Penatalaksanaan Demam

Berdarah Dengue pada

Orang Dewasa
Dr. Leonard Nainggolan, Sp.PD-KPTI
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta, Indonesia
Serotype Distribution according RT PCR
(2004)
Serotype n %
DEN-1 3 5.6
DEN-2 7 13
DEN-3 30 57
DEN-4 11 20.7
DEN 3 & 8 2 3.7
Total 53 100

Center for Research and Development of Disease Elimination,

National Health Dept. 2004
Demam Berdarah Dengue

Masih menjadi masalah kesehatan utama di

berbagai kota besar di Indonesia,
terutama di Jakarta

Wabah terjadi setiap 5 tahun

1988, 1993, 1998, 2004
 KLB besar
DBD, Insiden dan CFR
semakin sering Indonesia, 1968-2007 (Sep)
60
Jml kasus terus
meningkat
123.828
40 kasus
IR dan CFR

20
1.256 ks
meninggal

0
1968

1971

1974

1977

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

2010
IR/100.000
Tahun
CFR(%)
 Patogenesis dan
Patofisiologi DBD

TEORI-TEORI:
VIRULENSI DAN BEBAN VIRUS
ADE
MEDIATOR GANGGUAN HEMOSTASIS
ENDOTOKSIN DAN
APOPTOSIS KEBOCORAN VASKULER
GENETIK
ENDOTEL
 Penyebaran virus Dengue oleh Aedes aegypti

Nyamuk makan / Nyamuk

mendapat virus menggigit
pasien yang
telah
terinfeksi
virus

Viremia

0 5 8 12 16 20 24 28
 Penyebaran virus Dengue oleh Aedes aegypti
Virus
membutuhkan
Nyamuk makan / waktu 8-10 hari
mendapat virus untuk bereproduksi
di saliva nyamuk

Masa Inkubasi
Ekstrinsik

Viremia

0 5 8 12 16 20 24 28
 Penyebaran virus Dengue oleh Aedes aegypti
Virus
membutuhkan
waktu 8-10 hari
Nyamuk makan / Nyamuk makan lagi
untuk
mendapat virus / mendapat virus
bereproduksi di
saliva nyamuk

Masa Inkubasi
Ekstrinsik

Viremia

0 5 8 12 16 20 24 28
Sakit

Human # 1
 Penyebaran virus Dengue oleh Aedes aegypti
Nyamuk yang
telah
mengandung
Nyamuk makan / Nyamuk makan lagi virus
mendapat virus / mendapat virus menggigit
manusia sehat

Masa Inkubasi
Ekstrinsik

Viremia

0 5 8 12 16 20 24 28
Sakit

Human # 1
 Penyebaran virus Dengue oleh Aedes aegypti
Setelah nyamuk
menggigit manusia,
Nyamuk makan / Nyamuk makan lagi virus akan memasuki
mendapat virus / mendapat virus tubuh manusia &
mengalami masa
inkubasi selama 4 – 6
hari
Masa Inkubasi Masa Inkubasi
Ekstrinsik Intrinsik

Viremia Viremia

0 5 8 12 Hari 16 20 24 28
Sakit Sakit

Manusia # 1 Manusia # 2
 Replikasi dan Transmisi Virus
Dengue (Bag I)
1. Virus masuk ke dalam 1
tubuh manusia melalui
saliva nyamuk

2
2. Virus bereplikasi di
dalam organ target 4

3. Virus menginfeksi sel 3

darah putih & jaringan
limfatik

4. Virus dilepaskan ke
dan bersirkulasi di
dalam darah
 Replikasi dan Transmisi Virus
Dengue (Bag II)
5. Nyamuk kedua menhisap 6
virus yang ada di dalam
darah

6. Virus bereplikasi di dalam

midgut dan organ lain
nyamuk, serta 7
menginfeksi kelenjar air
liur

5
7. Virus bereplikasi di dalam
kelenjar air liur
 Mekanisme Peningkatan
Permeabilitas Pembuluh Darah dan
Perdarahan
 Makrofag yang terinfeksi1 (sel target)
 Respon sel T2 (sel efektor)
- Sel-sel yang teraktivasi:
Trombosit3
Sel-sel endotel4

1. Kala J et al. J Infect Dis 189:1411-1418, 2004.

2. Rothman AL Adv Virus Res 60:397-419, 2003.

3. Srichaikul et al. SEAJTMPH 20:19-25, 1989;
Isarangkura P et al. SEAJTMPH 24S:222-224,1993.

4. Wills BA et al. Clin Infect Dis 35:277-285, 2002.

 Patofisiologi & Patogenesis
 Melebarnya celah endotel (endothelial gaps)#,## 
Kebocoran cairan intravaskular ke ruang
ekstravaskular*,** 
 Konsekuensinya terjadi: Hipovolemia, hemokonsentrasi,
kelemahan, edema, dan Kongesti viseral.
 Terjadinya sindrom kebocoran kapiler sistemik akibat
Sindrom Inflamasi Sistemik merupakan mekanisme
patogenik yang berhubungan dengan sitokin
inflamatorik.

