BAGIAN I.

PENGKAJIAN BUNUH DIRI/MENCEDERAI DIRI

Tanggal : Poin
Ide bunuh diri Tidak ada pikiran Pikiran untuk bunuh diri Pikiran untuk bunuh
untuk bunuh diri intermiten atau sekilas diri konstan
saat ini Malam Malam
Malam Siang hari Siang hari
Siang hari Sore hari Sore hari
Sore Hari
Rencana bunuh diri Tidak ada rencana Memiliki rencana tanpa Memiliki rencana
Malam akses ke metode yang dengan akses actual
Siang hari direncanakan atau potensial
Sore hari Malam Malam
Siang hari Siang hari
Sore hari Sore hari

Recana mematikan (Ketika Tidak ada rencana Rencana kematian yang Rencana sangat
dirumah sakit) Malam rendah (misalnya mematikan
Siang hari goresan, membenturkan (Misalnya,
Sore hari kepala, menutup bantal pemotongan,
diwajah, menggigit, overdosis,tergantung,
menahan nafas) melompat)
Malam Malam
Siang hari Siang hari
Sore hari Sore hari
Risiko lari Tidak ada risiko Risiko lari rendah Risiko lari tinggi
lari Malam Malam
Malam Siang hari Siang hari
Siang hari Sore hari Sore hari
Sore hari
Gejala (periksa semua yang Menampilakan 0- Menampilkan 3-4 gejala Menampilkan >4
berlaku) 2 Gejala Malam Gejala
Malam Malam Siang hari Malam
Siang hari Sore hari Siang hari
Sore hari Sore hari

Siang Hari
Sore Hari
Impulsif
Malu
Ketidakbersayaan
Anhedonia
Keputusasaan
Rasa bersalah
Marah/Amuk
Pikiran morbid saat ini Tidak ada/jarang Sering Terus menerus
(misalnya fantasi reuni, Malam Malam Malam
keasyikan dengan kematian) Siang hari Siang hari Siang hari
Sore hari Sore hari Sore hari
Setuju untuk rencana Setuju untuk Setuju untuk rencana Berat hati atau tidak
keselamatan rencana keselamatan tetapi menyetujui rencana
keselamatan yang ambivalen atau dijaga keselamatan
handal Malam Malam
Malam Siang hari Siang hari
Siang hari Sore hari Sore hari
Sore hari
Lihat ke IOP pengkajian HPI Masuk saat dipicu Riwayat percobaan
oleh usaha bunuh 0 (Tidak ada percobaan sebelumnya)
diri 2 (Percobaan terakhir)
0 (Tidak)
2 (Ya)
Penilaian subjektif klinis dari Jawaban klien tidak dapat dipercaya, beberapa isyarat nonverbal
risiko 4
Malam
Siang hari
Sore hari
Jawaban klien dipertanyakan untuk dapat dipercaya, setidaknya 1
isyarat nonverbal
3
Malam
Siang hari
Sore hari
Jawaban klien dapat dipercaya
Malam
Siang hari
Sore hari

Skor kunci : Total skor :

Potensi tinggi =10 atau lebih Malam :
Potensi sedang =7-9 Siang hari :
Potensi rendah = 4-6 Sore hari :
 Tidak dapat mengkaji kembali dan meninjau rencana dengan klien karena : ____________________
(Tidak diperlakukan untuk menyelesaian Part II)
Tanda tangan : __________________________, Waktu :_______________________AM/PM

Tidak dapat mengkaji kembali dan meninjau rencana dengan klien karena :____________________
(Tidak diperlakukan untuk menyelesaian Part II)
Tanda tangan : __________________________, Waktu :_______________________AM/PM

Malam : Tanda tangan/Nama : __________________________

Waktu :______________________________________________

Siang hari : Tanda tangan/Nama : _________________________

Waktu :______________________________________________

Sore hari : Tanda tangan/Nama : _________________________

Waktu : _____________________________________________

BAGIAN II. RENCANA KESELAMATAN

Tanggal :
Apa, jika ada, yang menyebabkan anda merasa seperti menyakiti diri sendiri
Catat respon klien :

Bagaimana kita bisa mengenali anda saat merasa seperti menyakiti diri sendiri?
Catat respon klien :

Apa yang membantu anda merasa tenang dan aman? (misalnya berbicara. Mendengar music, menulis
dalam jurnal, karya seni, olahraga, pengobatan PRN)
Catat respon klien :

Bagaimana kami dapat membantu anda mengelola keselamatan anda?

Catat respon klien :

Menunjukkan adanya perubahan lebih baik dari respons pada pengkajian ulang secara berturut-turut
Siang hari
Tidak ada atau tentukan : ______________________________________________________

Sore hari
Tidak ada atau tentukan : _______________________________________________________

Sebutkan tindakan keperawatan

Malam Siang hari Sore hari

Pertahankan tingkat observasi saat ini, tentukan
tingkat :
Meningkatkan tingkat observasi, tentukan tingkat :
Melakukan interaksi 1:1 dengan klien
Menawarkan/mengelola obat PRN
Lainnya (sebutkan) :

Apakah klien mengakui pemahaman tentang rencana keselamatan saat ini?

