Anda di halaman 1dari 2

ASSESMEN BUNUH DIRI

Riwayat Ya Tidak Tidak Tidak Tidak


(1) (0) tahu Kedaan saat ini Ya (2) (0) tahu
Riwayat upaya suicide Mengungkapkan ide bunuh
(bunuh diri) diri
Riwayat keluarga suicide Memiliki rencana suicide
Adanya Diagnosa
gangguan jiwa Mengungkapkan stress berat
Berkurangnya /kehilangan
Penyakit / disabilitas berat kontrol diri
Kehilangan perkerjaan/ Peristiwa/kejadian signifikan
tidak punya pekerjaan yang terjadi
Permasalahan pernikahan Penggunaan NAPZA
Jumlah skor Jumlah skor
Total Skor Resiko Bunuh Diri :..... LEVEL  RENDAH (< 5)  SEDANG (5-10 )  BERAT (>10 )

ASSESMEN MELARIKAN DIRI


Riwayat Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
(1) (0) tahu Kedaan saat ini Ya (2) (0) tahu
Perintah halusinasi untuk
Riwayat Melarikan diri melarikan diri
Ketakutan perawatan thd
Riwayat penolakan tenaga kesehatan atau
pengobatan pengobatan
Adanya Diagnosa
gangguan jiwa Laki-laki
Riwayat penggunaan Berkurangnya /kehilangan
NAPZA kontrol diri
Riwayat Kriminal Penggunaan NAPZA
Jumlah skor Jumlah skor
Total Skor Resiko Bunuh Diri :..... LEVEL  RENDAH (< 5)  SEDANG (5-10 )  BERAT (>10)
ASSESMEN KEKERASAN FISIK
Riwayat Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
(1) (0) tahu Kedaan saat ini Ya (2) (0) tahu
Riwayat melakukan Mengekspresikan ide untuk
tindakan kekerasan melukai orang lain
Riwayat penolakan Kemarahan, frustasi dan
pengobatan agitasi
Adanya Diagnosa
gangguan jiwa Laki-laki
Riwayat penggunaan Berkurangnya /kehilangan
NAPZA kontrol diri
Perintah / halusinasi
Riwayat Kriminal tindakan kekerasan
Jumlah skor Jumlah skor

Total Skor Resiko Bunuh Diri :..... LEVEL  RENDAH (< 5)  SEDANG (5-10 )  BERAT (>10)

HASIL ASSESMENT PASIEN :

 Resiko Bunuh Diri


 Resiko Kekerasan Fisik
 Resiko Melarikan Diri

MANAJEMEN PLAN
Skoring Resiko Managemen Plan
RENDAH 1. Pertimbangkan untuk rawat inap atau
2. Rawat jalan dan pemberian terapi
SEDANG Rawat Inap
BERAT Rujuk ke RS yang memiliki Perawaatan psikiatri akut

Tanggal............................pukul............

Perawat yang melakukan pengkajian

(...................................................)
Nama dan tanda tangan jelas

Anda mungkin juga menyukai