2/23/2011
Tim MODUL DM
UKK ENDOKRIN
IDAI
Objectives
Menjelaskan jenis-jenis insulin dan farmakokinetiknya.
Menjelaskan pendekatan umum tatalaksana DM pada anak.
Menjelaskan prinsip-prinsip dasar berbagai regimen insulin.
Menjelaskan prinsip-prinsip dasar penyesuaian dosis
insulin pada anak dengan DM.
2/23/2011
Jakarta, 11-13 Mei 2008
Pelatihan DM tipe 1 dan KAD
Faktor yang mempengaruhi
penyesuaian dosis insulin
Diabetes
Insulin
Jenis.
Regimen basal bolus / insulin pump, konvensional.
Target GD usia, fase diabetes.
Aktivitas fisik teratur, ekstra.
Makanan menu tetap, menu tambahan.
Penderita
Edukasi
Psikologis
Sosio-ekonomi
2/23/2011
Data yang diperlukan
Gula darah.
Carbohydrate counts .
Dosis & fisiologi insulin.
Aktivitas fisik .
Ada tidaknya stress (penyakit SICK DAYS MANAGEMENT-dll).
Situasi honeymoon period, pubertas, camping, dsb.
Terapi insulin
Terapi konvensional
Jumlah suntikan 1-2 kali/hari.
Terapi intensif
Multiple daily injection (MDI), Basal Bolus
Monitor GD > 2 x/hari (4-7 x/hari).
2/23/2011
Insidens kumulatif penyakit kardiovaskular pasien DM Tipe 1
dalam terapi konvensional dan intensif
Insidens kumulatif Retinopati proliferatif
100
Percent
80
60
Konvensional
40
20
Intensif
0
19
29
39
49
59
Age
69
79
89
99
DCCT
2/23/2011
Insidens kumulatif Nefropati Klinis (albuminuria)
Persentase
100
80
Konvensional
60
40
Intensif
20
0
19
29
39
49
59
Usia (tahun)
69
DCCT
Harapan hidup
Persentase
Hidup
100
80
60
Intensif
40
Konvensional
20
0
12
22
32
42
52
62
72
82
92
100
Usia (tahun)
DCCT
2/23/2011
Fisiologi gula darah & insulin
Kadar gula darah pada orang
normal / non-diabetik
Kadar insulin pada orang
normal / non-diabetik
Makan
Siang
Waktu (jam)
Makan
Malam
Sarapan
Makan
Malam
Makan
Siang
Insulin serum
(pMol/L)
Gula darah (mg/dl)
Insulin Alamiah
Sarapan
Waktu (jam)
Regimen insulin
Bertujuan untuk meniru respons insulin alamiah
terhadap berbagai faktor yang mempengaruhi GD
Insulin basal
Insulin bolus
2/23/2011
Tujuan terapi insulin
Menyerupai sekresi insulin endogen sekresi basal
(50% dari insulin total/hari) dan sekresi fase cepat
yeng mengikuti intake makanan (bolus).
Profil berbagai jenis insulin
Insulin Inhalasi
Waktu (jam)
2/23/2011
Regimen Insulin
Regimen insulin
Regimen
Keunggulan
Kelemahan
Standar/Konvensional (bid):
campuran intermediate &
short/ rapid)
Mudah
Kaku/ tepat waktu, kurang
cocok bila berolahraga,
keberhasilan kontrol
metabolik optimal rendah
Intensif ( 3 kali/hari) :
Kontrol metabolik lebih baik,
lebih fleksibel
Monitoring gula darah lebih
sering, lebih sulit untuk
dimengerti atau dituruti
penderita / keluarga, risiko
hipoglikemia tinggi.