Malam
YA
TIDAK

Siang hari
YA
TIDAK

Sore hari
YA
TIDAK
Apakah klien setuju untuk menghubungi staf jika tidak mampu mempertahankan rencana keselamatan?
Malam
YA
TIDAK

Siang hari
YA
TIDAK

Sore hari
YA
TIDAK

Malam
Tanda tangan klien : _______________________________________________
(Jika klien tidak mau atau tidak dapat untuk menandatangani, jelaskan)

Siang hari
Tanda tangan klien :________________________________________________
(Jika klien tidak mau atau tidak dapat untuk menandatangani, jelaskan)

Sore hari
Tanda tangan klien :________________________________________________
(Jika klien tidak mau atau tidak dapat untuk menandatangani, jelaskan)

Malam : Tanda tangan/Nama : __________________________

Waktu :______________________________________________

Siang hari : Tanda tangan/Nama : _________________________

Waktu :______________________________________________

Sore hari : Tanda tangan/Nama : _________________________

Waktu : _____________________________________________

FAKTOR RISIKO PADA PENGKAJIAN KLIEN MENCEDERAI DIRI

 Mengkaji Keadaan Suatu Percobaan Bunuh Diri

  Dicetuskan oleh kejadian kehidupan yang memalukan
 Tindakan persiapan metode telah ditemukan , rencana telah ditata, bicara tentang bunuh diri,
membagikan harga berharga, ada catatan bunuh diri
 Menggunakan cara kekerasan atau obat/racun yang dimematikan
 Tindakan pencegahan yang diambil berlawanan dengan temuan
 Perubahan dalam tritmen , pemberian asuhan dan tatanan

Gejala yang ditampilkan

 Pikiran dan rencana bunuh diri

 Keputusasaan
 Ketidakberdayaan
 Menyalahkan diri, perasaan gagal dan tidak berharga
 Impulsive
 Suasana hati tertekan
 Pemecahan masalah yang terganggu
 Agitasi dan gelisah
 Ansietas/panic
 Insomnia persisten
 Perubahan berat badan
 Kebersihan diri yang buruk
 Bicara lambat, kelelahan, isolasi social
 halusinasi

Gangguan jiwa

 Gangguan suasana hati

 Alkoholisme atau penyalahgunaan zat
 Gangguan borderline atau kepribadian antisosial
 Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya
 Gangguan stress posttraumatic
 Gangguan panic
 Gangguan perilaku
  Kepikunan dini dan keadaan bingung pada orang tua
 Cedera otak traumatic
 Kombinasi dari berbagai penyakit

Riwayat psikososial

 Baru-baru ini berpisah, bercerai atau berduka

 Kurangnya dukungan social
 Tinggal sendirian
 Menganggur, baru perubahan atau kehilangan pekerjaan
 Beberapa tekanan hidup (relokasi kehilangan sebelumnya, putusnya hubungan yang penting,
masalah sekolah, ancaman krisis disiplin)
 Penyakit fisik kronis
 Minum yang berlebihan atau penyalagunaan zat

Faktor kepribadian

 Impulsive,agresivitas, permusuhan
 Kekakuan kognitif dan negative
 Harga diri rendah

Riwayat keluarga

 Riwayat keluarga perilaku bunuh diri

 Riwayat keluarga gangguan suasana hati, alkoholisme, atau keduanya

DIAGNOSIS KEPERAWATAN NANDA-1

 1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan rasa bersalah, penyalahgunaan zat, kehilangan
autonomi, kehilangan kemandirian, masalah disiplin, kehilangan hubungan berarti, kurang
dukungan social, penyakit terminal, penyakit fisik, riwayat bunuh diri, riwayat kekerasan masa
kanak-kanak (Domain 11 kelas 1 kode 00150)
2. Mutilasi diri berhubungan dengan dorongan untuk menyayat diri sendiri yang tidak tertahankan,
dorongan untuk merusak diri yang tidak tertahankan, merasa terancam kehilangan hubungan
yang berarti, kurang kepercayaan keluarga, penyalagunaan zat, perasaan negative (Domain 11
Kelas 3 Kode 00151)
3. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri berhubungan dengan konflik hubungan
interpersonal, ide bunuh diri, rencana bunuh diri, isyarat perilaku niat bunuh diri (Domain 11
Kelas 3 Kode 00140)

DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI

1. Risiko bunuh diri (D.0135 berhubungan dengan gangguan psikologis (penganiayaan masa kanak-
kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, penyalahgunaan zat), gangguan perilaku (perilaku
mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak)
2. Risiko mutilasi diri (D.0145) berhubungan dengan gangguan kepribadian, penganiayaan,
perceraian keluarga, ketidakmampuan mengantasi masalah, riwayat perilaku mencederai diri
3. Risiko cedera (D.0136) berhubungan dengan terpapar zat kimia toksik
4. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan disfungsi sistem keluarga, hubungan orang tua anak
tidak memuaskan