No.

Reg

JAMPERSAL
KABUPATEN BENGKULU UTARA

A. BIODATA IBU
Nama Lengkap : Ike Trinawati Gol. Darah :
Nama Suami : Ainal lazi
Tanggal Lahir : 26-02-1993
Alamat Domisili
Desa / Kel : Air Lakok RT/RW : 001/001 No :
Kecamatan : Batiknau
Pendidikan Ibu : SMA Agama : ISLAM
Pekerjaan Ibu : IRT
Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Puskesmas : Perawatan Batiknau
Posyandu :
Pendamping Ibu Hamil
Nama Suami :-
Nama Pendamping lain : -
Nama Bidan : Tatik Handayani, SST
B. RIWAYAT OBSTETRIK
Gravida :2 Pemeriksaan Bidan :
Partus :1 Tanggal Periksa : 03-11-2016 BB : 52 Kg
Abortus :0 HPHT : 23-04-2016 TB : 155 cm
Hidup :1 Taksiran Persalinan : 30-01-2017 TD : 120/70 mmhg
Persalinan Sebelumnya : Spontan LILA : 23,5 cm
Buku KIA : ada / tidak

Riwayat Komplikasi Kebidanan : -

Penyakit Kronis dan Alergi : Tidak ada

C. MONITORING
IBU

Pre Partus Post Partus

No
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 1 Hari ke 2 Hari 3

TB/BB : TB/BB : TD : TD : TD :
TD : TD : Pulse : Pulse : Pulse :
LILA : LILA : RR : RR : RR :
HB : HB : HB : HB : HB :
DJJ : DJJ : BB : BB : BB :
TT : TT : TFU : TFU : TFU :
Tablet FE : Tablet FE : Keluhan Lain : Keluhan Lain : Keluhan Lain :
Tes Lab : Tes Lab : . . .
Reflek Patella : Reflek Patella :
. . .
Keluhan Lain : Keluhan Lain :
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
 Pre Partus Post Partus
No
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 1 Hari ke 2 Hari 3

Berat Janin : Berat Janin : BB : BB : BB :

TFU : TFU : Pulse : Pulse : Pulse :
DJJ : DJJ : RR : RR : RR :
Keluhan Lain : Keluhan Lain :
. . Lk. Kepala : Lk. Kepala : Lk. Kepala :
Lk. Dada : Lk. Dada : Lk. Dada :
. .
Ikterus : Ikterus : Ikterus :
. . Keadaan Tali Pusat : Keadaan Tali Pusat : Keadaan Tali Pusat :
. . .. .. ..
. . Keluhan Lain : Keluhan Lain : Keluhan Lain :
. . .
. .
. . .
. .
. . .
. .
. . .
. .
. . .
. .
. . .
. .
. . .
. .
. . .