BAB I

PENDAHULUAN

Peningkatan kadar glukosa darah ibu dalam kehamilan berkorelasi dengan

meningkatnya risiko penyulit kehamilan, persalinan, dan luaran kehamilan baik pada
ibu maupun anak yang dilahirkan.1,2 Peningkatan kadar glukosa darah ibu dalam
kehamilan dikelompokkan menjadi dua yaitu diabetes melitus dengan kehamilan
(DMH) dan gangguan toleransi glukosa yang terjadi saat kehamilan (diabetes melitus
gestasional (DMG).1–3 Terdapat perbedaan implikasi antara DMH dan DMG terhadap
ibu maupun bayi yang dikandung. Perbedaan tersebut setidaknya terkait dengan
awitan dan derajat keparahan hiperglikemia.3,4
Hiperglikemia pada DMH terjadi lebih dini yaitu saat prakonsepsi atau trimester
pertama kehamilan, dengan derajat hiperglikemia umumnya lebih tinggi, serta
memerlukan terapi insulin sejak diagnosis ditegakkan.1,3–5 Gangguan toleransi
glukosa darah pada DMG umumnya memiliki derajat hiperglikemia yang lebih rendah
dari DMH, dan tidak selalu memerlukan terapi insulin melainkan melalui modifikasi
gaya hidup dengan cara pengaturan nutrisi dan aktivitas fisik.3,4,6 Modifikasi gaya
hidup harus dilakukan secara optimal, dan apabila glukosa darah belum mencapai
target maka perlu ditambahkan terapi farmakologis, termasuk pemberian insulin.3,4
Masalah kesehatan dan pengelolaan selama kehamilan serta persalinan pada
ibu DMH lebih kompleks dibandingkan dengan DMG.7 Komplikasi makroangiopati dan
mikroangiopati yang telah ada sebelum konsepsi perlu dipertimbangkan sebagai
komorbiditas ibu dengan DMH selama mempertahankan kehamilan. 7,8 Keadaan ini
memerlukan evaluasi dan pengelolaan klinis yang tepat demi keselamatan ibu,
kelancaran kehamilan dan persalinan, serta kualitas janin/bayi yang dilahirkan.
Masalah kesehatan pada diabetes melitus gestasional dapat terjadi saat
periode kehamilan dan persalinan (dampak jangka pendek) serta setelah bayi
dilahirkan (dampak jangka panjang). Dampak jangka pendek DMG adalah
peningkatan risiko terjadinya penyulit kehamilan maupun persalinan. Penyulit
kehamilan terutama meningkatnya risiko preeklamsia dan eklamsia, sedangkan
penyulit persalinan terkait dengan bayi besar yang melampaui usia kehamilan (large
for gestational age, LGA). Bayi besar cenderung mengalami hiperinsulinem ia
sehingga berisiko mengalami hipoglikemia perinatal.7,9 Dampak jangka panjang DMG

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 1

adalah meningkatnya risiko obesitas dan diabetes melitus (DM) tipe 2 baik pada ibu
maupun anak yang dilahirkan.
Diabetes melitus gestasional (DMG) terjadi karena ketidakmampuan adaptasi
hemostasis energi ibu dalam menghadapi kehamilan. Kondisi di dalam rahim
merupakan faktor lingkungan bagi bayi yang sedang berkembang dan diduga akan
memengaruhi pembentukan konsep metabolik bayi secara epigenetik.10 Identifikasi
dan pengelolaan DMG yang tepat merupakan bagian penting dalam upaya
pencegahan terjadinya obesitas dan DM tipe 2.
Angka kejadian DMH berkorelasi dengan DM pada perempuan usia reproduksi
di suatu wilayah serta prevalensi kehamilan di wilayah tersebut. Penentuan angka
kejadian DMG masih terkendala dengan belum terdapatnya keseragaman metode
diagnostik DMG.11 Diagnosis DMG secara global umumnya menggunakan cara dan
angka diagnostik yang merujuk kepada studi besar Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO).11 Metode diagnosis tersebut menggunakan
pemeriksaan glukosa darah vena puasa saat trimester 2 akhir kehamilan, dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan glukosa darah selang 1 jam maupun 2 jam setelah
pemberian cairan glukosa 75 gram.11 Proses tersebut sulit dilakukan di fasilitas-
fasilitas kesehatan yang memiliki keterbatasan, maupun yang mempunyai cakupan
wilayah kerja pelayanan kesehatan yang tersebar.
Sejumlah studi di berbagai wilayah dunia menunjukkan adanya kecenderungan
peningkatan prevalensi DMG, yakni menjadi di atas 10% populasi ibu hamil. Studi
meta-analisis tahun 2018 pada populasi ibu hamil di Asia menunjukkan prevalensi
DMG adalah 11%.12 Studi di Tianjin, Cina tahun 2015 menunjukkan prevalensi DMG
9,3%.13 Studi meta-analisis yang dilakukan di Cina daratan tahun 2019 menunjukkan
angka kejadian DMG adalah 14,8%.14 Ekstrapolasi data studi vitamin D and lifestyle
intervention (DALI) di Eropa tahun 2017 menunjukkan prevalensi DMG pada trimester
2 kehamilan adalah 14%.15 Studi yang dilakukan terhadap ibu hamil di Jerman tahun
2017 menunjukkan prevalensi DMG sebesar 13,2%.16 Prevalensi yang tinggi
dilaporkan dari Kamerun tahun 2018 yakni 20,5%,17 sebaliknya prevalensi di Kenya
adalah 2,9%.18 Tinjauan meta-analisis terhadap studi-studi yang dilakukan pada ibu
hamil di Asia Timur dan Asia Tenggara (Southeastern Asia) menunjukkan prevalensi
gabungan DMG adalah 10,1% dan lebih tinggi dijumpai di negara-negara dengan
rerata penghasilan rendah maupun menengah dibandingkan negara berpenghasilan
tinggi.19 Prevalensi DMG juga cukup tinggi di Malaysia, yaitu sebesar 27,9%. 20 Studi

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 2

prevalensi mengenai DMG di Indonesia sangat sedikit. Studi yang dilakukan sebelum
tahun 2000, menggunakan kriteria Sullivan dan Mahan, melaporkan prevalensi DMG
di Indonesia berkisar 1,9–3,6% ibu hamil, namun tanpa penjelasan tentang usia
kehamilan.21
Faktor risiko terjadinya DMG adalah, memiliki riwayat melahirkan anak dengan
anomali kongenital atau makrosomia, usia tua saat hamil, indeks massa tubuh (IMT)
tinggi sebelum hamil, ras atau etnis tertentu, hipertensi, riwayat DM dalam keluarga,
rentang peningkatan berat badan dalam kehamilan yang tinggi, dan merokok.12–17
Panduan ini disusun untuk meningkatkan kesadaran dan pemahaman petugas
kesehatan akan adanya masalah DMG dan DMH dengan segala dampaknya baik
terhadap ibu, bayi dan implikasinya terhadap kesehatan bangsa. Kesadaran dan
pemahaman akan masalah tersebut kiranya dapat menggerakkan petugas kesehatan
untuk melakukan pelayanan dan pemecahan masalah kesehatan yang terkait dengan
tepat.
Panduan ini diharapkan bermanfaat sebagai panduan pelayanan kesehatan
terhadap perempuan usia reproduksi yang berencana hamil, ibu hamil maupun anak
yang dilahirkannya. Diupayakan pemaparan secara teknis dan jelas, agar dapat
membantu semua petugas kesehatan yang terkait mulai dari edukator, paramedis,
bidan maupun dokter, baik di fasilitas kesehatan tingkat sederhana atau pertama
sampai fasilitas kesehatan tingkat lanjut di Indonesia.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 3

 BAB II
DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG)

Pada tahun 1952, Jorgen Pedersen, seorang ahli epidemiologi, dalam

disertasinya mengajukan hipotesis bahwa hiperglikemia pada ibu dalam kehamilan
menyebabkan peningkatan kadar insulin pada janin yang dikandung. Sejumlah studi
telah mengonfirmasi hipotesis tersebut, dan memberikan informasi mengenai
pentingnya pengendalian kadar glukosa darah ibu selama kehamilan. Meskipun
demikian, dibutuhkan studi-studi yang panjang untuk mengetahui rentang nilai kadar
glukosa darah ibu yang optimal untuk memelihara kualitas janin dan status metabolik
ibu baik selama kehamilan maupun pascapersalinan.
Studi HAPO memberikan pengaruh yang besar terhadap pemahaman
mengenai ‘rentang normal’ kadar glukosa darah ibu dalam kehamilan. Studi besar ini
melakukan observasi mengenai pengaruh rentang kadar glukosa darah ibu terhadap
proses kehamilan dan persalinan, antropometri, kadar insulin, dan c-peptide pada bayi
yang dilahirkan. Studi HAPO11 menunjukkan bahwa rentang kadar glukosa darah ibu
hamil yang masih berada di bawah nilai diagnostik DM, yakni GDP ≥92 mg/dL, GD 1
jam setelah pemberian 75 g glukosa ≥180 mg/dL dan GD setelah 2 jam ≥153 mg/dL
telah memberi dampak yang tidak diinginkan, odds ratio (OR) 1,75, baik terhadap bayi
maupun ibu. Selanjutnya, peningkatan dampak yang tidak diinginkan tersebut
meningkat seiring dengan peningkatan kadar glukosa darah ibu, yakni OR 2,0 pada
GDP ≥95 mg/dL, GD pascapemberian 75 g glukosa 1 jam adalah ≥191 mg/dL dan 2
jam ≥162 mg/dL.

2.1. Definisi dan Patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

Definisi DMG yang banyak dianut adalah keadaan intoleransi karbohidrat yang
terjadi, baik dalam berbagai tingkatan kehamilan maupun pertama kali diketahui saat
kehamilan.3,22,23
Patofisiologi terjadinya DMG belum dipahami secara menyeluruh, tetapi
kerusakan sel beta yang menjadi nyata dengan adanya peningkatan resistensi insulin
fisiologis dalam kehamilan diduga merupakan kontributor yang penting.10
Studi-studi menunjukkan bahwa risiko terjadinya DMG telah ada sebelum
kehamilan, yakni berupa disfungsi sel beta yang ditandai dengan penurunan fase awal
sekresi insulin.10,23 Pada akhir usia kehamilan fase awal, insulin dijumpai lebih rendah

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 4

pada ibu dengan DMG dibandingkan kehamilan normal. 10 Gangguan kinerja sel beta
menjadi nyata saat resistensi insulin meningkat secara fisiologis pada akhir
kehamilan, sehingga menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah.
Efektivitas supresi produksi glukosa hati oleh insulin lebih rendah pada DMG
dibandingkan kehamilan normal.5 Di samping itu, Catalano dkk. (1993)24 menunjukkan
bahwa resistensi insulin di perifer saat prakonsepsi akan memperberat penurunan
sensitivitas insulin pada DMG. Ibu obesitas yang hamil dengan DMG memiliki
resistensi insulin yang lebih tinggi.10,22 Risiko terjadinya DMG dipengaruhi oleh
obesitas, usia dan latar belakang genetik maternal.25

2.2. Dampak Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes melitus gestasional meningkatkan risiko timbulnya penyulit
kehamilan/persalinan baik pada ibu maupun bayi yang dilahirkan. Di samping risiko
jangka pendek tersebut, DMG meningkatkan risiko timbulnya masalah kesehatan di
kemudian hari, yang disebut dampak jangka panjang, baik pada ibu maupun anak
yang dilahirkan (Tabel 1).26,27
Selain diharapkan mampu mencegah terjadinya komplikasi jangka pendek,
identifikasi dan pengelolaan DMG secara tepat dapat berkontribusi penting dalam
mengendalikan peningkatan kejadian DM tipe 2 dan obesitas.