Basal Bolus
Sangat fleksibel, hipoglikemia Edukasi harus lebih intens,
jarang, kontrol metabolik
konsep dasar lebih sukar
sangat baik
dimengerti
Pompa
Suntikan jarang, kontrol
metabolik terbaik,
hipoglikemia jarang
Mahal, sulit, alat perlu
dilepaskan pada saat-saat
tertentu
2/23/2011
Efek insulin PADA GULA DARAH
PEMBERIAN INSULIN NPH
KADAR GULA DARAH
PREPRANDIAL
SARAPAN
SARAPAN
MAKAN SIANG
MAKAN SIANG
MAKAN MALAM
MAKAN MALAM
< TIDUR
< TIDUR
SARAPAN
SARAPAN
MAKAN SIANG
MAKAN SIANG
MAKAN MALAM
MAKAN MALAM
Efek insulin PADA GULA DARAH
PEMBERIAN INSULIN RAPID
KADAR GULA DARAH
SARAPAN
SARAPAN
MAKAN
MAKAN SIANG
SIANG
MAKAN SIANG
Snack sore
Snack sore
< TIDUR
< TIDUR
2/23/2011
Bila kadar GD sebelum sarapan tinggi
insulin kerja
menengah
atau
Panjang
7 8
waktu
10
11
12
sarapan
Makan siang
10
11
Makan malam
12
tidur
Bila kadar GD sebelum makan siang & malam tinggi
Insulin basal atau
Insulin regular/ kerja cepat
7 8
waktu
Sarapan
10
11
12
Makan siang
Makan malam
10
11
12
Tidur
10
2/23/2011
TARGET GULA DARAH BERDASAR USIA
HbA1c (%)
PrePrandial
(mg/dl)
PostPrandial
(mg/dl)
Bayi, Balita,
Prasekolah
<7.5 8.5
100 180
<200
Usia Sekolah
<8.0
70 150
<200
Remaja
<7.5
70 -150
<180
Ideal
Baik
Cukup
Buruk
Puasa
70-120
80-180
160-200
> 200
2 jam PP
80-160
160-180
180-200
> 200
Doubled Edged Sword of Glucose Control
Hypoglycemia
Seizure and/or
Coma Death
Retinopathy
Neuropathy
Nephropathy
10
11
12
HgbA1c
11
2/23/2011
Penyesuaian dosis insulin
Dua kali suntikan:
Bila GD tinggi pada:
Dosis insulin yang ditambah
Sarapan atau subuh
Makan siang
Makan malam
Sebelum tidur
Malam intermediate-acting
Pagi short-acting
Pagi intermediate-acting
Malam short-acting
Bila GD rendah pada:
Sarapan atau malam
Makan siang
Makan malam
Sebelum tidur
Dosis insulin yang dikurangi
Malam intermediate-acting
Pagi short-acting
Pagi intermediate-acting
Malam short-acting
2-3 kali suntikan:
GD Tinggi:
Dosis insulin yang ditambah
Sarapan
Malam intermediate- acting
Makan siang
Sarapan short-acting
Makan malam
Sarapan intermediate-acting
Sebelum tidur
Makan Malam short-acting
GD rendah :
Dosis insulin yang dikurangi
Sarapan
Malam intermediate- acting
Makan siang
Sarapan short-acting
Makan malam
Sarapan intermediate-acting
Sebelum tidur
Makan Malam short-acting
12
2/23/2011
Regimen Basal-bolus (multiple injection):
GD Tinggi:
Dosis insulin yang ditambah
Sarapan
Malam long-acting/ekstra bolus
Makan siang
Sarapan rapid-acting/ekstra bolus
Makan malam
Makan siang rapid-acting/ekstra
bolus
Sebelum tidur
Makan Malam rapid-acting/ ekstra
bolus
GD rendah:
Dosis insulin yang dikurangi
Sarapan
Malam long-acting
Makan siang
Sarapan rapid-acting
Makan malam
Makan siang rapid-acting
Sebelum tidur
Makan malam rapid-acting
Operasi kecil (< 3 jam)
Insulin:
Pagi: insulin kerja menengah, 1/2 -2/3 dari DTH (Dosis Total Harian)
GD > 360 mg/dL beri dosis kecil insulin kerja cepat/pendek
(rapid/short-acting)
Malam hari: beri insulin kerja menengah, 1/3 DTH
Cairan:
glucosa 5% intravena, jumlah cairan sesuai usia .
Monitoring GD:
Tiap 12 jam
Kadar berkisar antara 1014 mmol/l (180-250mg/dL)
13
2/23/2011
Operasi besar (> 3 jam)
Insulin dan cairan:
Cairan infus mengandung Glukosa 5% dan 20-40 mmol/l NaCl
(volume rumatan).
10 IU insulin kerja pendek dalam 100 ml 0.9 % saline
Monitoring GD:
Tiap 12 jam .
Berkisar antara 6-14 mmol/l (110-250 mg/dL).
Bila < 5 mmol/l (90 mg/dL) kurangi kecepatan infus.
Teruskan terapi per iv sd asupan makanan baik.
