Memulai dan

Intensifikasi Insulin
 Tujuan Pembelajaran

Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin
 Fisiologi Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek

40
Serum Insulin (mU/L)

30

20 smooth, steady
Profil insulin basal
10

0
BP=blood pressure;0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power MA. Medical0400 0800
Nutrition Therapy.
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Makan Makan Makan Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
Pagi Siang Malam American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.
Mekanisme kerja Insulin
Insulin di Indonesia

PERKENI Consensus, 2011.

Insulin di Indonesia (lanjutan)

PERKENI Consensus, 2011.

Profil Jenis-Jenis Insulin
 Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja panjang

ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.97.2 mmol/L (70130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari 4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA
Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)

GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPH
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam

Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam
jika proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi
campuran yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi. Jika
A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2 jam
setelah makan dan sesuaikan dengan insulin kerja
singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

 Intensifikasi Insulin

Basal Plus dan Basal Bolus

Ketika Insulin basal ditambahkan pd obat oral tidak
mencapai target A1C
Lakukan langkah-langkah penambahan insulin
(Stepwise) dg insulin mealtime
Basal +1 suntikan kedua sebelum largest meal
Basal +2 suntikan ketiga sebelum 2nd meal
Basal +3 suntikan keempat sebelum 3rd meal

PERKENI Consensus, 2011.

 Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

 Strategi Intensifikasi Dosis
Dari Basal ke Basal-Bolus
Langsung ke Tiga dosis bolus Penambahan Dosis Bolus Sequential
Perbaiki GDP dulu dg Insulin basal (optimalisasi dosis) Perbaiki GDP dulu dg Insulin basal (optimalisasi dosis)
Target l:GDP 70-130 mg/dl Target l:GDP 70-130 mg/dl
Pertimbangkan utk menambah insulin bolus jika :: Pertimbangkan utk menambah insulin bolus jika ::
A1C >7% & GDP tercapai dg dosis insulin basal >0.5 U/kg2 A1C >7% & GDP tercapai dg dosis insulin basal >0.5 U/kg2

Tambah bolus 2U setiap kali makan Tambah bolus 2U setiap kali makan
Titrasi ke target pre-prandial berikutnya (dan sebelum tidur) Titrasi ke target pre-prandial berikutnya (dan sebelum tidur)
setiap hari setiap hari
Jika GD pre-meal : Jika GD pre-meal :
<70 mg/dl -1U <70 mg/dl -1U
70-130 mg/dl 0 70-130 mg/dl 0
>130 mg/dl +1U >130 mg/dl +1U

Stop SU pada penambahan insulin bolus Stop SU pada penambahan insulin bolus
Pasien perlu dimonitor sampai 4x sehari Pasien perlu dimonitor sampai 4x sehari

Jika A1C >7% setelah 3 bulan meskipun dosis bolus sudah Jika A1C >7% setelah 3 bulan meskipun dosis bolus sudah
dititrasi, atau dosis bolus > 30 U setiap kali makan : dititrasi, atau dosis bolus > 30 U setiap kali makan :
Titrasi selesai dan/atau pertimbangkan untuk ke profil tujuh Tambahkan bolus kedua 4U pada makan terbesar kedua
koma (7-point profile) dan titrasi seperti sebelumnya
Ulangi utk dosis ke-3 pada makan yg terakhir
Konsensus PERKENI 2011; Pfutzner A, Forst T. Int J Clin Pract October 2009;63(Suppl. 164):11-4.
 Memberikan Pengobatan yg tepat
pada pasien yg tepat
Karakteristik pasien
Profil gula darah pasien
Faktor psikososial dan budaya
Pilihan Pasien
Usia
Penyakit komorbid
Keinginan utk mematuhi pengobatan

Karakteristik Insulin
Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
Potensi efek samping
Biaya
Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
 Pertimbangan Dokter dan Pasien
dalam penggunaan Insulin

Pasien
Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
Takut akan rasa sakit akibat suntikan
Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
Takut akan timbulnya luka parut di kulit
Dokter
Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
Kurangnya waktu
pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
Mengatasi Hambatan Insulin

Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula
Darah Mandiri

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7 th Edition. American Diabetes Association, 2012.

 Pilihan untuk Follow-Up Pasien

Saat kunjungan / kontrol

feedback: SMS, social media

Pasien sendiri yg menyesuaikan

Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

 Simpulan

Pendekatan secara bertahap (stepwise)

direkomendasikan pd pengobatan DMT2
Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup ke
terapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,
sesuai kebutuhan
Inisisasi insulin dimulai dengan pemberin insulin basal
Edukasi merupakan hal yang sangat penting untuk
menhindari penolakan pasien

Follow-up untuk monitoring glukosa dan juga

penggunaan insulin untuk menjamin kepatuhan
pada pengobatan
 Contoh Kasus

Pendahuluan
Tn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4
tahun. Saat ini tidak ada keluhan, namun khawatir dengan
gula darahnya yg tak terkendali. Pada pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat. Hasil lab terakhir
GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan A1C 9.5%.

Pasien sdh mengatur makanannya sesuai saran ahli gizi,

dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminum
glimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2
tahun terakhir,sitagliptin 1x100mg.
 Contoh Kasus

Diskusi
Bagaimana status kesehatan Tn.M?
Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien ini?
Kapan sebaiknya kita memulai insulin?
 Contoh Kasus

Diputuskan akan memulai insulin.

Diskusi
Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?
Dimulai pada dosis berapa?
Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika diperlukan?
Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada
pasien?
 Contoh Kasus

Tn M kembali
Tn M gula darahnya sdh terkendali selama 6 bulan dengan basal
insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin
3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C
sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :
 Contoh Kasus

Diskusi
Sebutkan masalah dari Tn.M?
Bagaimana saran anda untuk manajemen
selanjutnya?
Bagaimana saran anda untuk penggunaan insulin
selanjutnya?
Bagaimana penyesuaian dosis insulin yang anda
sarankan?
 Contoh Kasus

Follow-up
Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya
glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum tidur,
glulisine 8 U sebelum makan malam, Gula darahnnya kemudian:
 Contoh Kasus

Diskusi
Bagaiman status Tn.M?
Bagaimana saran anda selanjutnya dalam penggunaan
insulin?
 Contoh Kasus

6 bulan kemudian

Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,
dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine
14 U sebelum tidur, dan metformin3x 500mg. Pasien
menanyakan kemungkinan untuk menggunakan
insulin yg lebih sederhana.
 Contoh Kasus

Pertanyaan
Apa yg akan anda sarankan?
Jika anda menyarankan insulin campuran,
bagaimana anda menyesuaikan dosis nya?
 Memulai dengan Insulin Premixed

Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

bolus mencapai dosis yang stabil
Total basal dan bolus insulin dibagi 2,
50% nya diberikan sbg premixed saat sarapan, dan
50% nya lagi sbg premixed saat makan malam
Stop sulfonilurea
Jika dosis ketiga dari insulin premixed diperlukan,
10% dari total dosis premixed dapat ditambahkan
saat makan siang

PERKENI Consensus, 2011.

 Memulai dengan Insulin Premixed

Insulin Premixed dapat digunakan :

Sebagai Strategi intensifikasi setelah gagal pd insulin basal
Total Dosis Basal dibagi 2, kemudian 50% nya diberikan
sebagai premixed saat sarapan dan 50% nya lagi
diberikan sebagai premixed saat makan malam
Stop sulfonilurea dan sesuaikan dosis insulin premixed

PERKENI Consensus, 2011.