Tabel 1. Dampak DMG Jangka Pendek dan Jangka Panjang

Jangka Pendek Jangka Panjang
Ibu Preeklamsia/eklamsia DMG kehamilan berikut
Persalinan yang sulit DM tipe 2
Operasi sesar Prematur PJK
Bayi Hipoglikemia neonatal Obesitas
Hiperbilirubinemia neonatal DM tipe 2
LGA atau makrosomia Hipertensi
Distosia bahu PJK
Perawatan intensif perinatal
Dimodifikasi dari: Diabetes Care. 2013; 36(3): 583–9026 dan Nat Rev Endocrinol. 2012; 8(11): 639–4927
DM: diabetes melitus; DMG:diabetes melitus gestasional, LGA: large for gestasional age, PJK: penyakit jantung koroner

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 5

2.3. Penapisan dan Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional yang Ada Saat Ini
Diagnosis DMG tidak dapat ditegakkan bila tidak dilakukan prosedur diagnostik
pada ibu hamil yang tampak sehat. Sampai saat ini, belum tersedia prosedur
diagnosis DMG yang sederhana, karena umumnya membutuhkan persiapan maupun
pemeriksaan berulang. Keadaan ini menyebabkan berbagai ahli dalam perkumpulan
terkait mengusulkan untuk melakukan penapisan/skrining terlebih dahulu sebelum
menjalani prosedur diagnostik. Penapisan bertujuan untuk menentukan besaran
manfaat bagi seorang ibu hamil untuk menjalani prosedur diagnostik selanjutnya.

2.3.a. Penapisan Diabetes Melitus Gestasional yang Ada Saat Ini

Penapisan dilakukan melalui evaluasi karakteristik dasar ibu hamil untuk
menentukan derajat risiko mengalami DMG, dan pemeriksaan kadar glukosa
darah seperti yang diformulasikan oleh O’Sullivan dan Mahan pada tahun 1964.
Penapisan dengan cara evaluasi karakteristik dasar ibu hamil dapat
menggunakan penetapan derajat risiko mengalami DMG seperti yang diputuskan
dalam pertemuan The Fifth International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes Mellitus pada tahun 2005. Berdasarkan penapisan tersebut, risiko ibu
hamil untuk mengalami DMG dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu tinggi,
sedang dan rendah (Tabel 2).
Penapisan risiko DMG menurut formula O’Sullivan dan Mahan dilakukan
melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu (GDS) 1 jam setelah
pembebanan glukosa 50 g dengan pelaksanaan sebagai berikut : (1) ibu hamil
tidak puasa diberikan minuman 50 g glukosa yang dilarutkan dalam 250 mL air
matang; (2) ibu hamil diperiksa kadar GDS 1 jam setelah pemberian minuman 50
g cairan glukosa tersebut; (3) bila pemeriksaan GDS 1 jam setelah pemberian
tersebut di atas 130 mg/dL (sensifitas lebih tinggi) atau 140 mg/dL (spesifitas lebih
tinggi), pemeriksaan dilanjutkan dengan prosedur diagnostik.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 6

Tabel 2. Penapisan Risiko DMG Menurut Karakteristik Klinis dan Etnis Ibu28
Rekomendasi uji diagnostik
Kelompok Risiko Berdasarkan Karakteristik Klinis
(TTGO)
Risiko rendah bila memenuhi semua kriteria berikut Tidak diperlukan
• Termasuk etnis dengan prevalensi DMG rendah
• Riwayat DM pada first degree relatives (-)
• Usia <25 tahun
• Berat badan sebelum hamil normal
• Berat badan saat lahir normal
• Riwayat gangguan metabolisme glukosa (-)
• Riwayat obstetri yang buruk (-)
Risiko sedang Dilakukan pada usia kehamilan
Tidak termasuk dalam kelompok risiko rendah maupun tinggi 24–28 minggu
Risiko tinggi bila memenuhi dua atau lebih* dari kriteria Dilakukan pada pemeriksaan
berikut kehamilan pertama kali atau
• Obesitas secepat mungkin setelahnya. Bila
• Riwayat DM pada first degree relatives (+) hasilnya normal maka diulang
• Riwayat gangguan toleransi glukosa (+) pada usia kehamilan 24–28
• Riwayat melahirkan bayi makrosomia (+) minggu.
• Terdapat glukosuria
• Group etnis dengan prevalensi tinggi (Hispanic,
American, Native American, Asian American, African
American, Pacific Islander, Asian dan South Asian)8,21
Modifikasi dari N Engl J Med. 1999; 341(23): 1749-56 28, * AHRQ Publication No. 12(13)-E021-EF October 2012
DM: Diabetes melitus, DMG: Diabetes melitus gestasional, TTGO: tes toleransi glukosa oral

2.3.b. Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional yang Ada Saat Ini

Sampai saat ini, tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan nilai diagnostik
tertentu, masih merupakan standar baku untuk menegakkan diagnosis DMG.
Meskipun demikian, belum terdapat keseragaman prosedur diagnostik DMG pada
berbagai organisasi terkait. Organisasi American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG) melakukan TTGO dengan pembebanan 100 g glukosa,
sedangkan beberapa organisasi lain melakukan TTGO dengan pembebanan 75 g
glukosa. Demikian pula dengan panduan tahapan diagnostik. Organisasi ACOG
menganjurkan tahapan diagnostik dengan 2 langkah (two steps), yakni diawali
dengan penapisan menggunakan metode O’Sullivan dan Mahan, selanjutnya
TTGO dengan pembebanan glukosa 100 gram. Sedangkan organisasi American
Diabetes Association (ADA,2019) menganjurkan proses diagnostik 1 langkah (one
step), yakni langsung pemeriksaan TTGO dengan pembebanan 75 g glukosa
(Tabel 3).

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 7

 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia oleh
PERKENI tahun 201529 menyarankan untuk dilakukan penapisan DMG pada
semua ibu hamil di awal pertemuan dan diulangi pada usia kehamilan 24–28
minggu bila hasilnya negatif. Hal ini dianjurkan dengan pertimbangan, apabila
penapisan hanya dilakukan pada kelompok berisiko tinggi, maka sekitar 31% ibu
hamil dengan DMG tidak akan terdeteksi.

Tabel 3. Kriteria Diagnostik DM Gestasional (dari Berbagai Panduan)

ADA 20193 WHO30 IADPSG31 ACOG4
Satu langkah: TTGO 75 g (mg/dL) : TTGO 75 g (mg/dL): Dua langkah:
TTGO 75 g (mg/dL): GDP 92–125 GDP ≥92 Langkah 1: Diberikan
GDP ≥92 GD 1 jam ≥180 GD 1 jam ≥180 glukosa 50 g (mg/dL):
GD 1 jam ≥180 2 jam 153–199 GD 2 jam ≥153 Bila GD 1 jam >135
GD 2 jam ≥153 Diperlukan 1 nilai Diperlukan 1 nilai atau >140,
Diperlukan 1 nilai abnormal untuk abnormal untuk dilanjutkan langkah 2
abnormal untuk diagnosis, diagnosis dengan TTGO 100 g
diagnosis atau dengan (mg/dL):
menemukan GDP ≥105
Dua langkah: komplikasi DMG GD 1 jam ≥190
Langkah 1: Diberikan GD 2 jam ≥165
glukosa 50 g (mg/dL): GD 3 jam ≥145
Bila GD 1 jam ≥130 Diperlukan ≥2 nilai
maka dilanjutkan abnormal untuk
dengan langkah 2 diagnosis
TTGO 100 g dengan
kriteria diagnostik
menurut Carpenter-
Coustan atau NDDG
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist, ADA: American Diabetes Association, DM: diabetes melitus,
GD: glukosa darah, GDP: glukosa darah puasa, GDS: glukosa darah sewaktu, IADPSG: International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups, NDDG: National Diabetes Data Group; PERKENI: Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia, TTGO: tes toleransi glukosa oral, TGT: toleransi glukosa terganggu, WHO: World Health Organization.

2.4. Panduan Diagnosis DMG Menurut PERKENI 2021

Seperti yang telah disampaikan dalam pendahuluan bahwa panduan ini
diupayakan untuk dapat membantu petugas kesehatan yang terkait mulai dari
edukator, paramedis, bidan maupun dokter, baik di fasilitas kesehatan tingkat
sederhana atau pertama sampai fasilitas kesehatan tingkat lanjut di Indonesia. Terkait
dengan hal penting tersebut, kami berupaya menyusun panduan yang dapat
diterapkan di sebagian besar wilayah Indonesia dengan menjunjung tinggi asas
manfaat dan keselamatan ibu serta bayi yang dikandungnya.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 8

2.4.a. Hal-Hal yang Dipertimbangkan dalam Penyusunan Panduan Diagnosis
DM Gestasional di Indonesia (Perkeni 2021)
Secara geografis, Indonesia masuk dalam belahan bumi Asia, yang menurut
atlas International Diabetes Federation (IDF) 2017, menempati peringkat ke-6
dalam jumlah penderita DM di dunia. Bila merujuk pada Tabel 2, hal.7 di atas
mengenai risiko DMG menurut karakteristik ibu hamil, tampak bahwa etnis Asia
dimasukkan ke dalam populasi yang berisiko mengalami DMG. Hal ini memberikan
implikasi bahwa ibu hamil di Indonesia memiliki risiko mengalami DMG sedang
ataupun tinggi. Dengan demikian prosedur diagnostik DMG harus dapat dilakukan
pada semua ibu hamil di Indonesia. Diperlukan panduan diagnostik DMG yang
dapat diaplikasikan di fasilitas-fasilitas kesehatan tingkat primer secara luas.
Prosedur diagnostik DMG yang ideal adalah melalui analisis kadar glukosa
yang terkandung dalam darah vena, yang dianalisis segera di tempat pengambilan
darah, seperti pos kesehatan, laboratorium, klinik, rumah sakit, dsb. Prosedur ini
dikenal sebagai point of care. Pada kenyataannya, hal ini sulit dilakukan terutama
di daerah-daerah dengan fasilitas kesehatan terbatas dengan cakupan wilayah
kerja yang luas.
Prosedur standar TTGO mensyaratkan puasa selama 8–10 jam. Ketentuan
ini memerlukan kepastian maupun ketepatan waktu pengambilan darah serta
pembatasan aktivitas ibu hamil oleh karena risiko turunnya kadar glukosa darah
yang kemungkinan kurang dapat ditoleransi oleh ibu hamil tersebut. Di samping
itu, pun dalam keadaan tidak puasa, secara fisiologis ibu dalam kehamilan lebih
mudah merasa lapar. Hal-hal tersebut akan menjadi kendala terutama bagi ibu
hamil yang tinggal jauh dari fasilitas kesehatan, serta harus tetap melaksanakan
kegiatan sehari-harinya.
Kesulitan melakukan prosedur diagnostik DMG banyak dijumpai di negara -
negara yang belum berkembang dan negara berkembang, seperti Indonesia. Studi
mengenai pelaksanaan prosedur diagnostik DMG di negara-negara berkembang
yang dilakukan oleh World Diabetes Foundation (WDF) mengidentifikasi sejumlah
masalah terkait hal ini.32 Masalah-masalah yang telah diidentifikasi berupa
kesulitan melakukan penapisan selama periode waktu yang disarankan, kesulitan
mengidentifikasi beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan sebagai dasar
melakukan penapisan, kesulitan menjangkau maternal untuk diperiksa dalam
keadaan puasa, metode tes yang memakan waktu, intoleransi terhadap rasa

