Kasus asuahan keperawatan Praktek tatanan nyata daring KD II

Kasus I (Nyeri)
Seorang perempuan Ny. T berusia 73 tahun, sudah menikah, agama islam. Ny. T Bekerja
sebagai ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD, suami sudah meninggal dunia 4
tahun lalu, yang beralamat di Jl.Teratai gang mulia,lingkungan V kelurahan sari rejo, Medan
polonia. Keluhan Utama Dalam pengkajian yang di lakukan pada Ny. T, Ny. T mengatakan
bahwa kaki sebelah kanan sering nyeri, sering dirasakan pada pagi hari dan ketika cuaca
dingin. Jika nyeri dirasakan Ny.T beristirahat saja. Riwayat Kesehatan Sekarang Ny. T
merasakan sakit pada bagian kaki jika berjalan tanpa mengunakan alas kaki. Jalan terlihat
pelan-pelan saja untuk mengurangi nyeri. Ny. T masih dapat melalukan aktivitas seperti
menyapu rumah. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Ny. T mengalami reumatik sejak belum
menikah sampai sekarang. riwayat kesehatan keluarga Saat di lakukan pengkajian
ditemukan bahwa ayah Ny. T memiliki riwayat penyakit Hipertensi.Ayah Ny. T sudah
meninggal dunia akibat penyakit stroke Ny. Ibu Ny.T memiliki riwayat reumatik dan sudah
meninggal. Riwayat Keadaan Psikososial Keadaan emosi Ny. T saat ini stabil. Orang yang
berarti saat ini buat Ny. T adalah anak - anaknya dan cucu – cucunya Ny. T mengatakan
hubungan Ny. T dengan keluarganya baik. Ny.T Juga mengatakan hubungannya dengan
orang lain juga baik. Tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain. Ny. T
menganut agama islam. Pemeriksaan Fisik Saat di lakukan pengkajian, keadaan Ny. T
compos mentis, tekanan darah pasien 140/90 mmHg, suhu 37 C, nadi 83x/i, RR 22x/i, TB 155
cm, BB 51 kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan head to toe untuk
memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut
di dapati bentuk kepala bulat dan simetris, penyebaran rambut merata, rambut tampak
bersih dan tidak ada benjolan. Pada pemeriksaan wajah, wajah kulit pasien sawo matang
dengan struktur wajah bulat dan simetris, penampilan berminyak. Mata lengkap Dan
simetris. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah,
lubang hidung normal, tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasaan menggunakan cuping
hidung, bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telingga simetris kiri dan kanan,
lubang telingga paten dan tampak kotor, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan
bibir, di dapati bahwa bibir kering, pada pemerikaan mulut, di dapati mulut simetris. Pada
pemeriksaan gigi terdapat gigi tampak kotor. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara
normal.tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi
karotis teraba. Warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan thoraks/ dada nomal, simetris
tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksan paru gerak dada tampak
normal. Pola makan dan minum
Frekuensi makan Ny.T 3 kali sehari. Ny. T nafsu makannaya baik. Ny. T tidak ada mengalami
nyeri pada ulu hati. Ny. T tidak memiliki alergi pada makanan. Ny. T juga tidak ada kesulitan
dalam menelan. Perawatan diri/ personal hygine Ny.T terlihat bersih. Mandi 2 kali sehari.
Kuku terlihat pendek dan bersih. Pola kegiatan/ aktifitas gg. Pola eliminasi Pola BAB Ny. T
teratur 1x sehari pada pagi hari. Karakter feses lembek, kuning dan tidak ada riwayat
pendarahaan. Pola BAK 6-7 kali sehari. Karakter urine kuning keruh, berbau khas. Tidak ada
kesulitaan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga
penggunan diuretik.

Kasus II (COMBUTIO atau luka bakar)

pada Tn A.T. Asuhan keperawatan dimulai dari melakukan pengkajian, merumuskan
diagnosa, menetapkan intervensi, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Mei 2020 jam 12.00 WIB. Mahasiswa menggunakan
metode anamnesis, observasi dan pemeriksaan fisik dalam pengkajian keperawatan.
