dl <200
Glukosa Ad Random
Faal Ginjal 26 Mg/dl 13-50
Ureum/Urea-N
Creatinin 0,93 Mg/dl P: 0,7-14 W:0,6-1,1

2. PEMERIKSAAN THORAX

Keterangan : cor: ukuran membesar (CTR-/+,Kalsifikasi aorta.

Sinus dan diafragma bormal

Trachea tampak simetris

Paru : tampak pemercakan pada lapangan kedua paru.

Tidak tampak effuse pluera

, Corokan broncho vesculer bertambah

Kesimpulan : Cardiomegaly

Pneumonia