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 9

manis dari uji toleransi glukosa yang membuat mual, perlunya pengambilan darah
berulang, kelangkaan bahan habis pakai yang diperlukan dalam prosedur
penapisan dan diagnostik, serta kurangnya fasilitas kesehatan. Hal-hal ini
menyebabkan prosedur penapisan dan diagnosis DMG sulit untuk dilakukan.32
Meskipun demikian, mengingat pentingnya identifikasi dan pengelolaan
DMG sebagai bagian dari pencegahan DM dan obesitas, maka WDF menyarankan
untuk dilakukan penyusunan panduan-panduan diagnostik DMG yang dapat
dilakukan di suatu wilayah. Penyusunan panduan diagnostik DMG perlu
mempertimbangkan aspek ketersediaan (feasibility) dan mampu laksana
(applicability) di wilayah tersebut.32
Informasi yang menarik diperoleh dari studi yang dilakukan oleh Polur dkk.
(2016)33 terkait penyusunan panduan diagnosis DMG bagi ibu hamil di India. Studi
Polur tersebut menunjukkan bahwa peningkatan kadar glukosa darah 2 jam
setelah pemberian larutan glukosa 75 gram pada ibu usia kehamilan 24–28
minggu, tidak berbeda secara bermakna antara ibu yang sebelumnya puasa
dengan yang tidak puasa. Demikian pula dengan studi yang dilaporkan oleh
Jadhav dkk. (2017)34 bahwa kadar glukosa darah vena dan kapiler tidak berbeda
secara signifikan pada ibu hamil. Studi yang dilakukan terhadap ibu usia kehamilan
24–28 minggu di Tomohon, Indonesia (2020), menunjukkan korelasi yang kuat
antara kadar glukosa darah vena dengan kapiler, masing-masing r=0,8; p=0,0001,
baik pada kadar glukosa darah 1 jam maupun 2 jam setelah pemberian 75 g larutan
glukosa.35 Studi-studi tersebut perlu dipandang sebagai upaya meningkatkan
cakupan pemeriksaan diagnostik DMG dengan cara meningkatkan aspek
ketersediaan dan mampu laksana dari proses diagnostik DMG tersebut di negara
yang memiliki area pelayanan tersebar luas dengan keterbatasan fasilitas
kesehatan.
Aspek ketersediaan dan mampu laksana di mayoritas wilayah pelayanan
kesehatan di Indonesia merupakan realita penting yang dipertimbangkan dalam
penyusunan panduan diagnosis DMG oleh PERKENI 2021 ini, di samping upaya
mempertahankan kebenaran ilmiah dari suatu panduan medis. Tantangan-
tantangan yang telah diidentifikasi berupa keterbatasan ibu hamil dalam
mengingat hari pertama haid terakhir (HPHT) dengan tepat, jarak antara kediaman
ibu dengan fasilitas kesehatan yang jauh sehingga menyulitkan untuk melakukan
puasa dan melakukan pemeriksaan ulang pada hari yang berbeda dalam jangka

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 10

waktu yang dekat, serta kurangnya fasilitas kesehatan yang mampu melakukan
pemeriksaan kadar glukosa darah vena.
Sebagai upaya mencari jalan keluar terhadap tantangan-tantangan tersebut,
maka panduan ini menyusun prosedur diagnostik DMG yang kiranya dapat
diaplikasikan pada mayoritas fasilitas kesehatan di Indonesia, yakni melalui
penapisan faktor risiko dan pemeriksaan glukosa darah kapiler sesaat (Gambar 1.
Alur Penapisan DMG, hal.12), serta penegakkan diagnosis dengan menambahkan
interpretasi TTGO melalui pemeriksaan kadar glukosa darah kapiler dan
pemeriksaan kadar glukosa darah tanpa didahului puasa (Gambar 2. Diagnosis
DMG berdasarkan Hasil TTGO dan TTGO Alternatif, hal.15).
Mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan diagnosis DMG, maka kami
menganjurkan dilakukan penapisan terlebih dahulu untuk menetapkan kelayakan
ibu menjalani TTGO penetapan diagnosis DMG. Berlangsungnya aktivitas
diagnostik DMG di mayoritas fasilitas kesehatan di Indonesia, selain merupakan
upaya pelayanan kesehatan, diharapkan sekaligus sebagai proses identifikasi
masalah terkait DMG baik klinis maupun nonklinis.

2.4.b. Penapisan DMG Menurut PERKENI 2021

Proses penapisan DMG dimulai pada kunjungan pertama semua ibu hamil,
tanpa memandang usia kehamilan, di semua fasilitas kesehatan baik Pos
Pelayanan Kesehatan, Puskesmas, Klinik maupun Rumah Sakit. Penapisan
dilakukan melalui identifikasi 2 hal sbb:
1. Tingkatan risiko untuk mengalami DMG menurut karakteristik ibu hamil seperti
yang tercantum dalam Tabel 2, hal. 7, kolom Kelompok Risiko Berdasarkan
Karakteristik Klinis.
2. Kadar glukosa darah sesaat, baik vena maupun kapiler, sesuai kesiapan
fasilitas kesehatan.

Alur penapisan secara rinci dapat dilihat pada Gambar 1 di bawah ini.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 11

 Kunjungan pertama ibu untuk pemeriksaan
kehamilan

Lakukan :
▪ Evaluasi faktor risiko (Tabel 2, Kolom 1, hal.7)
▪ Pemeriksaan GDS*

Risiko sedang dan ▪ Risiko sedang, GDS 140–199 mg/dL GDS ≥200 mg/dL
GDS <140 mg/dL ▪ Risiko tinggi, GDS ≤199 mg/dL tanpa melihat faktor risiko

Segera lakukan Dilakukan proses

Edukasi Periksa GDS* persiapan proses diagnosis DMT2
cara hidup setiap periksa diagnosis DMG
sehat dalam kehamilan,
kehamilan minimal 1x/bulan

Tentukan prosedur
Bukan Terdiagnosis
<140 mg/dL ≥140 mg/dL TTGO paling optimal
DMT2 DMT2
yang dapat dijangkau

▪ Pemilihan metode TTGO disesuai- Rujuk ke Poliklinik/ dokter

kan dengan keadaan optimal yang ahli Ilmu Penyakit Dalam
bisa dijangkau. Pertimbangkan daya atau Endokrin untuk
dukung pasien dan f asilitas dikelola sebagai DMH
kesehatan yang tersedia.
(Lihat Gambar 2, hal 15)
▪ Lakukan TTGO diagnostik DMG,
dalam minggu yang sama.
▪ Bila terdapat risiko pasien sulit untuk
dijangkau kembali, maka TTGO
lang-sung dilakukan setelah
penapisan. (Lihat Gambar 2, hal.15)

Gambar 1. Alur Penapisan DMG

Keterangan:
* Sebaiknya darah vena, bila fasilitas tidak tersedia, dapat menggunakan darah kapiler.
DMT2: diabetes melitus tipe 2, DMG: diabetes melitus gestasional. DMH: diabetes melitus d engan kehamilan GDS: glukosa
darah sewaktu, TTGO: tes toleransi glukosa oral

2.4.c. Diagnosis DMG: Interpretasi TTGO sebagai Alat Diagnostik DMG

Menurut PERKENI 2021
Prosedur diagnostik DMG yang ideal adalah melalui prosedur baku TTGO
yakni menggunakan darah vena serta diawali dengan puasa. Prosedur baku TTGO
tersebut sulit untuk dilaksanakan pada mayoritas fasilitas kesehatan di Indonesia.
Agar kegiatan diagnostik DMG dapat berlangsung di fasilitas-fasilitas
kesehatan yang memiliki keterbatasan serta di daerah-daerah yang jauh dari
fasilitas kesehatan, maka di samping prosedur diagnostik DMG menggunakan

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 12

TTGO yang baku, panduan ini menambahkan 2 (dua) alternatif TTGO penetapan
diagnosis DMG yakni, menggunakan darah kapiler dan yang tidak didahului
dengan puasa.
Pemeriksaan glukosa darah kapiler rentan terhadap bias terkait prosedur
pemeriksaan dan alat yang digunakan. Mempertimbangkan hal tersebut, maka
nilai diagnostik DMG menggunakan pada rentang glukosa darah yang
memberikan dampak tidak diinginkan sebesar OR 2,0 pada studi HAPO yakni,
GDP ≥95 mg/dL, GD 1 jam ≥191 mg/dL dan GD 2 jam ≥162 mg/dL. Bila ibu hamil
tidak mampu berpuasa, tetap dilakukan pemberian cairan glukosa 75 g.
Selanjutnya pada ibu hamil yang tidak puasa tersebut, bila dilakukan pemeriksaan
glukosa darah vena, maka nilai diagnostik adalah GD 1 jam ≥180 mg/dL atau GD
2 jam ≥153 mg/dL, sedangkan kapiler adalah GD 1 jam 191 mg/dL atau GD 2 jam
≥162 mg/dL.11,36 Pemilihan proses penetapan diagnostik DMG dapat dilihat pada
Gambar 2, hal. 15.

2.4.d. Prosedur TTGO pada Ibu Hamil

Tahapan pelaksanaan TTGO terdiri dari persiapan dan pengambilan bahan
darah untuk pemeriksaan kadar glukosa. Prosedur baku TTGO menggunakan
bahan darah vena dan memenuhi semua tahapan TTGO. Tahapan pelaksanaan
TTGO yang dimaksud adalah sbb.:
• Tiga hari sebelum pemeriksaan, tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari
dengan karbohidrat yang cukup, dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti
biasa.
• Satu hari sebelum pemeriksaan, berpuasa selama 8–10 jam dimulai malam
hari untuk pemeriksaan glukosa darah puasa keesokan paginya.
Diperbolehkan untuk minum air putih tanpa gula.
• Keesokan paginya, prosedur TTGO dimulai dengan pengambilan darah vena
untuk pemeriksaan kadar glukosa puasa, disebut GDP.
• Keputusan untuk melanjutkan prosedur TTGO setelah pemeriksaan GDP,
dilakukan berdasarkan nilai GDP pada TTGO dan usia kehamilan saat
pemeriksaan (Tabel 4).

