MINI L ECTU RE

TERA P I I NS U L IN
Disusun oleh:
Triandini Supriadi
P E M B I M B I N G : D R . A R D I A R D I A N , S P. P D
 TERAPI INSULIN
U N T U K PA S I E N
DIABETES MEITUS
R A W AT J A L A N
 INDIKASI TERAPI INSULIN
• Indikasi mutlak
– DMT1
• Indikasi relatif
– Gagal mencapai target dgn penggunaan kombinasi OHO dosis optimal (3 – 6 bulan)
– DMT2 rawat jalan dengan:
• Kehamilan
• Infeksi paru (TB)
• Kaki diabetik terinfeksi
• Fluktuasi glukosa darah yang tinggi (brittle)
• Riw ketoasidosis berulang
• Riw pankreotomi
• Selain indikasi di atas, bbrp kondisi ttt yg mmrlukan pemakaian insulin  peny hati
kronis, gg fx ginjal, terapi steroid dosis tinggi
KONSEP INSULIN BASAL DAN INSULIN
PRANDIAL
NORMAL
Jml insulin yg disekresi o/sel beta t’u dipengaruhi o/keadaan puasa & makan

• Pd keadaan puasa/sblm makan, sel beta mensekresi insulin pd kadar ttt yg hmpr sm sepanjang
wktu puasa dan sblm makan  KONSEP INSULIN BASAL  tujuan: mempertahankan
KGDP/sblm makan sll dbn (N  KGD < 100 mg/dL)
• Pd setiap kali makan ketika KGD naik akibat asupan dr luar, dibutuhkan sjml insulin yg
disekresikan o/sel beta scr cepat dlm kadar yg > tinggi u/menekan KGD stlh makan agar tetap
dbn ( 140 mg/dL)  KONSEP INSULIN PRANDIAL≤ tujuan: mempertahankan KGD stlh
makan tetap dbn
DIABETES
DMT1 & DMT2  tjd kekurangan baik insulin basal maupun insulin prandial endogen
Berdasarkan konsep ini, sediaan insulin eksogen disesuaikan dg kebutuhan spt halnya pd org
normal, yi insulin basal (yg bekerja menengah atau panjang) dan insulin prandial (yg bekerja
pendek/cepat)

Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak 1 – 2 x sehari

Insulin prandial eksogen diberikan setiap kali sebelum makan
 ALUR PEMBERIAN TERAPI INSULIN
DMT1
Diberikan begitu dx ditegakkan  kekurangan insulin scr mutlak

PRINSIP
DMT1 tjd kekurangan insulin endogen basal dan prandial
 oleh krn itu, terapi insulin yg diberikan hrs mengandung 2 komponen insulin tsb DAN wajib
diberikan multipel sesuai dg jdwl makan

Umumnya dosis insulin yg diberikan pd pasien DMT1 baru  0.5 unit/kgBB/hari

Kemudian, dosis insulin harian total bdsrkan perhitungan ini, dibagi mjd 60 % bag (d. prandial/sblm
makan pagi, siang, malam) + 40 % bag (d. basal pd malam hari)

Insulin basal kerja intermediet diberikan 1x malam hari, atau 2x pagi-malam

Insulin basal kerja panjang (+/- 24 jam) diberikan pagi hr (WAKTU HARUS TETAP)
CONTOH PERHITUNGAN TERAPI INSULIN:
• Rejimen baku terapi insulin pd pasien DMT1 (3xIP dan 1xIB), namun dpt disesuaikan dg
kenyamanan & kebutuhan kendali glikemik pasien

• Rejimen terapi insulin pd pasien DMT1 jg dpt diberikan dg menggunakan pompa insulin (continuous
subcutaneous insulin infusion/CSII) yg d. insulinnya dpt diatur baik dg cara manual maupun otomatis
DMT2

• Terapi insulin  tdpt kendala tersendiri  dokter/pasien/berbagai macam OHO

(keterlambatan pemberian terapi insulin, walaupun sebenernya sudah ada indikasi)
• Prinsip dasar dari tujuan pengelolaan diabetes adalah sasaran glikemik, karenanya keberhasilan
segala bentuk terapi adalah tercapainya kendali glikemik (A1C)
• Untuk mencapai A1C yg baik  dibutuhkan seni pengobatan u/mencapai sasaran yg baik dr
KGD baik dlm keadaan puasa/sblm makan maupun kGD stlh makan
ACUAN PEMBERIAN INSULIN PADA PASIEN DMT2
• Berdasarkan kesepakatan ADA-EASD, u/pasien DMT2 baru wajib diberikan terapi
pola hidup metformin [LANGKAH 1] dlm kurun wktu 2 – 3 bulan sasaran
terapi blm tercapai (AIC < 7 %), maka dpt ditambahkan obat oral lain atau
ditambah insulin basal [LANGKAH 2]  jk dlm kurun wktu 2 – 3bulan
berikutnya kendali glikemik blm jg tercapai  terapi insulin intensif (basal-
plus/bolus) [LANGKAH 3]

