Kurikulum Vitae :

Dr. dr.Agus Yuwono, Sp.PD,KEMD,FINASIM

RIWAYAT PENDIDIKAN :
1984: SD- SMA Di Tulung Agung Jawa Timur

1990: Lulus Fakultas Kedokteran UNIBRAW

2001: Lulus Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP

2009: Lulus Konsultan(SP2) Endokrinologis FK UNAIR

2012 : Lulus S3-FK UNIBRAW

 Memulai dan
Intensifikasi Insulin
 Tujuan Pembelajaran

 Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
 Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
 Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin
 Fisiologi Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek

40
Serum Insulin (mU/L)

30

20 smooth, steady
Profil insulin basal
10

0
BP=blood pressure; 0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power MA. Medical0400 0800
Nutrition Therapy.
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Makan Makan Makan Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
Pagi Siang Malam American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.
Mekanisme kerja Insulin
 Insulin di Indonesia

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

1.Insulin Prandial (Berhubungan dengan makanan)

A.Insulin Kerja Pendek

120-180 Vial,
Regular (Actrapid®, Humulin® R) 30-60 menit 5-8 jam
menit Pen/Cartridge

B.Insulin Analog Kerja Singkat

Insulin Lispro (Humalog®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen/Cartridge

Insulin Glulisine (Apidra®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen

Insulin Aspart (Novorapid®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen, Vial

PERKENI Consensus, 2011.

 Insulin di Indonesia (lanjutan)

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

2.Insulin Kerja Menengah

Vial,
NPH (Insulatard®, Humulin® N) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam
Pen/Cartridge
3.Insulin Kerja Panjang
Tanpa
Insulin Glargine (Lantus®) 2-4 jam 20-24 jam Pen
Puncak
Tanpa
Insulin Detemir (Levemir®) 2-4 jam 16-24 jam Pen
Puncak

4.Insulin Campuran

70% NPH 30% Regular

30-60 menit Ganda 10-16 jam Pen/Cartridge
(Mixtard®, Humulin® 30/70)
70% Insulin Aspart Protamin
10-20 menit Ganda 15-18 jam Pen
30% Insulin Aspart (Novomix® 30)
75% Insulin Lispro Protamin
5-15 menit Ganda 16-18 jam Pen/Cartridge
25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25)

PERKENI Consensus, 2011.

Profil Jenis-Jenis Insulin
Physiologic insulin secretion
Analogue insulin mechanisme of action

---- Insulin endogen

Insulin analog basal

---- Insulin rapid(RAI)

Analog premix

Breakfast Lunch Dinner Bed time

INSULIN JIKA GAGAL OAD (A1C>7%)

PILIHAN 1
Teruskan OAD
Mulai dengan titrasi basal insulin
PILIHAN 2
Stop OAD
Mulai dengan titrasi basal insulin
 Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

panjang ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari ±4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
PRANDIAL INSULIN KITA MULAI BILA :

• FBG tercapai target (70-130 mg/dl) tetapi

A1C >7%
• Allergi dengan basal insulin atau sering
hipoglikemia saat titrasi basal
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA
• Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)

– GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
– GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan IAI
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
– GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam

• Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam
jika proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi
campuran yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.
Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2
jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin
kerja singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

 Cara lain Intensifikasi Insulin

• Basal Plus dan Basal Bolus

– penambahan insulin (Stepwise) dg insulin mealtime
• Basal +1 — suntikan kedua sebelum largest meal
• Basal +2 — suntikan ketiga sebelum 2nd meal
• Basal +3 — suntikan keempat sebelum 3rd meal

PERKENI Consensus, 2011.

 Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70–130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

 MEMULAI & PENYESUAIAN REJIMEN INSULIN
Memulai dengan insulin basal sebelum tidur atau pagi sebelum makan: dosis awal 10 U atau 0,2 U/kg

Ukur GDP a/hari, naikkan dosis 2 U setiap 3 hari atau 4 U jika GDP > 180 mg/dl

Hipoglikemia, atau GDP <
70 mg/dl,  dosis  4 U
atau 10% jika dosis > 60 U
Jika GDP dalam rentang sasaran (70-130
mg/dl), ukur GD sebelum makan siang, -
A1C  7% setelah 2-3 bulan? makan malam, -tidur, tergantung hasil
GD, tambahkan suntikan kedua; biasanya
dimulai dengan ± 4 U dan disesuaikan
Ya
Tidak dengan 2 U setiap 3 hari sampai GD
dalam rentang sasaran

Teruskan rejimen; GD sebelum makan siang GD sebelum makan malam tinggi; GD sebelum tidur tinggi,
ukur A1C setiap 3 tinggi, tambahkan RAI pada tambahkan IAI saat sarapan atau tambahkan RAI saat
bulan saat sarapan RAI saat makan siang makan malam

A1C  7% setelah 3 bulan Stop SU pada penambahan insulin bolus

Ulangi ukur GD sebelum makan dan jika tinggi, mungkin perlu ditambahkan suntikan
lainnya; jika A1C tetap tinggi, ukur GD 2 jam setelah makan da sesuaikan dosis RAI

Catatan:
GD = gula darah; GDP = gula darah puasa; RAI = rapid-acting insulin; IAI = intermediate acting insulin
 Memulai dengan Insulin Premixed

• Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

bolus mencapai dosis yang stabil
– Total basal dan bolus insulin dibagi 2,
50% nya diberikan sbg premixed saat sarapan, dan
50% nya lagi sbg premixed saat makan malam
– Stop sulfonilurea
– Jika dosis ketiga dari insulin premixed diperlukan,
10% dari total dosis premixed dapat ditambahkan
saat makan siang

PERKENI Consensus, 2011.

 Memberikan Pengobatan yg tepat
pada pasien yg tepat
• Karakteristik pasien
– Profil gula darah pasien
– Faktor psikososial dan budaya
– Pilihan Pasien
– Usia
– Penyakit komorbid
– Keinginan utk mematuhi pengobatan

• Karakteristik Insulin
– Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
– Potensi efek samping
– Biaya
– Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
 Pertimbangan Dokter dan Pasien
dalam penggunaan Insulin
• Pasien
– Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
– Takut akan rasa sakit akibat suntikan
– Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
– Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
– Takut akan timbulnya luka parut di kulit
• Dokter
– Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
– Kurangnya waktu
– pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
 Mengatasi Hambatan Insulin

Hambatan Intervensi
“Sekali memulai insulin Sarankan untuk mencoba dalam kurun
maka saya tidak pernah waktu tertentu (contoh: 1 bulan),
menghentikannya” kemudian dievaluasi kembali
“Saya belum Insulin bukan suatu hukuman; edukasi
menyelesaikan pasien mengenai progresivitas penyakit
pekerjaan dengan baik” diabetes
“Insulin dapat membuat Edukasi pasien mengenai progresivitas
kebutaan” penyakit diabetes

“Saya takut suntikan” Pertimbangkan insulin pen

Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

 Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula
Darah Mandiri

Insulin Waktu suntikan Monitoring Gula Darah

sebelum ,saat atau setelah 1-2 jam setelah suntikan atau segera
Kerja Singkat
makan sebelum makan

Segera sebelum makan berikutnya;

Regular Sebelum makan
biasanya 1-2 jam setelah suntikan

Sebelum sarapan,
Kerja Sebelum sarapan, sebelum tidur,
Menengah Sebelum makan malam,
pada saat akan tidur midsleep, sebelum sarapan

Kerja Sebelum sarapan,

Sebelum sarapan
Panjang atau pada saat akan tidur

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
 Pilihan untuk Follow-Up Pasien

• Saat kunjungan / kontrol

• feedback: SMS, social media

• Pasien sendiri yg menyesuaikan

• Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.