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 13

Tabel 4. Interpretasi Kadar GDP pada TTGO Menurut Usia Kehamilan
Usia Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dL)
Kehamilan <92 92–125 >126
Lanjut TTGO dengan Lanjut TTGO dengan
<24 minggu
larutan 75 g glukosa larutan 75 g glukosa TTGO tidak
TTGO tidak perlu dilanjutkan, melainkan
Lanjut TTGO dengan dilanjutkan. Diagnosis dilanjutkan ke alur
>24 minggu
larutan 75 g glukosa DMG dapat diagnostik DM tipe 2
ditegakkan.
Catatan. Setelah pengambilan bahan darah untuk pemeriksaan GDP, keputusan untuk terlebih dahulu menunggu hasil
GDP atau segera melanjutkan prosedur TTGO (1 jam, 2 jam) dilakukan dengan mempertimbangkan faktor teknis-praktis
pemeriksaan yang tersedia.
GDP: glukosa darah puasa, TTGO: tes toleransi glukosa oral.

• Bila TTGO dilanjutkan, maka diberikan 75 g glukosa yang dilarutkan dalam 300
mL air (sebaiknya air hangat untuk mengurangi rasa mual) dan diminum dalam
waktu 5 menit.11
• Berpuasa kembali selama 1 jam, selanjutnya dilakukan pemeriksaan ulang
kadar glukosa darah vena, disebut GD 1 jam. Bila:
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah ≥180 mg/dL dan:
a. Usia kehamilan ≥24 minggu, maka pemeriksaan TTGO tidak perlu
dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
b. Usia kehamilan <24 minggu, dengan GDP 92-125 mg/dl, maka TTGO
tidak perlu dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah <180 mg/dL, dan bukan poin (b) di atas,
maka puasa dilanjutkan kembali selama 1 jam.
• Kemudian dilakukan pengambilan darah vena kembali untuk pemeriksaan
kadar glukosa, disebut GD 2 jam.11

Bila fasilitas kesehatan dan daya dukung ibu hamil tidak memungkinkan untuk
dilakukan pemeriksaan kadar glukosa menggunakan bahan darah vena, maka
TTGO Alternatif 1 dapat dilakukan dengan menggunakan bahan darah kapiler.
Demikian juga, bila sulit untuk melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
puasa, maka dilakukan TTGO Alternatif 2.

Nilai diagnostik yang memenuhi kriteria diagnosis DMG baik menurut TTGO Baku,
TTGO Alternatif 1 (kapiler) maupun TTGO Alternatif 2 (tanpa puasa), dapat
dilihat pada Gambar 2, hal.15.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 14

 TTGO baku Pemeriksaan TTGO glukosa darah vena dengan puasa

Nilai diagnostik DMG adalah:

GDP ≥92 mg/dL ; atau
GD 1 jam ≥180 mg/dL ; atau
GD 2 jam ≥153 mg/dL

Alternatif 1 Jika pemeriksaan glukosa darah vena tidak dapat dilakukan,

maka dilakukan pemeriksaan glukosa darah kapiler.

Pemeriksaan TTGO glukosa darah kapiler dengan puasa

Nilai diagnostik DMG adalah:

GDP ≥95 mg/dL ; atau
GD 1 jam ≥191 mg/dL ; atau
GD 2 jam ≥162 mg/dL

Alternatif 2 Jika pasien tidak mampu berpuasa, maka tetap dilakukan

pemberian larutan 75 gram glukosa tanpa didahului puasa.

Pemeriksaan TTGO tanpa melakukan puasa

Nilai diagnostik DMG adalah:

Menggunakan darah vena:

GD 1 jam ≥180 mg/dL ; atau
GD 2 jam ≥153 mg/dL

Menggunakan darah kapiler:

GD 1 jam ≥191 mg/dL ; atau
GD 2 jam ≥162 mg/dL

Diagnosis diabetes melitus gestasional (DMG) dapat ditegakkan bila:

Pada ibu dengan usia kehamilan,

≥ 24 minggu : minimal terdapat 1 nilai diagnostik DMG pada TTGO yang dilakukan
< 24 minggu : minimal terdapat 2 nilai diagnostik DMG pada TTGO yang dilakukan

Gambar 2. Diagnosis DMG berdasarkan TTGO Baku, TTGO Alternatif 1 dan 2

Keterangan:
DMG: diabetes melitus gestasional, GD: glukosa darah, TTGO: tes toleransi glukosa oral

• Nilai diagnostik DMG yang paling valid adalah melalui prosedur baku TTGO
yang menggunakan glukosa darah plasma vena.
• Bila DMG tidak terdiagnosis pada usia kehamilan <24 minggu, maka TTGO
diulangi kembali pada usia kehamilan 24–28 minggu.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 15

2.5. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional
2.5.a. Komponen Utama Penatalaksanaan DMG
Komponen penting penatalaksanaan DMG berupa terapi nutrisi medis,
aktivitas fisik, pemantauan glukosa darah mandiri, serta pengendalian peningkatan
berat badan ibu dalam kehamilan merupakan tindakan sederhana yang dapat
dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) maupun Pos Pelayanan
Kesehatan Desa. Sedangkan terapi farmakologis berupa insulin maupun
metformin memerlukan analisis oleh dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam atau
dokter Konsultan Endokrin dan Metabolik.
Prinsip penerapan komponen penatalaksanaan DMG adalah masing-
masing komponen penatalaksanaan harus dilakukan secara terencana, terukur,
dan sistematis. Secara garis besar, komponen pengelolaan DMG terdiri dari:
1. Terapi nutrisi medis (TNM) melalui pengaturan nutrisi
2. Latihan aktivitas fisik
3. Pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri (PGDM) oleh ibu hamil
maupun pendamping.
4. Bila terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik tidak berhasil mencapai target kadar
glukosa darah yang ditetapkan, maka ditambahkan terapi farmakologis berupa
insulin. Metformin dapat dipertimbangkan melalui konsultasi secara khusus
dengan petugas kesehatan. (lihat Penatalaksanaan Farmakologis).
5. Pemantauan dan pengendalian peningkatan berat badan ibu dalam kehamilan.

Terapi Nutrisi Medis (TNM)

Ibu hamil dapat memilih dan mengonsumsi jenis serta jumlah makanan yang
sesuai dengan kebutuhannya. Terapi nutrisi medis dilakukan melalui perencanaan
makan yang terstruktur untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara adekuat bagi
kesehatan ibu dan janin. Asupan nutrisi yang adekuat bagi ibu DMG adalah, selain
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan bayi, juga harus menunjang tercapainya
target kontrol glikemik dan peningkatan berat badan ibu hamil yang sesuai
sekaligus mengendalikan risiko terjadinya peningkatan ketosis. Selera/jenis
makanan yang disukai ibu perlu diperhatikan dan diakomodir mengikuti kebutuhan
kalori, komposisi makronutrien dan serat yang telah ditentukan dalam penyusunan
TNM.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 16

 Sampai saat ini, belum terdapat panduan nutrisi yang baku terhadap ibu
DMG. Akan tetapi sejumlah studi telah melaporkan bahwa terapi nutrisi medis akan
memperbaiki rentang kadar glukosa darah ibu serta menurunkan kejadian bayi
lahir besar (LGA).37 Pengkajian data Cochran tahun 2018 menunjukkan bahwa
penurunan kejadian bayi lahir besar (LGA) dijumpai pada ibu DMG yang
melakukan pengaturan nutrisi dan aktivitas fisik secara bersama-sama.38
Proporsi makronutrien pada TNM ibu dengan DMG adalah karbohidrat
minimum 175 gram (700 kalori), protein minimum 71 gram (300 kalori), dan lemak
minimum 56 gram (500 kalori), serta serat minimum 28 gram. Jumlah dan jenis
karbohidrat akan berpengaruh terhadap kadar glukosa darah, terutama
pascaprandial (setelah makan).3 Proporsi karbohidrat sebesar maksimal 50% dari
total kebutuhan kalori dan menggunakan karbohidrat dengan indeks glikemik yang
rendah lebih disarankan. Konsumsi karbohidrat kompleks (tinggi serat dan rendah
indeks glikemik) dan membatasi asupan lemak jenuh dapat memperbaiki profil
glikemik, mencegah peningkatan resistensi insulin patologis, dan menurunkan
risiko penambahan lemak janin yang berlebih.3,22,39
Penentuan jumlah kalori total harian ibu dengan DMG adalah penting.
Panduan ini mengadopsi rekomendasi pengaturan gizi pada ibu hamil di Jepang. 40
Rekomendasi pengaturan gizi pada ibu DMG adalah sbb.:
• 25–30 kkal/kg + 50 kkal pada trimester 1
• 25–30 kkal/kg + 250 kkal pada trimester 2
• 25–30 kkal/kg + 450 kkal pada trimester 3

Bila kadar glukosa darah meningkat di atas ambang normal pada asupan
total kalori seperti tersebut diatas, maka 3 kali porsi makan yang lazim dilakukan
(pagi, siang, malam), dapat diubah frekuensinya menjadi 4─6 kali/hari. Pengaturan
porsi makanan/pembagian distribusi kalori dapat sama besar pada setiap waktu
makan atau makan utama diselingi dengan makan porsi kecil diantara 2 makan
utama.40 Selain memperbaiki profil kadar glukosa darah, perubahan frekuensi
makan yang menambahkan porsi kecil di malam hari dapat menurunkan risiko
terjadinya ketosis.
Suplementasi zat gizi lain yang diperlukan pada pasien DMG antara lain
vitamin C, vitamin E, vitamin D, zat besi, selenium, dan omega 3. Vitamin C,
vitamin E, dan selenium pada pasien DMG berperan sebagai antioksidan serta

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 17

menurunkan risiko preeklamsia. Suplementasi vitamin D pada ibu DMG diperlukan
untuk membantu penyerapan kalsium, meningkatkan sistem imun, dan
memperbaiki resistensi insulin. Suplementasi omega 3 berperan memperbaiki
resistensi insulin pada ibu dengan DMG.41,42
Contoh menu ibu hamil dengan kalori total/hari sebesar 1700 kkal, 1900 kkal,
dan 2100 kkal terdapat pada Tabel 5, hal. 19.

