SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IDI

Perihal : Surat Permohonan IDI untuk pendaftaran PPDS.

Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Sumedang
di Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azhar Abdul Aziz
Alamat : Jl. Ciburial Indah No. 123 Rt.001 Rw.001 Bandung.
Tempat/Tanggal Lahir :Bandung, 30 November 1991.
Profesi : Dokter
No. Anggota IDI : 1.017.261.369
Dengan ini menyatakan bahwa sejak lulus pendidikan dokter sampai sekarang tidak pernah
melakukan malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran. Bersama ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu anggota IDI
4. Pas foto 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat diberikan rekomendasi untuk
melanjutkan pendidikan di Universitas Airlangga dengan program studi ilmu Bedah Toraks
Kardiovaskular.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sumedang, 15 Oktober 2018

Azhar Abdul Aziz