• Ada pertimbangan khusus u/pasien dg kendali amat buruk disertai katabolisme,

mis kGDP > 250 mg/dL, KGD acak di atas 300 mg/dL, A1C > 10 %, atau gx
diabetes yg nyata, maka terapi insulin dg kombinasi pola hidup mrpkan terapi
pilihan  PASIEN DMT1/DMT2 dg defisiensi insulin berat  terapi insulin scr
titrasi diberikan smpai sasaran KGD tercapai dg cepat  SASARAN KGD
TERCAPAI  obat oral (+) insulin (-)
STRATEGI PRAKTIS TERAPI INSULIN

INSULIN BASAL
Insulin NPH manusia (kerja menengah atau intermediet), insulin analog glargine dan detemir (kerja
panjang)
dibandingkan dg insulin basal analog, insulin basal NPH memunyai variasi penyerapan yg lebih besar
dr hari ke hari, tdk cukup panjang kerjanya hgg kurang memadai sbg insulin basal ideal (bekerja 24
jam), dan lebih sering menyebabkan efek samping hipoglikemia.
Dosis insulin basal pd awal pemberiannya  10 unit/hari, yg dpt diberikan pd saat sblm tidur (kerja
menengah atau panjang) atau pagi hari (kerja panjang)
 u/penyesuaian d. harian, d. insulin dpt dinaikkan 2 unit setiap 3 hari jk sasaran KGDP blm tercapai
(antara 70-130 mg/dL)
 dpt jg dinaikkan 4 unit setiap 3 hr jk KGDP msh di > 180 mg/dL
INSULIN BASAL-PLUS DAN BASAL-BOLUS

• Jk sasaran glikemik belum tercapai dlm wktu 2-3 bulan, diberikan terapi insulin yg intensif
• Dlm pemahaman ini, insulin tambahan diberikan u/memperbaiki kendali glikemik, yi dg insulin
prandial; konsep ini dikenal dg nama basal-plus dan basal-bolus, trgntg dr bbrp kali dibutuhkan
insulin prandial tambahan
• BASAL-PLUS  penambahan insulin prandial u/menurunkan KGD setelah makan ketika
pemberian insulin basal dan obat oral gagal mencapai sasaran glikemik akibat pengaruh KGD
setelah makan (pd keadaan ini umumnya KGDP telah mencapai sasaran)
• Insulin prandial dpt diberikan 1/2/3x mengikuti pola makan
• Pemberian 1x insulin prandial dpt diberikan u/menurunkan GD2JPP pd porsi makan yg menaikkan
GD2JPP tertinggi (KGD 1 – 2 jam stlh makan > 160 – 180 mg/dl)
• Atau dalam praktik sehari-hari, jika kadar glukosa darah tidak bisa diukur setiap saat, maka insulin
prandial ini bs diberikan pd saat makan dg jml makanan terbanyak
• Jika ada dua KGD setelah makan yg belum mencapai sasaran, maka insulin prandial
dpt diberikan 2x
• Jk diperlukan  PEMBERIAN INSULIN PRANDIAL DPT 3X SEHARI  BASAL-BOLUS
(insulin basal + tiga prandial)
• INSULIN PRANDIAL  yg diberikan dimulai dg dosis 4 unit sehari & dpt disesuaikan
(dinaikkan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jk sasaran glukosa darah stlh makan blm tercapai
• Penggunaan konsep basal-bolus ini hrs disertai dg pemahaman perencanaan makan yg tepat dan
pemantauan glukosa darah yg ketat
• Basal bolus dpt jg digunakan > awal pd keadaan ttt spt: DMT1, kontrol glukosa darah yg buruk,
dmn dibutuhkan penurunan KGD scr cepat
INSULIN PREMIXED