Pengkajian dilakukan pada Tn. A.T usia 18 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, saat ini Tn
A.T bekerja sebagai buru bangunan, Tn A.T beragama Kristen Katolik ,bertempat tinggal di
banguntapan bantul pasien sudah di rawat di ruang Asoka dari tanggal 21 Mei 2020, pasien
saat ini belum kawin. Saat ini pasien dirawat dengan diagnosa combutio grade II & III ,saat
dikaji keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu
di ekstremitas atas dan sebagian ekstremitas bawah ,pasien mengatakan awal masuk rumah
sakit karena karena tersengat listrik . Saat dilakukan pengkajian riwayat kesehatan asin
mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu di area ekstremitas atas dan bawah, sat
ditanya tentang riwayat keluhan utama yanglalu, nyeri yang di rasakan tertusuk-tusuk,
dengan skala nyeri 6 nyeri di rasakan di ekstremitas atas dan bawah, saat ditanya keluhan lain
yang menyertai pasien mengatakan sulit beraktivitas . Saat dilakukan pengkajian riwayat
kesehatan masa lalu pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menderita penyakit
yang menular ataupun dirawat di rumah sakit, pasien tidak mempunyai alergi, dan juga tidak
pernah dioperasi. Saat ditanya tentang kebiasaan pasien mengatakan suka merokok 1 bungkus
sehari kurang lebih sudah 3 tahun ,tidakmengonsumsialkohol, pasien suka minum kopi 2x
sehari kurang lebih 2 sudah 2 tahun pada pagi dan sore, pasien mengatakan tidak suka
mengonsumsi obat-obatan. Saat dilakukan pemeriksaan fisik dalam hal ini tanda vital
TD:130/60 mmhg, N:80x/m, pernapasan:18x/m, suhu 370c pada pemeriksaan kepala
nampkak ada hematoma, tidak sakit kepala,bentuk,ukuran dan posisi normal. Tidak ada lesi,
masa saat diobservasi wajah tampak simetris ,penglihatanbaik, konjungtivaanimis ,selera
tidak ikterik,tidak memakai kacamata dan juga tidak ada penglihatan yang kabur ,pasien tidak
memiliki riwayat operasi ,tidak ada masalah pada pendengaran, hidungnormal, tidak terdapat
keluhan ataupun gangguan pada tenggorokan dan mulut, tidak ada pembesaran kelenjar leher.
Saat dilakukan pengkajian sistem kardiovaskuler pasien mengatakan tidak ada nyeri dada,
saat di inspeksi dada tampak normal tidak ada pengembangan dada, kesadaran composiment,
dengan GCS 15 ,tidak ada kelainan pada bibir, kuku, dancapilarryrefil, tangan dan kaki tidak
ada edeme, ictuscordis tidak teraba, venajugularis tidak teraba, saatdi perkusi tidak ada
pembesaran jantung dan juga tidak ada murmur. Saat dilakukan pengkajian pada sistem
respirasi pasien tidak terdapat keluhan, saat diinspeksi tidak tampak sesak, tidak ada jejas,
bentuk Dada normal, irama napas teratur ,tidak ada retraksi otot pernapasan ,tidak
menggunakan alat bantu napas, saatdi perkusi tidak ada cairan,massa,atau udara ,saat
diauskultasi inspirasi dan ekspirasi normal, tidak ada ronchi,whezing ataupun
rales,clubingfinger normal. Saat dikaji pada sistem pencernaan pasien tidak terdapat
keluhan ,inspeksi normal, turgor kulit jelek, bibirlembab,warna mukosa pucat, tidak ada luka
pada abdomen, tidak ada tanda-tanda radang dan keadaan gusi normal. Keadaan abdomen,
warna kulit lembab,tidak ada luka tidak ada pembesaran pada
abdomen,keadaanrektal,nampak normal tidak ada luka perdarahan atau hemoroid. Saat
diauskultasi bising usus 35x/m,perkusi tidak ada cairan, udara atau masa, saatdi palpasi tonus
otot normal, tidak ada nyeri, dan masa. Saat dikaji pada sistem pernapasan pasien mengeluh
lemas, tingkat .pupil isokor, tidak ada kejang, lumpuh ataupun parastesia, cranial
nervesnormal, kesadaran composiment GCS 15(E4M6V5) .pada sistem muskuloskeletal
pasien mengeluh sulit beraktivitas ,tidak ada kelainan ekstremitas ,tidak ada nyeri otot dan
sendi kekuatan otot 2/3,. Pada sistem integumen tidak ada rash,ada lesi/luka pada kaki dan
tangan ,turgor jelek, warna pucat, kelembapan . Saat dilakukan pengkajian pada sistem
perkemihan pasien menggunakan alat bantu(kateter) pasien minum sehari 300cc,parenteral
600 cc bentuk kelamin dan ureter normal. Saat dikaji pada sistem endokrin tidak
terdapatkeluhan, saat dikaji pada sistem reproduksi juga tidak terdapat keluhan. Pada
kegiatan sehari-hari (ADL) ,pola makan baik, frekuensi 3x1,nafsu makan baik, tidak ada
makanan pantangan, saat ditanya makanan yang disukai pasien mengatakan tidak ada, pasien
sehari menghabiskan 300cc air ,BB 40 kg, TB 155 cm (tidak ada penurunan berat badan ).
