INSTRUMEN PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI

Identitas Pasien
Nama :
Tangal Lahir :
No. Rekam Medik :

Resiko Tinggi Resiko Sedang Tidak Ada Resiko

PERTANYAAN 1
( Nilai 2 )
Apakah PERAWATAN SAAT Ya
INI diakibatkan karena
percobaan bunuh diri
PERTANYAAN 2
Kontak Keamanan Tidak mau membuat
kontrak atau tidak mampu
membuat kontrak karena
ketidakmampuan menilai
realitas (halusinasi, delusi,
demensia, delirium dan
disosiasi)
Rencana Bunuh Diri Memiliki rencana dengan
akses nyata atau potensial
pada metode yang
direncanakan
Letalitas Rencana Letalitas rencana tinggi
(senjata, gantung diri,
lompat dari ketinggian,
karbon monoksida)
Resiko Kabur Resiko kabur tinggi
Ide Bunuh Diri Pikiran bunuh diri terus
menerus
Riwayat Percobaan Bunuh Diri Riwayat percobaan
dengan letalitas tinggi
Gejala-gejala : Terdapat 5-6 gejala
a. Keputusasaan
b. Ketidakberdayaan
c. Anhedonia
d. Rasa salah/malu
e. Kemarahan
f. Impulsivitas
Pikiran kematian saat ini Terus menerus
(fantasi reuni, preokupasi
dengan kematian)
Jawaban sulit dipercaya
PERTANYAAN 3
( Nilai 4 )
Persepsi pemeriksa terhadap Jawaban pasien tidak
kehandaan pasien dapat dipercaya, beberapa
tanda non verbal
ditunjukan
KUNCI PENILAIAN 10 atau lebih =
perhatian dengan resiko
tinggi
( observasi setiap 1 jam)
SKOR TOTAL : Dinilai oleh :
( Nilai 1 ) ( Nilai 0 )
Tidak
Membuat kontrak tetapi Kemampuan untuk
ambivalen atau dengan membuat kontrak
perhatian khusus
Memiliki rencana tanpa Tidak ada rencana
akses ke metode yang
direncanakan
Letalitas rencana rendah
( irisan superficial,
membenturkan kepala,
menutup muka dengan
bantal, menggigit dan
menahan nafas )
Resiko kabur rendah Tidak ada resiko kabur
Pikiran bunuh diri Tidak ada pikiran
sesekali atau singkat bunuh diri saat ini
Riwayat percobaan bunuh Tidak ada riwayat
diri dengan letalitas percobaan bunuh diri
rendah
Terdapat 3-4 gejala Tidak ada gejala – 2
gejala
Terjadi cukup sering Jarang
Jawaban perlu Jawaban Dapat
dipertanyakan Dipercaya
( Nilai 3 ) ( Nilai 0 )
Jawaban pasien perlu Jawaban pasien dapat
dipertanyakan, tetapi dipercaya
dapat dipercaya,
sedikitnya 1 tanda non
verbal ditunjukkan
4-9 = 0-3 = tidak perlu
perhatian untuk resiko perhatian khusus
sedang
( observasi setiap 2 jam)
Tanggal : Jam :

Dimodifikasi dari ASSAULT and VIOLENCE ASSESMENT TOOL (Courtesy of Psychiatric Nursing Institute of
Psychiatry, Medical University of South Carolina)