• Sediaan insulin premixed (insulin campuran tetap antara insulin kerja pendek/cepat dan kerja
menengah; insulin manusia dan analog)
• Kurang dianjurkan u/DMT1  kesulitan dlm pengendalian GD dan kurang fleksibel dlm
pengaturan d.insulin basal dan prandial sesuai dg kebutuhan
• DMT2  pemberian insulin premixed  keuntungan dlm hal kenyamanan (pemberian 2x
sehari)
• Perhatikan  kapan mulai pemberiannya dan apa keuntungan dan kerugian pemberian terapi
insulin premixed dibandingkan dg basal-plus atau basal-bolus
• Terapi insulin premixed sbg terapi intensif stlh gagal dg insulin basal mrpkan salah satu pilihan dlm
pengelolaan DMT2, namun tidak dianjurkan pd pasien yg bru memulai penyesuaian dosis insulin
• Pemberian insulin premixed  diberikan stlh gagal dg obat oral/dg insulin basal
• Insulin premixed yg diberikan sekali sehari jg salah satu strategi yg cukup berhasil memperbaiki
kendali glikemik, yg diberikan pd saat sblm makan malam
• Nmn demikian, scr umum hslnya tdk sebaik jk diberikan 2/3 kali sehari
• Pemberian insulin premixed sekali sehari dpt dimulai dg penyuntikan pd saat makan terbanyak
• Bila dibutuhkan 2x, maka disuntikkan pd makan terbesar yg kedua
• Cara sederhana u/mengganti terapi insulin basal sekali atau dua kali sehari dg insulin premixed
2xsehari a/dosis total yg sm dg dosis insulin sblmnya, kemudian dibagi mjd 2 dosis sm besar dmn
1/2nya diinjeksikan pd saat sblm makan pagi & 1/2nya diinjeksikan pd saat sblm makan malam
• Cara praktis u/mengganti insulin premixed sekali sehari mjd 2x sehari adalah: bagi dosis yg
diberikan dlm satu kali sehari mjd 2 (50%:50%) u/pagi & mlm hari
• Dan cari praktis u/mengganti insulin premixed dr 2x sehari mjd 3x sehari adalah tambahkan 4-6
unit atau 10 % dosis total harian insulin premixed sblm makan siang
• Penurunan dosis pagi (2 sampai 4 unit) mungkin diperlukan stlh penambahan dosis siang hari
• Pd penggunaan insulin premixed ini dianjurkan u/mentirasi setiap tiga hari, namun u/kepentingan
praktis dpt dilakukan setiap minggu
• u/selanjutnya scr bertahap menghentikan sulfonilurea dan tetap meneruskan metformin,
glitazon sebaiknya dihentikan pd penggunaan insulin
CARA PEMBERIAN INSULIN

• Pen insulin
• Pompa insulin
SASARAN TERAPI
• Sasaran A1C < 7 %
TERAPI INSULIN
PA S I E N
HIPERGLIKEMIA
YA N G D I R A W AT
DI RUMAH SAKIT
TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN YANG
DIRAWAT INAP
• Terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap ditujukkan untuk:
– Penderita diabetes
– Pasien dengan hiperglikemia yang baru diketahui
• Pasien dengan penyakit ringan di mana kendali glukosa daranhnya tercapai dg obat oral yang
biasa digunakan sebelum dirawat  terapi obat oral dapat diteruskan
• Namun, sebagian besar pasien dirawat dengan “stress akut” yang memicu peningkatan glukosa
darah  PERLU TERAPI INSULIN  menurunkan glukosa darah dengan cepat
• Terapi insulin diberikan dengan cara subkutan secara terprogram dan terjadwal (3x insulin
prandial, 1 – 2 kali insulin basal, dan kalua diperlukan ditambah insulin koreksi atau suplemen)
• Secara umum, kebutuhan insulin dapat diperkirakan:
• Insulin basal sebanyak 50 % dari kebutuhan insulin harian yaitu sekitar 0,2
unit/kgBB, insulin prandial sebanyak 50 % dari kebutuhan insulin harian total
• Untuk sebagian besar pasien bukan penyakit kritis yg diterapi dg insulin:
– Sasaran glukosa darah sebelum makan < 140 mg/dL
– Glukosa darah acak < 180 mg/dL
– Dosis terapi insulin dinilai kembali jika glukosa darah turun < 100 mg/dL
– Dimodifikasi jika glukosa darah turun < 70 mg/dL
TERAPI INSULIN INTENSIF PADA
PASIEN KRITIS
• Sasaran glukosa darah
Menurut ADA (2010), sasaran glukosa darah untuk pasien kritis yang dirawat di ruang terapi
intensif secara umum adalah antara 140 – 180 mg/dL
CARA PEMBERIAN DAN PROTOKOL
TERAPI INSULIN
• Pemberian yang paling efektif dengan menggunakan infus intravena dan idealnya insulin
intravena diberikan melalui protokol tertulis  memungkinkan penyesuaian laju insulin infus
berdasarkan fluktuasi glukosa darah dan dosis insulin
• Pasien yang mendapat terapi insulin intravena membutuhkan transisi ke insulin subkutan jika
mulai memakan makanan biasa/akan dipindah ke ruang rawat biasa
• Dosis insulin subkutan diberikan 75 – 80 % dari dosis insulin intravena harian total, yang dibagi
menjadi komponen prandial dan basal
• Pemberian insulin subkutan harus diberikan 1 – 4 jam sebelum infus insulin intavena dihentikan
 untuk mencegah hiperglikemia
TERAPI
INSULIN PADA
PASIEN
PERIOPERATIF
TERIMA
KASIH