Aktivitas Fisik
Kegiatan aktivitas fisik yang terencana dan terstruktur merupakan komponen
upaya kendali glukosa darah pada ibu DMG, selain menurunkan risiko peningkatan
berat badan ibu hamil yang berlebih. PadaiIbu hamil maupun pasca melahirkan
perlu dilakukan diedukasi mengenai manfaat penting kegiatan aktivitas fisik
intensitas sedang (moderate intensity) selama 150 menit/minggu.43
Latihan aktivitas fisik pada ibu hamil dimulai pada usia kehamilan 12 minggu
sampai 38–39 minggu. Jenis aktivitas fisik yang disarankan adalah kombinasi
antara latihan aerobik intensitas sedang dengan latihan ketahanan (resistance)
yang ringan sampai sedang.44–46 Rekomendasi latihan fisik pada ibu hamil terdapat
pada Tabel 6, hal. 20. Pencapaian target harian latihan fisik pada ibu hamil dapat
dipantau dengan cara menghitung frekuensi nadi seperti tampak pada Tabel 7,
hal. 20.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 18

Tabel 5. Contoh Diet Wanita Hamil dengan DM
Diet Diet Diet
Menu Makanan 1700 kkal 1900 kkal 2100 kkal
Jumlah porsi
MAKAN PAGI
Nasi 100 g 100 g 100 g
Semur putih telur ayam dan 60 g 100 g 100 g
tahu 50 g 100 g 100 g
Berbagai sayur lalapan 100 g 100 g 100 g
Buah melon 100 g 100 g 100 g
SNACK PAGI
Agar- agar buah stroberi / buah campur
lainnya, dengan pemanis sukralosa 100 g 100 g 100 g

MAKAN SIANG
Nasi 170 g 170 g 170 g
Pepes ayam 100 g 100 g 100 g
Sup kacang merah 25 g 50 g 100 g
Gado-gado sayuran 100 g 100 g 100 g
Bumbu kacang (sangrai) 20 g 20 g 20 g
Pepaya 100 g 100 g 100 g
SNACK SORE
Bubur kacang hijau dengan pemanis
50 g 50 g 75 g
sukralosa
Santan encer 10 g 10 g 10 g
Buah jeruk 100 g 100 g 100 g
MAKAN MALAM
Nasi 125 g 125 g 125 g
Ikan bakar 100 g 100 g 100 g
Sayur asem / tumis sayuran 100 g 100 g 100 g
Buah alpokat 50 g 50 g 50 g
SNACK MALAM
Buah melon* 190 g 190 g 190 g
TOTAL
Energi 1695 kkal 1880 kkal 2060 kkal
Karbohidrat 230 g (51%) 250 g (50%) 282 g (51%)
Protein 90 g (20%) 107 g (21%) 119 g (22%)
Lemak 60 g (28%) 63 g (27%) 64 g (25%)
Serat 34 g 38 g 43 g
Disusun oleh: Dr.dr.Inge Permadhi, MS, SpGK(K) (telah dimodifikasi).
Keterangan:
*dapat diganti dengan 1 buah jeruk manis/apel ukuran sedang atau 1 belimbing atau 1 jambu biji.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 19

Tabel 6. Rekomendasi Latihan Fisik pada Ibu Hamil
Jenis Program Durasi & Latihan yang tidak
Intensitas Optimal
Latihan Frekuensi dianjurkan
Latihan aerobik yang 20–30 menit/hari Intensitas sedang. Intensitas tinggi dan berat
low impact. 3–5 hari/minggu Latihan dilakukan (f rekuensi nadi melebihi
Contoh: Jalan kaki, sampai frekuensi nadi target), lari jarak jauh,
tarian aerobik, sepeda ibu berada dalam latihan berisiko jatuh,
statis, berenang, dan rentang target yang memberikan tekanan keras
bagi ibu yang biasa sesuai (Tabel 6) pada tubuh seperti
berolah raga rutin Atau melompat atau mengubah
sebelum hamil dapat Ibu dapat berbicara arah dengan cepat,
melakukan latihan dengan jelas tapi tidak maupun yang berbahaya
jogging. mampu bernyanyi. seperti menyelam.
Latihan ketahanan/ Latihan isometrik, manuver
kekuatan otot. valsava, beban berat, yoga
Contoh: dan pilates dengan
a. Tali/pita 15–20 menit/hari Pembebanan ringan gerakan aktif (hot), gerakan
peregangan, 3–5 hari/minggu sampai sedang yang dilakukan dengan
pembebanan menggunakan beban cara ibu berbaring datar di
(dumbbell), latihan 1–3 kg, dilakukan lantai.
menggunakan otot sebanyak 10–15 kali
besar. dan dapat diulang
sampai 2 siklus.
b. Latihan otot pelvis 10–15 menit/hari Mencapai frekuensi
(Kegel) 3–5 hari/minggu 100x hitungan.
Modifikasi dari: Perales M dkk. 2017 46

Tabel 7. Target Frekuensi Nadi/Jantung pada Latihan Fisik Ibu Hamil

Target Rentang Frekuensi
Target Rentang Target Rentang Jantung/Nadi/1 menit pada ibu
Usia Ibu
Frekuensi Frekuensi hamil gemuk dan obesitas,
(tahun)
Jantung/Nadi /1 menit Jantung/Nadi /10 detik gaya hidup kurang bergerak
(sedentary)
<20 140–155 23–26 -
20–29 135–150 22–25 102–124
30–39 130–145 21–24 101–120
≥40 125–140 20–30 -
Sumber: Padayachee C dkk., 2015 44

Seperti telah dipaparkan sebelumnya, latihan fisik yang terjadwal dan

terstruktur merupakan komponen penting dalam pengaturan kadar glukosa darah
pada ibu DMG. Meskipun demikian, latihan fisik tidak dapat diterapkan pada
semua ibu hamil. Pelaksanaan latihan fisik harus dievaluasi kembali pada berbagai
keadaan.
Latihan fisik merupakan kontraindikasi pada beberapa keadaan yang
menyertai ibu dalam kehamilan seperti gangguan hemodinamik terkait

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 20

kardiovaskular, abnormalitas restriktif paru-paru, inkompetensi serviks, dll.
Demikian pula latihan aktivitas fisik yang sedang ibu hamil lakukan harus segera
dihentikan bila timbul keadaan yang membahayakan ibu maupun janin (Tabel 8).

Tabel 8. Kontraindikasi Latihan Fisik dan Indikasi Penghentian Latihan Fisik pada
Ibu Hamil
Kontraindikasi Latihan Fisik Latihan Fisik Harus Dihentikan
• Gangguan hemodinamik terkait penyakit • Frekuensi nadi melebihi target
kardiovaskular. • Sesak napas baik sebelum maupun sedang
• Abnormalitas restriktif paru melakukan latihan
• Inkompetensi serviks • Pusing, rasa mau pingsan, mual
• Kehamilan kembar • Sakit kepala
• Risiko/riwayat persalinan prematur • Gerakan janin dirasakan berkurang dari
• Spotting pada trimester 2 atau 3 biasa
• Plasenta previa, >26 minggu kehamilan • Kontraksi uterus, perdarahan atau keluar
• Ruptur membran cairan dari jalan lahir
• Preeklampsia • Nyeri belakang
• Pertumbuhan intrauterin yang terganggu • Nyeri dada
• Otot-otot terasa lemah
• Nyeri atau bengkak pergelangan kaki,
tangan atau wajah.

Bila terdapat salah satu keadaan tersebut di

atas, ibu hamil segera memeriksakan diri
pada bidan atau dokter.
Modifikasi dari: Queensland Clinical Guidelines.45

Target Kendali Glukosa Darah dan Pemantauan Kadar Glukosa Darah

Mandiri (PGDM)
Target optimal kendali glukosa darah yang ingin dicapai melalui
penatalaksanaan ibu DMG adalah sebagai berikut:3,22
• Glukosa darah puasa dan sebelum makan <95 mg/dL
• Glukosa darah setelah 1 jam <140 mg/dL
• Glukosa darah setelah 2 jam <120 mg/dL
Kadar glukosa darah optimal tersebut di atas, diupayakan untuk tercapai
tanpa menyebabkan peningkatan kejadian hipoglikemia. Bila upaya pencapaian
target glukosa darah tersebut menyebabkan kejadian hipoglikemia berulang, maka
target kadar glukosa darah harus dinaikkan.
Pada ibu DMG yang dikelola dengan cara terapi nutrisi medis, latihan fisik
dan/atau pemberian metformin, maka pemantauan kadar glukosa darah dilakukan

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 21

dengan cara pemeriksaan kadar glukosa darah puasa serta glukosa darah 1 jam
atau 2 jam sesudah makan dengan porsi harian yang paling besar. Masing-masing
pemeriksaan dilakukan dengan frekuensi 2 kali dalam seminggu.

Pemantauan Peningkatan Berat Badan Ibu Dalam Kehamilan

Obesitas pada wanita hamil (maternal) merupakan masalah kesehatan yang
penting. Obesitas maternal meningkatkan risiko hampir semua penyulit dalam
kehamilan seperti hipertensi gestasional, preeklampsia, diabetes melitus
gestasional, serta penyulit persalinan akibat bayi yang besar menurut umur
kehamilan.47 Di samping itu, peningkatan berat badan maternal yang berlebih
merupakan faktor risiko obesitas baik pada ibu maupun bayi yang dilahirkan.
Primipara obesitas yang mengalami peningkatan BB >20 kg memiliki risiko tinggi
untuk mengalami retensi berat badan pascamelahirkan.48 Kedaan-keadaan ini
menunjukkan pentingnya pengendalian peningkatan berat badan ibu dalam
kehamilan yang adekuat.
Secara garis besar, patofisiologi obesitas terkait dengan
ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan energi. Mekanisme yang
melatarbelakangi proses asupan dan penggunaan energi terkait erat dengan
interaksi suatu populasi dengan lingkungan hidupnya. Di samping itu, terdapat
indikasi adanya interaksi antara lingkungan hidup, karakteristik dasar antropometri
dengan proses hemostasis energi.
Terkait dengan paparan tersebut, maka panduan peningkatan berat badan
ibu dalam kehamilan selayaknya disusun berdasarkan studi-studi yang dilakukan
secara spesifik pada populasi tempat ibu hamil tersebut berdiam. Studi-studi
mengenai hal tersebut belum banyak dilaporkan di Indonesia.
Tanpa mengabaikan pentingnya studi mengenai hemostasis energi ibu
hamil di Indonesia, maka yang dapat dilakukan saat ini adalah menggunakan
panduan peningkatan berat ibu dalam kehamilan yang disusun oleh Institute of
Medicine pada tahun 2009 (IOM 2009). Pada dasarnya panduan yang disusun
oleh IOM 2009 ditujukan bagi ibu hamil Amerika Serikat atau setidaknya yang
memiliki karakteristik antropometri menyerupai populasi Amerika Serikat.49
Sebagai upaya menyesuaikan rekomendasi peningkatan berat badan ibu dalam
kehamilan menurut IOM 2009 bagi ibu Indonesia, maka kami melakukan

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 22

penyesuaian kriteria antropometri menurut IMT sesuai dengan kriteria WHO (1998)
bagi populasi Asia (Tabel 9).