Saat dilakukan pengkajian pola eliminasi. Buang air kecil pasien menggunakan kateter, dan
buang air besar juga dibantu keluarga. Saat dikaji olahraga dan aktivitas pasien mengatakan
suka olahraga sepak bola, tetapi selama sakit jarang/tidak pernah lagi berolahraga.saat dikaji
pola tidur dan istirahat. Pasien mengatakan ia tidur malam jam 09.00 dan bangun jam 06.00.
tidak ada masalah pada pola tidur pasien. Saat dilakukan pengkajian pada pola interaksi sosial
pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orangtuanya, tidak mengikuti organisasi sosial,
keadaan rumah baik, tidak ada bising ataupun banjir ,jika mempunyai masalah dibicarakan
denganorangtua, masalah diatasi dengan dibicarakan bersama, interaksi dalam keluarga juga
baik. Saat dikaji kegiatan keagamaan pasien mengatakan sering mengikuti misa setiap
Minggu. Persepsi klien tentang penyakit yang diderita pasien mengatakan semuanya
semuanya baik-baik saja. Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik di dapatkan
hemoglobin 12,7 g/dl ,eritrosit 4,75, hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5.rdw cv 12,6.
Rdwsv 36,6.limfosit 14.0,neutrofil 74, mch 26,7. Saat dirawat pasien mendpat obat invdrl 30
tpm, ceftriaxon 2x1 IV (1 vial),ranitidine 2x1 IV (30 mg),ketorolac 3x1 IV (30 mg),futrolit
dan kalnex.
Kasus III (GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DIARE )
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Februari 2020 jam 20.00 WIB. Di Ruang Melati RSUD
Sragen. Pasien Tn. R umur 41 tahun, jenis kelamin laki- laki, status kawin, pendidikan SMA,
pekerjaan swasta, agama Islam, alamat Tulakan, godog, Polokarto. Diagnosa medis Diare,
dirawat sejak tanggal 29 Januari 2020, No register 184395, penanggung jawab Ny. M, agama
Islam, pekerjaan swasta, alamat Tulakan, godog, Polokarto, hubungan dengan pasien sebagai
istri. Riwayat kesehatan pasien dengan keluhan utama mengatakan mual, muntah. Riwayat
penyakit sekarang pada tanggal 26 Januari 2020, pasien BAB cair 4-5 kali perhari, warna
kekuningan kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum sembuh, dan pada tanggal 29 Januari
2020 oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan mual, muntah, badan
lemas, diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna kekuningan kemudian pasien dianjurkan
mondok dan dirawat di bangsal Melati dan pada saat dikaji pada tanggal 29 Januari 2009
pasien mengatakan mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna
kekuningan. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada
bulan Desember 2008 dan rirawat di RSUD Sragen selama 4 hari. Riwayat penyakit
keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
dan penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dll. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran Composmentis, keadaan umum lemas, untuk tanda-tanda vital, nadi 80 kali per
menit, TD 130/80 mmHg, suhu 37 derajad celcius, respirasi 22 kali per menit. Untuk
pemeriksaan head to toe bentuk kepala mesochephal, rambut hitam pendek, tidak
berketombe, tidak ada benjolan di kepala, mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
sklera ikteris, dapat membedakan warna, dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6 m.
Wajah, ekspresi wajah tampak pucat, mata menonjol dan kemerahan, hidung simetris kanan
dan kiri, bersih tidak ada secret, dapat membedakan aroma makanan, obat, mulut, mukosa
bibir kering, telinga bentuk simetris, tidak ada serumen, bersih, bila ditanya dapat menjawab
dengan jelas, leher tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri saat menelan. Dada, paru-
paru inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri sama, palpasi : tidak ada nyeri tekan,
perkusi : sonor, auskultasi:vesikuler. Jantung inpeksi : ictus codis tidak tampak, palpasi : ictus
cordis tidak teraba, perkusi : pekak, auskultasi : reguler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar.
