PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :
V Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredential Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I ( clinical privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi kode
provider sebagaimana dijelaskan dibawah ini.
2. Dokter pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menandatangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap kewenangan klinis yang dimintakan harus disertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi sertifikat
kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta.

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter pemohon
dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatanganiakhir dari BAGIAN II.

SUPERVISOR :
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan klinis
diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku rekomendasi Kewenangan Klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir BAGIAN III
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas fotokopi STR, fotokopi ijazah dan CV

Kepada Yth:

Direktur Rumah Sakit Umum Delia Langkat

Ditempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
Staf Medis Spesialis di Rumah Sakit Umum Delia Langkat

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya,kami ucapkan banyak
terima kasih.

Langkat,

Pemohon,
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

V DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Rekomendasi Kel. Staf Medis Tanda Tangan Tanggal

1. 1.
2. 2.
3. 3.
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

V DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Sub komite kredential Tanda Tangan Tanggal

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Nomor :

Perihal : Permohonan surat penugasan Klinis dan rincian Kewenangan Klinis Dokter

Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Ditempat.

Dengan hormat

Mengenai permohonan sebagai Dokter yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Umum Delia Langkat,setelah kami
mengevaluasi kompetensi,prilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan,maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai
rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu memohon agar dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.

Langkat,

Hormat kami,
Nomor :

Perihal :Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai Dokter
Spesialis Rumah Sakit Umum Delia Langkat

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Delia langkat

Di Tempat

Dengan Hormat,

Setelah Sub Komite Kredential melakukan kredential,maka dengan ini kami merekomendasikan
dengan rincian Kewenangan Klinis (terlampir)untuk menjadi Staf Medis di Rumah Sakit Umum Delia
Langkat

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis
sebagai staf medis

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Langkat,

Hormat kami,
 SURAT PENUGASAN

KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)

NO

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, saya

yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Rumah Sakit Umum Delia Langkat dan sesuai usulan ketua
KSM Rumah Sakit Umum Delia Langkat yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-Komite
Kredensial,memberikan Surat Penugasan Klinis kepada Staf Medis yang tersebut dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Untuk dapat melakukan profesi sebagai Dokter di Rumah Sakit Umum Delia Langkat sesuai dengan
kewenangan klinis yang direkomendasikan Komite Medik sebagaimana terlampir dalam surat penugasan
klinis ini. Surat penugasan ini berlaku sampai dengan tanggal

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang
kompetensi dokter sebagaimana terlampir dalam rincian kewenangan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan berlaku sejak
tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka
kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
RSU Delia Langkat
Direktur

Dr. Harry Wahyudi

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELIA LANGKAT

NO

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Direktur Rumah Sakit Umum Delia Langkat dengan senantiasa memohon bimbingan,lindungan,dan ridho
Allah SWT

MENIMBANG : Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinik atas nama sebagaimana staf medis rumah sakit
sebagaimana surat nomor 74/SU/RSUD/X/2015

1. Perihal permohonan surat penugasan klinis

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.

MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

penyelenggaraan Komite medis di Rumah Sakit.

2. Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pemberlakuan peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital By Laws ) tahun 2014

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN

KESATU: Memberikan Penugasan Klinis kepada .. sesuai dengan Rincian Kewenangan klinis
tersebut.

KEDUA: Memberikan Rincian Kewenangan Klinik Kepada sebagai dokter spesialis di Rumah
Sakit Umum Delia Langkat dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam SK ini.
KETIGA: Keputusan ini berlakuselama 3 tahun,sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Langkat,

Tanggal,

RSU DELIA LANGKAT

Dr. Harry Wahyudi

Direktur
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT DELIA LANGKAT NO
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS
Disetujui kemampuan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1. Pengelolaan penyakit tropic dan infeksi 4
2. Pengobatan penyakit ginjal-hipertensi 4
3. Penyakit pulmonologi 4
4. Penyakit gastrohepatologi 4
5. Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6. Pengelolaan syok septic 4
7. Pengelolaan syok kardiogenik 4
8. Pengelolaan syok hipovolemik 4
9. Pengelolaan intoksikasi 4
10. Pengelolaan/konsultasi pasien pre operasi 4
11. Pengobbatan dan perawatan penyakit endokrin 3
12. Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis,member terapi,pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis,memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1. Pengelolaan pasien di ICU 4
2. Resusitasi Jantung Paru 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat,atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum Delia

Dr. Harry Wahyudi