Tabel 9. Rekomendasi Peningkatan BB Ibu Hamil

Kenaikkan BB/minggu
Rentang Total Kenaikkan
IMT Prahamil pada Trimester 2 dan 3
BB Selama Kehamilan (kg)
Rata-rata (kg)
BB kurang (<18,5 kg/m2) 0,51 ( 0,44–0,58) 12,5–18
BB normal (18,5–22,9 kg/m2) 0,42 (0,35–0,50) 11,5–16
BB lebih (23,0–24,9 kg/m2) 0,28 (0,23–0,33) 7–11,5
Obesitas (>25 kg/m2) 0,22 (0,17–0,27) 5–9
49
BB: berat badan, IMT: indeks massa tubuh Modifikasi dari Rasmussen KM dkk., 2009

Terapi Farmakologis
Bila target kendali glukosa darah tidak tercapai dalam 2–4 minggu setelah
melakukan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik, maka terapi farmakologis harus
segera dimulai. Insulin merupakan pilihan pertama pada pasien DMG. Metformin
dapat dipertimbangkan dengan memperhatikan beberapa persyaratan.
Pengelolaan awal terapi farmakologis dilakukan oleh dokter Konsultan Endokrin
dan Metabolik atau Spesialis Penyakit Dalam.
Insulin basal (NPH, detemir) dapat digunakan sebagai terapi lini pertama
dengan target utama adalah pengendalian glukosa darah basal/puasa. 5 0
Pengendalian glukosa darah prandial/sesudah makan, dilakukan dengan
menggunakan insulin prandial, baik insulin human (regular) maupun insulin analog
(aspart, lispro).22,51 Terapi insulin juga dapat segera diberikan bila terdapat janin
yang besar atau polihidramnion dengan glukosa darah puasa ≥108 mg/dL.22,23
Inisiasi, optimalisasi, dan intensifikasi pemberian insulin disesuaikan dengan
konsensus terapi insulin pada pasien DM.21
Metformin dapat dipertimbangkan bila terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik
yang adekuat selama 2 minggu, tidak dapat mencapai target kadar glukosa darah
dan usia kehamilan telah memasuki trimester ketiga. Ibu hamil dan suami harus
diberikan informasi bahwa metformin sama seperti insulin dapat melintasi
plasenta.52 Dosis metformin dititrasi sesuai pencapaian target glukosa darah,
dimulai dengan 1–2 tablet 500 mg/hari. Perubahan dosis dilakukan setiap 10 hari.
Dosis maksimal metformin adalah 2000 mg/hari. Sekitar 40% pasien yang
mendapatkan metformin akhirnya memerlukan penambahan insulin untuk

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 23

 mencapai kontrol glikemik yang memadai.3,22 Studi keamanan penggunaan obat
antidiabetes (OAD) lain dalam kehamilan dinilai belum cukup. Penggunaan OAD
yang tidak tercantum dalam pedoman ini belum direkomendasikan.

2.5.b. Rujukan
Bila kendali glukosa darah pada ibu dengan DMG memerlukan pemberian
insulin, maka jenis dan dosis insulin harus ditentukan dan dipantau oleh dokter
konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam. Bila dosis dan jenis insulin telah
sesuai, ditandai dengan tercapainya target glukosa darah tanpa kejadian
hipoglikemia, maka pemantauan dapat dilanjutkan oleh tenaga kesehatan terlatih
di fasilitas kesehatan tingkat primer. Perubahan dosis dan jenis insulin harus
dilakukan oleh dokter konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam.

2.6. Pengawasan Janin dan Persalinan

Penilaian janin harus dilakukan lebih sering pada wanita dengan DMG yang
tidak terkontrol dan/atau terdapat komorbiditas. Induksi persalinan dapat dilakukan
pada wanita dengan DMG pada usia kehamilan 38–40 minggu untuk mengurangi
risiko lahir mati dan risiko operasi seksio.22 Induksi persalinan yang lebih cepat atau
lambat dapat dipertimbangkan berdasarkan kendali glikemik serta ada atau tidaknya
kondisi komorbiditas lainnya.53,54 Pemantauan glukosa darah dilakukan selama
persalinan dan melahirkan, dan harus dipertahankan antara 70–140 mg/dL untuk
meminimalkan risiko hipoglikemia neonatal.3,22,55

2.7. Perawatan Pascapersalinan

Wanita dengan DMG harus dimotivasi untuk menyusui segera setelah
melahirkan untuk menghindari hipoglikemia neonatal dan melanjutkan setidaknya 6
bulan pascapersalinan untuk mencegah obesitas dan diabetes pada anak serta
mengurangi risiko diabetes tipe 2 dan hipertensi pada ibu.3,22
Sebaiknya dilakukan prosedur TTGO 75 gram atau pemeriksaan HbA1c pada
6 minggu hingga 6 bulan pascapersalinan untuk mendeteksi prediabetes dan
diabetes. Bila hasil negatif, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap tahun
berturut-turut selama 3 tahun, meskipun hasil pemeriksaan negatif.22 Selanjutnya

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 24

dilakukan pemeriksaan lanjutan dilakukan setiap 3 tahun. Edukasi mengenai
pentingnya gaya hidup sehat harus diberikan untuk menurunkan risiko DM tipe 2
maupun DMG pada kehamilan berikutnya (Gambar 3, hal. 25).

2.8. Perencanaan Kehamilan Berikutnya

Pemilihan jenis kontrasepsi dilakukan berdasarkan riwayat medis pasien dan
keinginan untuk perencanaan kehamilan berikutnya. Jenis kontrasepsi jangka
panjang seperti alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dan implan dengan komponen
progesteron, cukup efektif dan aman serta dapat dipertimbangkan sebagai pilihan
pertama.3,22 Pengelolaan prakonsepsi perlu dilakukan sejak dini bila berencana untuk
hamil kembali, yaitu pengaturan nutrisi dan aktivitas fisik dengan tujuan
mempertahankan berat badan pra hamil yang normal.

Ibu DMG pascapersalinan

Dianjurkan gunakan kontrasepsi selama periode evaluasi dan
persiapan kehamilan berikutnya

Pemeriksaan ulang TTGO* atau HbA1c**

Pada 6 minggu─6 bulan pascapersalinan

▪ Bukan prediabetes
Prediabetes DMT2
▪ Bukan DMT2

Dikelola adekuat Dikelola adekuat Dikelola adekuat

Risiko : Risiko :
▪ DMG kehamilan berikutnya ▪ DMG atau DMH pada Bila berencana hamil,
▪ Prediabetes kehamilan berikutnya dikelola sesuai DMH
▪ DM2 ▪ DM2

Pemantauan ulang
Setiap 1─3 tahun***

Gambar 3. Alur Pengelolaan Pascapersalinan pada Ibu Riwayat DMG

Keterangan:
* Interpretasi TTGO (tes toleransi glukosa oral) mengikuti standar baku nonhamil.
** Pemeriksaan HbA1C dilakukan jika terdapat sarana yang memadai dan ibu hamil tidak anemia (Hb
<10 g/dL).
*** Pemantauan ulang dilakukan setiap tahun dalam 3 tahun pertama. Bila negatif, pemantauan ulang
dilakukan setiap 3 tahun.
DMT2: diabetes melitus tipe 2, DMG: diabetes melitus gestasional, DMH: diabetes melitus d engan kehamilan, HbA1c:
hemoglobin A1c, TTGO: tes toleransi glukosa oral

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 25

 BAB III
DIABETES MELITUS DENGAN KEHAMILAN (DMH)

Definisi diabetes melitus dengan kehamilan (DMH) adalah penyandang DM

tipe 1 atau tipe 2 yang mengalami kehamilan. Penatalaksanaan DMH terdiri dari
perawatan prakonsepsi, antenatal, dan pasca melahirkan.3,4,22

3.1. Perawatan Prakonsepsi

3.1.a. Edukasi
Semua wanita usia reproduksi dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 harus
mendapatkan konseling berkelanjutan tentang pengelolaan glukosa darah
sebelum kehamilan, menjaga indeks massa tubuh, peningkatan kebutuhan asam
folat, menghentikan kebiasaan merokok, dan minum alkohol, serta penggunaan
obat-obatan yang dapat menyebabkan gangguan janin.56 Edukasi yang harus
disampaikan sebelum hamil antara lain:
1. Manajemen diabetes yang optimal, mencakup nutrisi dan latihan fisik.
2. Berusaha untuk mencapai HbA1C prakonsepsi ≤7,0% (atau A1C ≤6,5% jika
tidak terjadi peningkatan frekuensi hipoglikemia) untuk mengurangi risiko
abortus spontan, anomali kongenital, preeklamsia, retinopati pada kehamilan,
janin meninggal dalam kandungan setelah berusia lebih dari 28 minggu. 3,22

3.1.b. Pengelolaan Obat-Obatan

1. Penyandang DM yang menggunakan obat antihiperglikemik oral sebaiknya
beralih ke insulin sebelum konsepsi karena tidak ada data keamanan untuk
penggunaan obat-obat tersebut selama kehamilan.
2. Suplemen makanan dengan multivitamin yang mengandung 1 mg asam folat
dianjurkan setidaknya 3 bulan sebelum konsepsi dan berlanjut hingga 12
minggu kehamilan untuk mencegah anomali kongenital. 3,4,22
3. Hentikan pengobatan yang berpotensi teratogenik.3,22,23,57
a. Obat hipertensi golongan penghambat enzim angiotensin (angiotensin
converting enzyme [ACE]) dan penghambat reseptor angiotensin
(angiotensin receptor blocker [ARB]).22,58
b. Obat antilipid golongan statin, gemfibrozil dan fibrat.22,59

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 26

 3.1.c. Evaluasi Komorbiditas Terkait Komplikasi DM
1. Wanita penyandang DM harus melakukan pemeriksaan mata selama
perencanaan kehamilan untuk mengidentifikasi adanya retinopati.
Pemeriksaan retina harus lebih sering dilakukan bila sudah terdapat retinopati
atau kendali glikemik yang buruk. Pengelolaan retinopati proliferatif harus
dilakukan sebelum hamil untuk mencegah terjadinya perburukan. 3,4,22
2. Wanita penyandang DM dengan albuminuria atau penyakit ginjal kronik harus
dievaluasi dengan teliti untuk mencegah terjadinya hipertensi dan
preeklamsia.3,22
3. Evaluasi dan koreksi status kardiovaskular harus dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti EKG, dan bila perlu dapat
dilakukan pemeriksaan ekokardiografi.22,58
4. Pemeriksaan TSHs perlu dilakukan untuk mendeteksi kejadian hipotiroid
autoimun pada DM.22,60
5. Pemeriksaan albumin dalam urin dilakukan untuk mengetahui kejadian
nefropati diabetik dan risiko terjadinya preeklamsia. Kehamilan dapat
memperberat keadaan albuminuria, dan sebaliknya peningkatan albuminuria
merupakan faktor risiko yang dapat memperburuk kualitas kehamilan. 22

3.2 . Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Kehamilan

Penatalaksanaan diabetes melitus dalam kehamilan harus dilakukan oleh
dokter spesialis penyakit dalam atau konsultan endokrin.