*. Vaughn DW.et al. J Infect Dis.1997;176:322-30.

**. Duane J. Gubler. Clin Microbiol Rev. 1998 July; 11(3): 480–496.
#. McDonald DM, Thurston G, Baluk P. Microcirculation 1999;6(1): 7-22.
##. Dejana E. J Clin Invest 1997;100(11):S7-S10.
 Patofisiologi & Patogenesis
 Inflamasi  melonggarnya Inter endothelial cell
adherens junction  celah endotel melebar  kebocoran
plasma.*
 Proses terbukanya celah endotel merupakan suatu
mekanisme yang kompleks dan tergantung pada
substansi biokimiawi (sitokin proinflamasi), faktor-faktor
biomekanik (shear stress) dan respon hospes yang
individual.+,#

*. McDonald DM, Thurston G, Baluk P. Microcirculation 1999;6(1): 7-22.

+. Dejana E. Endothelial adherens junctions. J Clin Invest 1997;100(11):S7-S10.
#.Ballermann BJ, Dardik A, Eng E, Liu A. Shear stress and the endothelium.
Kidney International 1998;54(67):S100-S108.
 Patofisiologi & Patogenesis
 Tingkat keparahan sindrom kebocoran kapiler :
 Tergantung ukuran celah endotel & lokasi / daerah yang
terkena.
 Komposisi matriks kompartemen perivaskular.
 Perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik di intra
dan ekstra vaskular.

Zimmerman GA, McIntyre TM, Prescott SM. J Clin Invest 1997;100(11):S3-5.

 TROMBOSIT
TROMBOSITOPENI
 Supresi produksi trombosit
 Di perifer :
1. Destruksi trombosit  Interaksi antibodi-antigen virus Dengue
di permukaan trombosit.
2. Kerusakan dinding endotel oleh virus Dengue  Interaksi
trombosit dengan kolagen sub-endotel  Agregasi &
destruksi trombosit
3. IL-6  Antibodi IgM anti trombosit  destruksi trombosit
4. Peningkatan kebutuhan trombosit

DISFUNGSI TROMBOSIT
DEGRANULASI TROMBOSIT  ADP (-)
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Masa Fase Fase Fase
Inkubasi Akut Kritis Konvalesen
Suhu tubuh
5 - 9 hari 1- 4 hari 1 – 3 hari 1- 2 hari
41

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hari

Menghitung hari demam dan waktu kritis

PERJALANAN PENYAKIT DD/DBD
Derajat DBD
DD
I II III IV

Fase demam
(3-7 hari)

Fase bebas
demam
(fase kritis)

Apabila tidak ditangani secara tepat

dapat berakibat fatal

Fase
penyembuhan
Sembuh
Hb 11,7 Hb 11,8 Hb 11,3 Hb 11,1 Hb 11,5 Hb 12,5 Hb 14
Ht 34,7 Ht 35,4 Ht 34,2 Ht 32,7 Ht 33,8 Ht 36,4 Ht 42
L 2,4 L 3,0 L 2,7 L 2,0 L 0,9 L 1,2 L 2,3
Tr 163000 Tr 145000 Tr 115000 Tr 87000 Tr 70000 Tr 64000 Tr 36000
 Abnormalitas Hematologi pada
DBD

Variasi jumlah hematokrit dan LPB selama perjalanan penyakit

Modifikasi : Suvatt CV
 Respon Imun terhadap DBD
Konsentrasi

Gejala awal IgG Gejala awal IgG cut off

HAI 1:2500

Virus IgM Virus IgM IgM cut off

Infeksi 1 Infeksi 2
Hari
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue / Diagnosis

Plaque Reduction Neutralization Test

Hemagglutination Inhibition
IgM and IgG ELISA
Rapid tests

Isolasi virus Syok

Tehnik molekuler Perdarahan Ab Anti-dengue
Deteksi antigen Dengue
dengan ELISA

Gigigtan Demam
nyamuk Viremia

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12
Hari sakit
 Manifestasi Infeksi Dengue
Infeksi virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam yang tidak Sindrom Demam Demam

terklasifikasikan Dengue Berdarah
Dengue
Tanpa Dengan perdarahan
perdarahan yang tidak biasa
Tanpa syok Sindrom renjatan
dengue

