Total Skor Resiko Bunuh Diri :..... LEVEL RENDAH (< 5) SEDANG (5-10 ) BERAT (>10)
MANAJEMEN PLAN
Skoring Resiko Managemen Plan
RENDAH 1. Pertimbangkan untuk rawat inap atau
2. Rawat jalan dan pemberian terapi
SEDANG Rawat Inap
BERAT Rujuk ke RS yang memiliki Perawaatan psikiatri akut
Tanggal............................pukul............
(...................................................)
Nama dan tanda tangan jelas