3.2.a. Target Glukosa Darah

1. Target glukosa darah puasa <95 mg/dL, glukosa darah 1 jam setelah makan
<140 mg/dL, dan glukosa darah 2 jam setelah makan <120 mg/dL untuk
menurunkan risiko kelahiran mati dan kematian bayi.3,22
2. Bila ada risiko atau kejadian hipoglikemia selama kehamilan, maka target
glukosa darah sebaiknya tidak terlalu ketat.
3. Pemeriksaan glukosa darah mandiri sebelum dan sesudah makan perlu
dilakukan untuk mencapai target glukosa darah yang optimal.3,22,61

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 27

4. Penyandang DM tipe 1 maupun DM tipe 2 yang menggunakan rejimen insulin
basal bolus diharuskan melakukan pemantauan glukosa darah mandiri lebih
ketat

3.2.b. Penatalaksanaan
1. Setelah hamil, wanita dengan diabetes harus menerima perawatan dari tim
diabetes yang profesional, yaitu edukator diabetes, perawat, ahli gizi, bidan,
dan dokter untuk mencegah risiko pada ibu dan janin. 62
2. Terapi nutrisi medis dilakukan melalui perencanaan makan yang terstruktur
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara adekuat bagi kesehatan ibu dan
janin sekaligus tercapainya target kontrol glikemik.
3. Pengaturan porsi makanan dengan menambahkan porsi kecil di malam hari,
perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya ketosis yang berlebih.
Keadaan hiperketonemia meningkatkan risiko terjadinya gangguan
pertumbuhan janin, termasuk perkembangan otak. Mekanisme secara pasti
belum diketahui.63
4. Rekomendasi untuk penambahan berat badan selama kehamilan harus
disesuaikan dengan kebutuhan individu, sehingga harus senantiasa
didiskusikan pada awal kunjungan dan secara teratur selama kehamilan untuk
mencegah terjadinya janin kecil untuk masa kehamilan (SGA, small for
gestational age) maupun janin besar untuk masa kehamilan (LGA, large for
gestational age).3,4,7,9,22
5. Setelah hamil, wanita dengan DM tipe 2 harus beralih ke insulin untuk kendali
glikemik. Obat antihiperglikemik noninsulin baik oral maupun suntikan, harus
dihentikan setelah insulin dimulai.3,22
6. Terapi insulin intensif dapat diberikan dengan injeksi basal-bolus atau pompa
insulin.22
7. Insulin kerja panjang, baik insulin human (NPH), maupun insulin analog
(detemir), digunakan untuk menurunkan glukosa darah puasa karena
didapatkan manfaat perinatal yang serupa. Insulin kerja cepat seperti regular
insulin, maupun insulin analog (aspart, lispro) digunakan untuk mengendalikan
glukosa darah setelah makan.3,22,53,54

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 28

 8. Pemberian asam asetilsalisilat dianjurkan dengan dosis 80 mg setiap hari mulai
dari trimester pertama sampai dengan melahirkan untuk mengurangi risiko
preeklamsia.22
9. Suplementasi asam folat tetap dianjurkan hingga menyusui.3,4,22
10. Terapi antihipertensi yang diperbolehkan untuk wanita hamil adalah golongan
kalsium antagonis, metildopa, dan klonidin.3,58
11. Wanita dengan diabetes yang diobati dengan insulin dan yang menerima
kortikosteroid antenatal untuk meningkatkan pematangan paru janin harus
mengikuti protokol penyesuaian dosis insulin untuk mencegah
hiperglikemia.3,4,22

3.3 . Pengawasan Janin dan Persalinan

1. Penilaian kesejahteraan janin harus dimulai pada usia 30–32 minggu dan
dilakukan setiap minggu pada usia kehamilan 34–36 minggu dan berlanjut sampai
melahirkan. Pengawasan kesehatan janin yang lebih awal dan/atau lebih sering
dianjurkan bila dianggap berisiko tinggi.3,22
2. Pada wanita dengan diabetes tanpa komplikasi, bila bayi belum lahir spontan pada
usia kehamilan 38–39 minggu, maka induksi harus dipertimbangkan untuk
mengurangi risiko lahir mati. Induksi sebelum usia kehamilan 38 minggu perlu
dipertimbangkan bila terdapat indikasi janin atau ibu, misalnya kendali glikemik
yang buruk atau potensi peningkatan komplikasi neonatal.22,44,55
3. Pemeriksaan glukosa darah harus dilakukan secara ketat selama persalinan untuk
menjaga kadar glukosa darah ibu antara 70–140 mg/dL agar meminimalkan risiko
hipoglikemia pada neonatus.22,64
4. Bila kendali glukosa darah memerlukan dosis insulin yang relatif besar dan akan
dilakukan tindakan persalinan operatif, maka perlu dipertimbangkan untuk
menghentikan pemberian insulin subkutan untuk selanjutnya mengikuti protokol
insulin intravena perioperatif.
5. Penggunaan pompa insulin dapat dilanjutkan selama persalinan jika dapat secara
mandiri dan mampu mengelolanya dengan tepat.22

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 29

3.4 . Perawatan Pascamelahirkan
1. Dosis insulin harus dikurangi segera setelah melahirkan seperti dosis sebelum
hamil dan dititrasi sesuai kadar glukosa darah untuk mencapai target glikemik yang
baik.3,22,60
2. Pemantauan kadar glukosa darah pascapersalinan harus sering dilakukan, karena
terdapat risiko hipoglikemia yang tinggi.3,22
3. Bayi yang baru lahir harus segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah dan
diberikan makanan untuk mencegah kejadian hipoglikemia neonatal. Pemberian
ASI juga dilakukan selama minimal 6 bulan untuk mengurangi risiko obesitas dan
diabetes. Ibu harus diberikan edukasi mengenai manfaat menyusui, karena dapat
berguna untuk mencegah obesitas.65
4. Metformin dan/atau sulfonilurea generasi kedua (glibenklamid, gliklazid) dapat
digunakan selama menyusui. Obat antihiperglikemik noninsulin lainnya tidak boleh
digunakan selama menyusui karena tidak ada data keamanan.3,22

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 30

 RINGKASAN

Terdiagnosis Terdiagnosis
DM dengan kehamilan (DMH) DM Gestasional (DMG)

Kelola di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer

▪ Terapi Nutrisi Medis

Pemantauan Peningkatan
▪ Pengaturan Aktifitas Fisik
Berat Badan Ibu
▪ Pemantauan GD mandiri

GDP < 95 mg/dl Sesuai target

Tidak Sesuai
GD 1 jam 140 mg/dl (lihat kotak A
Target
GD 2 jam 120 mg/dl di bawah)

Tidak
Tercapai
tercapai

Rujuk /pengelolaan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut

Evaluasi & optimalisasi komponen:

▪ Terapi farmakologis
▪ Terapi nutrisi medis
▪ Pemantauan GD mandiri
▪ Pengaturan aktivitas fisik

1. Tercapainya target kendali glukosa darah ibu: GDP <95 mg/dL

GD 1 jam 140 mg/dL A
GD 2 jam 120 mg/dL

2. Peningkatan BB ibu dalam kehamilan yang adekuat

IMT pra-hamil  BB (kg)/minggu Trimester 2 dan 3 Total  BB (kg)

BB kurang (<18,5 kg/m2) 0,5 (0,4─0,6) 12,5─18
BB normal (18,5–22,9 kg/m2) 0,4 (0,4─0,5) 11,5─16
BB lebih (23,0–24,9 kg/m2) 0,3 (0,2─0,3) 7─11,5
Obesitas (>25 kg/m2) 0,2 (0,2─0,3) 5─9

3. Pemantauan ibu dan janin/bayi yang adekuat melalui kolaborasi antarbagian terkait.

Gambar 4. Pengelolaan Hiperglikemia Dalam Kehamilan

Keterangan:
BB: berat badan, DMG: diabetes melitus gestasional, DMH: diabetes melitus dalam kehamilan, GD: glukosa darah, GDP: glukosa
darah puasa, IMT: indeks massa tubuh

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 31

 DAFTAR PUSTAKA

1. Purnamasari D, Waspadji S, Adam JM, Rudijanto A, Tahapary D. Indonesian

Clinical Practice Guidelines for Diabetes in Pregnancy. J ASEAN Fed Endocrin
Soc. 2013;28(1):9-13. doi:10.1143/PTP.105.961
2. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: An endocrine
society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-
4249. doi:10.1210/jc.2013-2465
3. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy:
Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2019;42(1):S165-S172.
doi:10.2337/dc19-S014
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes
mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 190. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64.
5. Dirar AM, Doupis J. Gestational diabetes from A to Z. World J Diabetes.
2017;8(12):489-511. doi:10.4239/wjd.v8.i12.489
6. Ramírez-Torres MA. The importance of gestational diabetes beyond pregnancy.
Nutr Rev. 2013;71 Suppl 1:S37-41. doi:10.1111/nure.12070
7. Whalen KL, Taylor JR. Gestational diabetes mellitus. In: Murphy JE, Lee MW-L,
eds. PSAP Book 1: Endocrinology/Nephrology. American College of Clinical
Pharmacy; 2017:7-26. doi:10.12968/hmed.2008.69.10.31315
8. Kampmann U, Madsen LR, Skajaa GO, Iversen DS, Moeller N, Ovesen P.
Gestational diabetes: A clinical update. World J Diabetes. 2015;6(8):1065-1072 .
doi:10.4239/wjd.v6.i8.1065
9. Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block I, Inturrisi M, Shafer S, Caughey AB.
Gestational weight gain and gestational diabetes mellitus: perinatal outcomes.
Obstet Gynecol. 2008;112(5):1015-1022. doi:10.1097/AOG.0b013e31818b5dd9
10. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The pathophysiology
of gestational diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2018;19(11):1-21.
doi:10.3390/ijms19113342
11. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, Dyer AR. The HAPO Study: Paving the way
for new diagnostic criteria for GDM. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):654.e1-
654.e6. doi:10.1016/j.ajog.2010.04.006.The
12. Lee KW, Ching SM, Ramachandran V, et al. Prevalence and risk factors of