Demam Dengue Demam Berdarah

Dengue
Klasifikasi yang dianjurkan untuk pasien
kemungkinan (probable):
• Probable – demam akut disertai dua atau lebih gejala
berikut :
– sakit kepala
– nyeri retro-orbital
– myalgia
– artralgia
– ruam
– manifestasi perdarahan
– leukopenia
– Hasil pemeriksaan serologi (+) atau adanya
demam dengue di lokasi & waktu yang sama
5 mnt.
 Uji Tourniquet
 Tehnik Standard Winthrobe  (sistolik
+ diastolik) / 2 selama 5 menit
 Tehnik Daisey : untuk anak-anak berusia
> 5 tahun dan dewasa  naikkan tekanan
sampai 80 mmHg selama 5 menit
Jika hasil uji tourniquet positif
 Lakukan pemeriksaan DPL
 Setidaknya untuk mengetahui data jumlah
Ht, leukosit dan trombosit dasar (baseline)
 Berikan nasihat dan brosur tentang
Dengue
 Minta pasien datang untuk follow up :
setiap hari sejak hari ke 3 sakit (bila
memungkinkan)
 Uji Tourniquet

 Demam hari ke-1 50%

 Demam hari ke-2 70%
 Demam hari ke-3 > 90%
Negatif Semu pada Uji Tourniquet

 Pasien overweight (gemuk)

 Pasien underweight (kurus)

 Tehnik yang buruk

 Saat syok (renjatan)

PPV = 70 - 80%
 Pada follow up
 Ulangi anamnesis dan PF seperti
sebelumnya
 Ulangi DPL
 Minta pasien datang untuk follow up
sampai 24 jam setelah bebas demam
Perubahan DPL secara Kronologis
Menuju Defervescence
 Leukosit  5.000 /mm3  Defervescence
dalam 24 jam
 Trombosit  100.000 / mm3.  Jika DBD,
merupakan saat memasuki fase kritis
 Peningkatan Hematokrit 10-20% 
Selama fase kritis dan jika asupan
(intake) tidak adekuat, mulai pemberian
cairan IV
 Kriteria Diagnosis Klinis
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
(WHO 1997)

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
• Uji bendung positif.
• Petekie, ekimosis, atau purpura.
• Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi),
atau perdarahan dari tempat lain.
• Hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml).
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)
sebagai berikut :
• Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur
dan jenis kelamin.
• Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya.
• Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,
atau hiponatremia
Derajat Keparahan Demam Berdarah
Dengue
 Derajat I: Demam disertai gejala-gejala konstitusional yang tidak
spesifik; satu-satunya manifestasi perdarahan adalah hasil uji
tourniquet yang positif.
 Derajat II: Sebagai tambahan dari manifestasi pasien derajat I,
terdapat perdarahan spontan, biasanya dalam bentuk perdarahan
kulit dan/atau perdarahan lainnya.
 Derajat III: Kegagalan sirkulasi dengan rmanifestasi nadi yang
lemah dan cepat, menyempitnya tekanan nadi (20 mmHg atau
kurang ) atau hipertensi, serta gelisah dan kulit teraba dingin
 Derajat IV: Renjatan / syok berat dengan nadi dan tekanan
darah yang tidak terdeteksi
 SPEKTRUM PENYAKIT

RINGAN BERAT

DD DBD
+ Trombositopeni +++ Trombositopeni
Peningkatan permeabilitas Peningkatan permeabilitas
tersembunyi ?1 nyata

1. Wills BA et al J Infect Dis 190:810-818, 2004

 Cari Tanda-tanda Adanya
Peningkatan Permeabilitas
Pembuluh Darah

 Efusi pleura, asites, edema perivesikular

pada sonogram atau x-ray.
 Asites pada pemeriksaan fisik.
 Terapi Demam Dengue

 Pemberian cairan
 Istirahat
 Antipiretik (hindari aspirin dan obat anti
inflamasi non steroid)
 Pantau tekanan darah, hematokrit,
jumlah trombosit, dan tingkat kesadaran
 PANDUAN TATALAKSANA DBD
PADA DEWASA

Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable ) DBD dewasa tanpa syok

Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %

Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

Protokol 5: Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa

 PROTOKOL 1
PENANGANAN TERSANGKA (PROBABLE ) DBD
DEWASA TANPA SYOK

Keluhan DBD
(Kriteria WHO 1997)

Hb, Ht Hb, Ht normal Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat

trombo normal trombo 100.000-150.000 trombo < 100.000 trombo normal/turun

Observasi Observasi Rawat Rawat

Rawat jalan Rawat jalan
Periksa Hb, Ht Periksa Hb, Ht Penanganan Protokol
Leuko, Tromb/24 jam Leuko, Tromb/24 jam Rawat Inap Untuk DBD
( Protokol 2 )
 PROTOKOL 2
PEMBERIAN CAIRAN PADA
TERSANGKA DBD DEWASA DI RUANG RAWAT

Suspek DBD
Perdarahan Spontan dan Masif ( - )
Syok (-)

- Hb, Ht (n)
- Hb, Ht meningkat 10-20% - Hb, Ht meningkat > 20%
- Tromb < 100.000
- Tromb < 100.000 - Tromb < 100.000
- Infus Kristaloid *
- Infus Kristaloid *
- Hb, Ht, Tromb tiap 24 jam
- Hb, Ht, Tromb tiap 12 jam **
Protokol pemberian Cairan
DBD dengan Ht meningkat
> 20%

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

Sesuai rumus berikut 1500 + 20 x (berat badan dalam kg - 20)
Contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg : 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 67).

