Inisiasi dan

Intensifikasi Insulin
 Tujuan Pembelajaran

Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin
 Apa itu Insulin?

Hormon yang disekresikan oleh sel Beta Pankreas

Disekresikan sebagai respon terhadap glukosa atau
rangsangan lainnya, seperti asam amino
Respon normal ditandai dengan tingkat basal yang
rendah pd insulin, dengan lonjakan insulin dipicu
oleh kenaikan glukosa darah

60
Insulin

40

20

0 Sarapan Makan siang Makan malam

Mekanisme kerja Insulin
 Kapan Insulin Diperlukan?
Penurunan berat badan secara drastis
Hiperglikemia berat diikuti dengan ketosis
Ketoasidosis Diabetes (KAD)
Kondisi hiperglikemia Hiper Osmolar Non Ketotik (HONK)
Hiperglikemia diikuti dengan laktat asidosis
Kegagalan kombinasi OAD dengan dosis optimal
Infeksi sistemik, pembedahan mayor, Miokardiak Infark Akut,
stroke
Gestational DM dengan kadar gula darah yang tidak
terkendali dengan diet.
Kerusakan berat fungsi ginjal dan hati
Kontraindikasi dan/atau hipersensitivitas terhadap OAD

PERKENI Consensus Guidelines, 2015

 Tinjauan terhadap Profil Fisiologis
Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek

40
Serum Insulin (mU/L)

30

20 Halus, stabil
Profil insulin basal

10

0
BP=blood pressure; 0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
0400 0800
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders;
Makan pagi Makan siang MakanMedical
malam Management of Type 2 Diabetes, 7th
Edition. American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.
 Hambatan dalam inisiasi insulin

Masalah klinis Masalah pasien

Klinisi mengkhawatirkan kondisi Takut suntikan / jarum
hipoglikemia, kenaikan berat badan

Takut hipoglikemia
Kesalahpahaman bahwa peningkatan Menganggap insulin sebagai tanda
insulin meningkatkan risiko kegagalan pasien pribadi untuk
kardiovaskular mengendalikan penyakit

Rumit dan labor-intensive Rumit dan labor-intensive

Kurangnya pengetahuan/pengalaman Mahal
Tidak cukup waktu untuk edukasi Takut kualitas hidup menurun
pasien
Keuangan
Teknis (buta dan hidup sendiri)
 Insulin di Indonesia

Awitan Puncak
Jenis Insulin Lama Kerja Kemasan
(Onset) Efek

Kerja pendek
(insulin manusia, insulin regular)
30 -45 Vial
Humulin R 2-4 jam 6- 8 jam
menit Penfill
Actrapid
Insuman*
Kerja cepat (insulin analog) Vial/pen
Insulin lispro (Humalog) 5-15
1-2 jam 4-6 jam Flexpen
Insulin aspart (Novorapid) menit
Pen/vial
Insulin glulisin (Apidra)
Kerja menengah (insulin manusia, Vial
NPH)
1,5-4 jam 4-10 jam 8-12 jam Penfill
Humulin N Insulatard Insuman
Vial
basal*

PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 2015.

 Insulin di Indonesia (lanjutan)

Awitan Puncak
Jenis Insulin Lama Kerja Kemasan
(Onset) Efek

Pen/vial 100
Kerja panjang (insulin analog) Hampir
IU/mL
Insulin glargine (Lantus) 1-3 jam tanpa 12-24 jam
Pen 100
Insulin detemir (Levemir) puncak U/mL

Kerja ultra-panjang (insulin analog)

Degludec (Tresiba)* 30 -60 Hampir Sampai 48 Pen
menit tanpa jam
puncak
Glargine U300 (Lantus XR)* 1-3 jam Tanpa 24 jam Pen
puncak 300U/mL

NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia di

Indonesia
PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 2015.
 Insulin di Indonesia (lanjutan)

Awitan Puncak
Jenis Insulin Lama Kerja Kemasan
(Onset) Efek

Campuran (premixed, insulin manusia)

Humulin 30/70 (30% regular, 70%
30 60 3-12 Vial 30/70
NPH)
menit jam Penfill
Mixtard 30/70 (30% regular, 70%
NPH)
Campuran (premixed insulin analogue)
Humalog Mix75/25TM (75% protamin Vial 10 mL,
lispro, 25% lispro) 12-30 Pen 3 mL
1-4 jam
NovoMix 30 (30% aspart, 70% menit Penfill/
protamin flexpen
aspart)
NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia Indonesia

PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 2015.

 Pola Farmakokinetik berbagai
jenis Insulin
Insulin manusia kerja cepat [aspart, glulisine, lispro (4-6 jam)]

Insulin kerja ultra panjang

[degludec (42 jam)]
Insulin manusia kerja pendek [insulin reguler (6-8 jam)]

Kadar Insulin manusia kerja menengah Insulin manusia kerja panjang

[ultralente (18-24 jam)]
insulin [NPH (12-20 jam)]

plasma Insulin analog kerja panjang

[glargine, detemir (24 jam)]
relatif

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Waktu (jam)

[Hirsh IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83].

Bagaimana memilih insulin?