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 32

 gestational diabetes mellitus in Asia: A systematic review and meta-analysis. BMC
Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):1-20. doi:10.1186/s12884-018-2131-4
13. Leng J, Shao P, Zhang C, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus and
its risk factors in Chinese pregnant women: A prospective population-based study
in Tianjin, China. PLoS One. 2015;10(3):1-12. doi:10.1371/journal.pone.0121029
14. Gao C, Sun X, Lu L, Liu F, Yuan J. Prevalence of gestational diabetes mellitus
in mainland China: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig.
2019;10(1):154-162. doi:10.1111/jdi.12854
15. Egan AM, Vellinga A, Harreiter J, et al. Epidemiology of gestational diabetes
mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women
in Europe. Diabetologia. 2017;60(10):1913-1921. doi:10.1007/s00125-017-435 3-
9
16. Melchior H, Kurch-Bek D, Mund M. Prävalenz des Gestationsdiabetes: Eine
populationsbasierte Leistungsdatenanalyse des Screenings in der ambulanten
Versorgung. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(24):412-418 .
doi:10.3238/arztebl.2017.0412
17. Egbe TO, Tsaku ES, Tchounzou R, Ngowe MN. Prevalence and risk factors of
gestational diabetes mellitus in a population of pregnant women attending three
health facilities in Limbe, Cameroon: A cross-sectional study. Pan Afr Med J.
2018;31(195):1-13. doi:10.11604/pamj.2018.31.195.17177
18. Pastakia SD, Njuguna B, Onyango BA, et al. Prevalence of gestational diabetes
mellitus based on various screening strategies in western Kenya: A prospective
comparison of point of care diagnostic methods. BMC Pregnancy Childbirth.
2017;17(1):226-234. doi:10.1186/s12884-017-1415-4
19. Nguyen CL, Pham NM, Binns CW, Van Duong D, Lee AH. Prevalence of
gestational diabetes mellitus in eastern and southeastern Asia: A systematic
review and meta-analysis. J Diabetes Res. Published online 2018:1-10.
doi:10.1155/2018/6536974
20. Logakodie S, Azahadi O, Fuziah P, et al. Gestational diabetes mellitus: The
prevalence, associated factors and foeto-maternal outcome of women attending
antenatal care. Malaysian Fam Physician. 2017;12(2):9-17.
21. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Diagnosis Dan
Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional. PB Perkeni; 1997.
22. Feig DS, Berger H, Donovan L, et al. Clinical Practice Guidelines Diabetes and

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 33

 Pregnancy Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee Pre-
Existing Diabetes Preconception and During Pregnancy. Can J Diabetes.
2018;42:S255-282. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.038
23. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy :
management from preconception to the postnatal period. Nice. Published 2015.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
24. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, et al. Carbohydrate metabolism during
pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. Am J Physiol.
1993;264(1):E60-E67. doi:10.1152/ajpendo.1993.264.1.E60
25. Kiani F, Naz MSG, Sayehmiri F, Sayehmiri K, Zali H. The risk factors of gestational
diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis study. Int J Women’s
Heal Reprod Sci. 2017;5(4):253-263. doi:10.15296/ijwhr.2017.44
26. Zhu W-W, Yang H-X, Wei Y-M, et al. Evaluation of the value of fasting plasma
glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in china.
Diabetes Care. 2013;36(3):586-590. doi:10.2337/dc12-1157
27. Buchanan TA, Xiang AH, Page KA. Gestational diabetes mellitus: risks and
management during and after pregnancy. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(11):639-
649. doi:10.1038/nrendo.2012.96
28. Kjos SL, Buchanan TA. Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.
1999;341(23):1749-1756. doi:10.1056/NEJM199912023412307
29. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan
DM Tipe 2. PB Perkeni; 2015.
30. World Health Organization. WHO Recommendation on the Diagnosis of
Gestational Diabetes in Pregnancy. WHO Press; 2016.
31. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International association of diabetes
and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and
classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-682.
doi:10.2337/dc09-1848
32. Nielsen KK, de Courten M KA. The urgent need for universally applicable simple
screening procedures and diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus -
lessons from projects funded by the World Diabetes Foundation. Glob Health
Action. 2012;30(5):1-12.
33. Polur H, Prasad K, Bandela P, Hindumathi, Saheb S. Diabetes in Pregnancy Study
Group in India (DIPSI) – A Novel Criterion to Diagnose GDM. Int J Biochem Res

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 34

 Rev. 2016;10(1):1-6. doi:10.9734/ijbcrr/2016/22624
34. Jadhav DS, Wankhede UN. Comparative study of capillary blood glucose
estimation by glucometer and venous plasma glucose estimation in women
undergoing the one step Dipsi test (diabetes in pregnancy study group India) for
screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Int J Reprod
Contraception, Obstet Gynecol. 2017;6(4):1488-1492. doi:10.18203/232 0-
1770.ijrcog20171415
35. Wilar IR, Langi YA, Rotty LWA. Hubungan Kadar Glukosa Darah Vena dengan
Kapiler serta Kepatuhan Ibu dalam Tahapan Diagnostik Diabetes Melitus
Gestasional (Tesis). Manado: Universitas Sam Ratulangi; 2020
36. Cheung NW, Moses RG. Gestational Diabetes Mellitus: Is It Time to Reconsider
the Diagnostic Criteria? Diabetes Care. 2018;41(7):1337-1338 .
doi:10.2337/dci18-0013
37. Yamamoto JM, Kellett JE, Balsells M, et al. Gestational Diabetes Mellitus and Diet:
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Examining the Impact of Modified Dietary Interventions on Maternal Glucose
Control and Neonatal Birth Weight. Diabetes Care. 2018;41(7):1346-1361 .
doi:10.2337/dc18-0102
38. Martis R, Crowther CA, Shepherd E, Alsweiler J, Downie MR, Brown J.
Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane
systematic reviews. Cochrane database Syst Rev. 2018;8(8):CD012327.
doi:10.1002/14651858.CD012327.pub2
39. Hernandez TL, Anderson MA, Chartier-Logan C, Friedman JE, Barbour LA.
Strategies in the nutritional management of gestational diabetes. Clin Obstet
Gynecol. 2013;56(4):803-815. doi:10.1097/GRF.0b013e3182a8e0e5
40. Takashi Sugiyama. Management of Gestational Diabetes Mellitus. J Japan Med
Assoc JMAJ. 2011;54(5):293-300.
41. Hanson M, Bardsley A, De-Regil L, et al. The International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent,
preconception, and maternal nutrition: “Think Nutrition First.” Int J Gynaecol
Obstet. 2015;131(4):S213-S253. doi:10.1016/s0020-7292(15)30034-5
42. Ivanova S, Ivanov K, Staynova R, Rangelov V, Stoilova L. Nutritional Management
of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Sci Eng Appl Sci. 2017;3(11):47-53.
doi:10.1159/000480165

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 35

43. The American College of Obstetricians and Gynaecologists. ACOG Committee
Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the
Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2020;135(4):e178-e188 .
doi:10.1097/AOG.0000000000004267
44. Padayachee C, Coombes JS. Exercise guidelines for gestational diabetes
mellitus. World J Diabetes. 2015;6(8):1033-1044. doi:10.4239/wjd.v6.i8.1033
45. Queensland Clinical Guidelines. Maternity and Neonatal Clinical Guideline -
Gestational diabetes mellitus (GDM). Queensland Health. Published 2015.
Accessed June 20, 2021. www.health.qld.gov.au/qcg%0Awww.
health.qld.gov.au/qcg%0Awww.health.qld.gov.au/qcg. Accessed June, 2020.
46. Perales M, Artal R, Lucia A. Exercise During Pregnancy. JAMA.
2017;317(11):1113-1114. doi:10.1001/jama.2017.0593
47. Poston L, Bell R, Croker H, et al. Effect of a behavioural intervention in obese
pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial.
lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):767-777. doi:10.1016/S2213-
8587(15)00227-2
48. Lan-Pidhainy X, Nohr EA, Rasmussen KM. Comparison of gestational weight
gain-related pregnancy outcomes in American primiparous and multiparous
women. Am J Clin Nutr. 2013;97(5):1100-1106. doi:10.3945/ajcn.112.052258
49. Rasmussen KM, AL Y. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the
Guidelines. (Rasmussen KM, Yaktine AL, eds.). The National Academies Press;
2009. doi:10.17226/12584
50. US Food and Drug Administration. Levemir injection label. Published 2015.
Accessed June 19, 2021. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label /
2015/021536s031s051lbl.pdf
51. Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA, et al. Maternal glycemic control and
hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin aspart
versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care. 2007;30(4):771-
776. doi:10.2337/dc06-1887
52. Priya G, Kalra S. Metformin in the management of diabetes during pregnancy and
lactation. Drugs Context. 2018;7:1-22. doi:10.7573/dic.212523
53. Alberico S, Erenbourg A, Hod M, et al. Immediate delivery or expectant
management in gestational diabetes at term: the GINEXMAL randomised
controlled trial. BJOG. 2017;124(4):669-677. doi:10.1111/1471-0528.14389

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 36

54. Kjos SL, Greene MF, Nathan DM, Barss VA. Pregestational and Gestational
Diabetes: Intrapartum and Postpartum Glycemic Control. Wolters Kluwer; 2019.
55. Grabowska K, Stapińska-Syniec A, Saletra A, Jarmużek P, Bomba-Opoń D.
Labour in women with gestational diabetes mellitus. Ginekol Pol. 2017;88(2):81-
86. doi:10.5603/GP.a2017.0016
56. US Department of Health and Human Services. Managing Gestational Diabetes:
Patient’s Guideline. NICHD; 2004.
57. Freeman J, Bwire R, Houn F, Sheehan P, Backstrom J. Teratogenic Drugs and
Risk Management: An Implementation Assessment. Ther Innov Regul Sci.
2014;48(4):420-427. doi:10.1177/2168479013516776
58. Gynecologists TAC of O and. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol.
2013;122(5):1122-1131. doi:10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
59. Mukherjee M. Dyslipidemia in Pregnancy. American College of Cardiology
Foundation. Published 2014. https://www.acc.org/latest-in-
cardiology/articles/2014/07/18/16/08/dyslipidemia-in-pregnancy
60. Shahbazian H, Shahbazian N, Rahimi Baniani M, Yazdanpanah L, Latifi SM.
Evaluation of thyroid dysfunction in pregnant women with gestational and pre-
gestational diabetes. Pakistan J Med Sci. 2013;29(2):638-641.
doi:10.12669/pjms.292.2862
61. Carreiro MP, Nogueira AI, Ribeiro-Oliveira A. Controversies and Advances in
Gestational Diabetes-An Update in the Era of Continuous Glucose Monitoring. J
Clin Med. 2018;7(11):1-13. doi:10.3390/jcm7020011
62. Moises ECD. Multidisciplinary Care of Pregnant Women with Gestational Diabetes
Mellitus : Non-Pharmacological Strategies to Improve Maternal and Perinatal
Outcomes. In: Luis Sobrevia, ed. Gestational Diabetes - Causes, Diagnosis and
Treatment. InTech Open; 2013:17-26. doi:10.5772/55295
63. Qian M, Wu N, Li L, et al. Effect of Elevated Ketone Body on Maternal and Infant
Outcome of Pregnant Women with Abnormal Glucose Metabolism During
Pregnancy. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020;13:4581-4588 .
doi:10.2147/DMSO.S280851
64. Kalra P, Anakal M. Peripartum management of diabetes. Indian J Endocrinol
Metab. 2013;17(Suppl 1):S72-S76. doi:10.4103/2230-8210.119510

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 37

65. Much D, Beyerlein A, Roßbauer M, Hummel S, Ziegler A-G. Beneficial effects of
breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus. Mol Metab.
2014;3(3):284-292. doi:10.1016/j.molmet.2014.01.002

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan | 38