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

 PROTOKOL 3
PENATALAKSANAAN DBD DENGAN
PENINGKATAN HT > 20 %
5 % defisit cairan

Terapi awal cairan intravena

Kristaloid 6-7 ml/kg/jam

Evaluasi
3-4 jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Ht dan frekuensi nadi turun, Ht, nadi meningkat
tekanan darah membaik, tekanan darah menurun < 20 mmHg
produksi urin meningkat produksi urin menurun

Kurangi infus TANDA VITAL DAN

kristaloid Infus kristaloid
HEMATOKRIT
5 ml/kg/jam 10 ml/kg/jam
MEMBURUK

PERBAIKAN TIDAK
PERBAIKAN MEMBAIK

Kurangi infus
kristaloid Infus kristaloid
3 ml/kg/jam 15 ml/kg/jam

PERBAIKAN
KONDISI MEMBURUK
Tanda syok
Terapi cairan
dihentikan
24-48 jam Tatalaksana sesuai
Protokol syok dan
PERBAIKAN perdarahan
 PROTOKOL 4
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SPONTAN
PADA DBD DEWASA
KASUS DBD :
Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali - Gross hematuria
- Hematemesis dan atau melena - Hematoskezia
- Perdarahan otak
Syok (-)

Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)

Golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah : Transfusi komponen darah :
* PRC (Hb<10 g/dL) * PRC (Hb<10 g %)
* FFP * FFP
* TC (Tromb.<100.000) * TC (Tromb.<100.000)
** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip * Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam
* Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam * Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol
 Protokol 5
Terapi Syok pada Pasien Dewasa
Airway
Breathing : O2 1-2 L/min with nasal cannuls, higher use a simple mask
Circulation : crystalloid / colloid 10-20 mL/kg BW loading (If possible less than 10 min)
Evaluate BP, PP, pulse & diuresis after 15 – 30 minutes
Response*
Not Response Not Response, shock still happen

Crystalloid 7 mL/kg BW in 1 h
Crystalloid 20-30 mL/kg BW loading for 20-30 min

Response
Not Response

Crystalloid 5 mL/kg BW in 1 h

Ht increase Ht decrease
Response
Colloid 10-20 mL/kg BW loading for 10-15 min Blood transfusion 10 mL/kg
BW can be repeated if
Crystalloid 3 mL/kg BW in 1 h
necessary

Response* Not Response

Response

Colloid until max 30 mL/kg BW

Within 24-48 h after shock controlled,
vital signs/Ht stable, urine output
increasing Response* Not Response
Consider for nutrition
after 12 h (Dx 5 % If
no contraindication)
Stop infusion CVP
 Protokol 5…(Lanjutan)
Terapi Syok pada Pasien Dewasa
CVP

Colloid, if max dose does not reached yet or

crystalloid/gelatin (if colloid have reached max dose)
10 mL/kgBW in 10 min, can be repeated until 30
mL/kgBW ; CVP target 15-18 cmH2O

Hypovolemic Normovolemic
Not Response
Monitoring Acid-base &
crystalloid for electrolyte
Response: 10-15 min disturbance,
1. TD sistolik 100 mmHg hypoglycemia
2. PP > 20 mmHg , anemia,
3. Frek. Nadi < 100 x/mnt, vol secondary
cukup infection
4. Akral hangat correction
5. Diuresis 0,5-1 cc/kgBB/jam

Inotropic,
Vasopressor,
Vasodilator
drug

Colloid & Vasopressor

Response* crystalloid gradual
combination increment
 Terapi Cairan

RESUSITASI RUMATAN

Kristaloid Koloid Elektrolit NUTRISI

Repair
Mengganti kehilangan akut 1. Kebutuhan normal
(hemorrhage, GI loss, (IWL + urin+ feses)
rongga ke3) 2. Dukungan nutrisi
Volume Replacement Therapy

Crystalloids Colloids
Lactated Ringer’s
Normal Saline

Albumin Gelatin Dextran HES

PPL solutions solutions solutions
JANGAN mengobati trombositopeni

 Pemberian transfusi trombosit dilakukan

secara luas tanpa adanya bukti mengenai
efektifitasnya

Lum LC et al. J Pediatr 140:629, 2002.

Terima Kasih