Abdomen inspeksi : simetris kanan dan kiri, auskultasi : terdengar peristatik usus 26 x/menit,
palpasi : suara tympani, perkusi : tidak ada nyeri tekan. Genetalia : bersih, tidak terpasang
kateter Anus : tidak ada benjolan. Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas karena terpasang
infus 0,7 % sodium chlorida 20 tpm. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor jelek, kulit
kering. Pada pengkajian pola fungsi Henderson pola nafas sebelum sakit pasien dapat
bernafas dengan spontan tanpa alat bantu, selama sakit pasien dapat bernafas dengan spontan.
Pola makan sebelum sakit pasien makan habis 1 porsi 3 x sehari dengan makan nasi dengan
lauk bervariasi, selama sakit pasien hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS karena pasien bila
makan merasa mual dan nafsu makan menurun. Pola minum sebelum sakit pasien minum
habis + 8 gelas ( + 2000 cc ), selama sakit pasien minum air putih habis + 4 gelas ( + 1000
cc )/ hari. Pola eliminasi selama sakit pasien BAB 4-5 x/hari dengan konsistensi cair, bau
khas feces, BAK 5-6 X perhari dengan bau urine seperti obat. Pola gerak sebelum sakit
pasien dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan, selama sakit pasien tidak dapat bergerak
bebas karena kelemahan fisik, pola pemeliharaan postur tubuh sebelum sakit pasien dapat
berjalan, lari, berolahraga, selama sakit pasien hanya berada di tempat tidur dengan berganti
posisi duduk dan berbaring, pola berpakaian dan kebersihan tubuh sebelum sakit pasien 2x
sehari, ganti baju 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu dengan sendiri,
selama sakit pasien disibin 2x sehari, ganti baju 1x sehari, gosok gigi 2x sehari dengan
dibantu keluarga. Pola tidur dan istirahat sebelum sakit pasien tidur + 8-9 jam perhari, selama
sakit pasien tidur nyenyak karena terganggu dengan lingkungan sekitar terlalu gaduh / ramai
pada saat jam kunjung pasien, pola menghindari bahaya sebelum sakit pasien dapat menjaga
diri sendiri tanpa bantuan, selama sakit pasien dijaga pasien keluarga dan mengikuti saran
dokter dan tim medis, pola komunikasi sebelum sakit pasien dapat berkomunikasi dengan
verbal dan non verbal serta mampu menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan, selama
sakit pasien mampu berkomunikasi dilingkungan sekitar dan mampu menjawab pertanyaan
sesuai yang ditanyakan. Pola beribadah sebelum sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu
secara rutin dengan berdiri, selama sakit pasien menjalankan sholat 5 waktu secara rutin di
tempat tidur, pola bekerja sebelum sakit pasien dapat bekerja sesuai dengan tugasnya, selama
sakit pasien tidak dapat menjalankan aktivitas kesehariannya, pola rekreasi sebelum sakit
pasien mendapat hiburan dengan melihat TV, membaca koran, berbincang-bincang dengan
tetangga sekitar, selama sakit pasien dapat informasi dari tim medis. Dari data penunjang di
dapat pemeriksaan laboratorium tanggal 1 september 2008. Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal
10-50 mg/dl ), Creatinin 4,1 mg/dl ( nilai normal p : 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl ), Kalium 5,1
mmol/L ( nilai normal serum : 3,5-5,1 mmol/ L ). Untuk terapi diberikan infus 0,9 % sodium
chlorida 20 tpm, piralen 2 ml/6L, Ulceranin 2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar
3x1 rendah kalium. Dari data fokus didapatkan adanya data subyektif yaitu pasien
mengatakan mual, muntah. Pasien mengatakan makan hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS.
Pasien mengatakan tidur + 3-4 jam/hari, pasien mengatakan minum air putih habis + 4 gelas (
+ 1000 cc )/ hari, pasien mengatakan diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna
kekuningan para obyektifnya pasien wajah tampak pucat, mata tampak besar-besar, mata
kemerahan, konjungtiva anemis, sklera ikterik, turgor jelek, kulit kering, BB sebelum sakit :
55 kg, selama sakit : 53 kg, feces konsistensi cair, warna kekuningan, hasil laboratorium
Ureum 2,5 mg/dl, Creatinin 4,1 mg/dl, Kalium 5,1 mmol/L, tekanan darah 130/80 mm Hg,
Nadi 80 x/menit, suhu : 37 derajad Celcius, respirasi : 22 x/ menit.