Infus Insulin
Tambahkan 50 unit insulin ke dalam 50 ml NaCl fisiologis 0,9% menjadi larutan
1 unit insulin/ml; letakkan pada syringe pump dan beri label
Mulai infus dengan dosis :
0,025 ml/kg/jam ( misalnya (0,025 U/kg/jam) jika kadar gula darah < 110 130
mg/dl
0,05 ml/kg/jam jika kadar gula darah antara 130 210 mg/dl
0,075 ml/kg/jam jika kadar gula darah 210 270 mg/dl
0,1 ml/kg/jam jika > 210 mg/dl
Pertahankan GD antara 90 -180 mg/dl sesuai jenis operasi dengan cara
menyesuaikan dosis infus insulin per jam
GD harus dipantau setiap jam selama pasien dalam infus insulin
Jangan hentikan infus insulin apabila GD < 55 - 90 mg/dL karena dapat
menyebabkan rebound hyperglicemia. Kurangi kecepatan infus insulin.
Infus insulin dapat dihentikan sementara apabila GD < 55mg/dL tetapi hanya
untuk 5-10 menit
14
2/23/2011
Insulin Basal-Bolus
Cara menghitung insulin basal
Contoh kebutuhan insulin total/hari dengan regimen split-mix: 32 U
Total insulin basal bolus = 75% x 32 U = 24 U
Dosis basal insulin = 50% X 24 U = 12 U
Diberikan insulin long acting (detemir/glargine) = 12 U saat akan
tidur (single dose), atau sesuai dengan pola pasien (tailor made)
Menggunakan CSII / pompa insulin = 12 U : 24 jam = 0,5 U/jam
(insulin rapid acting = insulin pump)
Insulin Basal-Bolus
Menghitung rasio insulin : karbohidrat
(Menentukan dosis insulin bolus)
Insulin bolus untuk makan
= 50% x 24 U = 12 U
Kebutuhan kalori/hari, misal 1900 kal/hari
Kalori dari KH
= 50% x 1900 kal = 950 kal/hari
Gram KH
= 950 : 4 (kal) = 240 gram
Rasio insulin : karbohidrat
= 12 : 240
= 1 : 20
(sehingga 1 U insulin dapat menurunkan 20 gram KH)
Dalam sehari makan 240 gram KH
3x makan, masing2 a 60 gram KH
(setiap makan diberikan insulin bolus 3 U)
2x snack, masing2 a 30 gram KH
(setiap mengkonsumsi snack diberikan insulin bolus 1,5 U)
15
2/23/2011
Dosis koreksi
Rumus 1800
Rumus 1500
1800/ Dosis total harian
1500/ dosis total harian
mg/dL GD yang
mg/dL GD yang dapat
diturunkan oleh 1 IU
diturunkan oleh 1 IU insulin
insulin kerja cepat.
regular/kerja pendek.
GD terukur GD target
Dosis koreksi =
Hasil Rumus 1800 atau 1500
Contoh dosis koreksi
GD terukur 180 mg/dL
GD target 120 mg/dL
Dosis total Harian : 50 IU
Memakai Insulin Regular
1. GD terukur - GD target = 60 mg/dl
2. Rumus 1500 = 1500/50 = 30
3. Insulin Regular ekstra= 60/30 = 2U untuk
menurunkan GD dari 180 menjadi 120 mg/dl
16
2/23/2011
Efek subuh (Dawn effect)
Hiperglikemia pada pagi hari
Akibat dosis insulin kurang kerja insulin habis.
Tatalaksana
Pantau GD jam 24.00, 02.00, 03.00, pagi sebelum makan.
(HIPERGLIKEMIA)
Penyesuaian dosis sebelum makan malam
(penambahan 10-20% dari dosis total harian).
Efek Somogyi
Hiperglikemia pada pagi hari
Efek hiperglikemia pada pagi hari setelah hipoglikemia (rebound effect).
Akibat pemberian insulin yang berlebihan, maka terjadi hipoglikemia
pada malam hari (jam 02.00 03.00)
tubuh berusaha mengatasi hipoglikemia
Efek hiperglikemia diakibatkan kerja hormon anti insulin/ hormon
glikogenik (proses fisiologis).
hiperglikemia
Tatalaksana
Penyesuaian dosis insulin malam hari
(dikurangi 10% dari dosis total harian), atau
Menambah snack sebelum tidur
17
2/23/2011
Terima kasih
18