Human insulin dan insulin analog memiliki

efikasi yang sama. Meskipun ada perbedaan
dalam profil keamanan (hipoglikemia) yang
dapat ditangani dengan edukasi .
Pertimbangkan untuk menggunakan insulin
analog pada pasien dengan riwayat atau
kambuhnya hipoglikemia
Insulin analog memiliki fleksibilitas yang lebih
baik daripada insulin lainnya
 Inisiasi dan titrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

panjang ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.97.2 mmol/L (70130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari 4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA
Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)

GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPH
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam

* Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam jika
proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi campuran
yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.
Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2
jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin
kerja singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

 Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

 Pendekatan dalam Memulai dan
Menyesuaikan Insulin pada DMT2

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140149

 Memberikan Pengobatan yg tepat
pada pasien yg tepat
Karakteristik pasien
Profil gula darah pasien
Faktor psikososial dan budaya
Pilihan Pasien
Usia
Penyakit komorbid
Keinginan utk mematuhi pengobatan

Karakteristik Insulin
Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
Potensi efek samping
Biaya
Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
 Pertimbangan Dokter dan Pasien
dalam penggunaan Insulin
Pasien
Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
Takut akan rasa sakit akibat suntikan
Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
Takut akan timbulnya luka parut di kulit
Dokter
Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
Kurangnya waktu
pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
 Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula
Darah Mandiri

Monitoring Gula
Insulin Waktu suntikan Pemberian
Darah

1-2 jam setelah suntikan

Kerja sebelum atau
Setelah makan atau segera sebelum
Singkat setelah makan
makan
Diantara makan/makan Segera sebelum makan
Regular Sebelum makan berikutnya atau pada saat berikutnya; biasanya 1-2
akan tidur jam setelah suntikan
Sebelum sarapan, Diantara makan siang/malam Sebelum sarapan,
Sebelum makan
Kerja Diantara tengah malam/ sebelum tidur, midsleep,
Menengah malam,
pada saat akan sarapan, dan sarapan, sebelum
tidur Diantara pukul 04:00/sarapan sarapan

Sebelum sarapan,
Kerja
atau pada saat Kebanyakan pada malam hari Sebelum sarapan
Panjang akan tidur
Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
 Pilihan untuk Follow-Up Pasien

Saat kunjungan / kontrol

feedback: SMS, social media

Pasien sendiri yg menyesuaikan

Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

 Simpulan

Pendekatan secara bertahap (stepwise)

direkomendasikan pada pengobatan DMT2
Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup ke
terapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,
sesuai kebutuhan
Penting untuk menyesuaikan terapi yang tepat
untuk pasien yang tepat, dengan memperhatikan
karakteristik pasien dan regimen insulin
Follow up untuk memastikan setiap hambatan yang
terkait dengan kepatuhan terhadap pengobatan
dapat diidentifikasi
 Contoh Kasus

Pendahuluan
Tn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4
tahun. Saat ini tidak ada keluhan, tetapi khawatir dengan
gula darahnya yang tak terkendali. Pada pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat badan 65 kg.
Hasil lab terakhir GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan
A1C 9.5%.

Pasien sudah mengatur pola makannya sesuai saran ahli

gizi, dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminum
glimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2
tahun terakhir, sitagliptin 1x100mg.
 Contoh Kasus

Diskusi
Bagaimana status kesehatan Tn.M?
Apa tindakan diagnostik yang sesuai dengan
Standard yang perlu dilakukan?
Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien
ini?
 Contoh Kasus

Diputuskan akan memulai insulin.

Diskusi
Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?
Dimulai pada dosis berapa dan kapan waktu
pemberian insulin yang Anda sarankan?
Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika
diperlukan?
Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada
pasien?
 Contoh Kasus

Tn M kembali
Tn M gula darahnya sudah terkendali selama 6 bulan dengan basal
insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin
3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C
sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :

Sebelum Sebelum
Hari Catatan
sarapan makan malam
Minggu 120 285
Senin 160 305 Dosis Glargine ditingkatkan 2 U
Selasa 130 190
Rabu 165 276 Lupa menyuntik Glargine
Kamis 120 289
Jumat 110 233
Sabtu - 312
 Contoh Kasus

Diskusi
Sebutkan masalah dari Tn.M?
Bagaimana saran anda untuk manajemen
selanjutnya?
Jika Tn. M berkenan untuk menggunakan insulin
lain sebelum makan, apa yang akan Anda
rekomendasikan
Strategi apa yang Anda sarankan untuk Tn. M
(basal plus atau basal bolus), dan bagaimana Anda
memutuskan strategi yang tepat?
Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin
premeal?
 Contoh Kasus

Follow-up
Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya
glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum
tidur, glulisine 8 U sebelum makan siang, Laporan gula darahnya
dalam 7 hari terakhir adalah sbb:
Sebelum Sebelum Sebelum
Hari Catatan
sarapan makan siang makan malam
Minggu 110 190 160
Senin 108 205 154
Selasa 120 198 160
Rabu 115 212 152
Kamis 98 200 170
Jumat 108 180 156
Sabtu 99 190 160
 Contoh Kasus

Diskusi
Bagaiman status Tn.M?
Bagaimana saran anda selanjutnya?
Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin premeal ?
 Contoh Kasus

6 bulan kemudian

Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,
dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine 14
U sebelum tidur, dan metformin 3x 500mg. Pasien
menanyakan kemungkinan untuk menggunakan
insulin yg lebih sederhana.
 Contoh Kasus

Pertanyaan
Apa yang akan Anda sarankan?
Jika Anda menyarankan insulin campuran,
bagaimana anda menyesuaikan dosisnya?