PDCI KIT 14. Memulai Dan Intensifikasi Insulin

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Memulai dan
Intensifikasi Insulin
Tujuan Pembelajaran
ü Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
ü Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
ü Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin
Fisiologi Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek
40
Serum Insulin (mU/L)
30
20 smooth, steady
Profil insulin basal
10
0
BP=blood pressure; 0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power MA. Medical0400 0800
Nutrition Therapy.
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Makan Makan Makan Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
Pagi Siang Malam American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.
Mekanisme kerja Insulin

Insulin di Indonesia
Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan
Insulin Prandial (Berhubungan dengan makanan)
Insulin Kerja Pendek
120-180 Vial,
Regular (Actrapid®, Humulin® R) 30-60 menit 5-8 jam
menit Pen/Cartridge
Insulin Analog Kerja Singkat
Insulin Lispro (Humalog®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen/Cartridge
Insulin Glulisine (Apidra®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen
Insulin Aspart (Novorapid®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen, Vial
PERKENI Consensus, 2011.

Insulin di Indonesia (lanjutan)
Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan
Insulin Kerja Menengah

Vial,
NPH (Insulatard®, Humulin® N) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam
Pen/Cartridge
Insulin Kerja Panjang
Tanpa
Insulin Glargine (Lantus®) 2-4 jam 20-24 jam Pen
Puncak
Tanpa
Insulin Detemir (Levemir®) 2-4 jam 16-24 jam Pen
Puncak
Insulin Campuran
70% NPH 30% Regular

30-60 menit Ganda 10-16 jam Pen/Cartridge
(Mixtard®, Humulin® 30/70)
70% Insulin Aspart Protamin
10-20 menit Ganda 15-18 jam Pen
30% Insulin Aspart (Novomix® 30)
75% Insulin Lispro Protamin
5-15 menit Ganda 16-18 jam Pen/Cartridge
25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25)

Profil Jenis-Jenis Insulin

Memulai dan mentitrasi Insulin Basal
Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

panjang ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari ≥4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit
Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA
• Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)
– GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
– GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPH
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
– GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam
• Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam
jika proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi
campuran yg tersedia
Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA
Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.
Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2
jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin
kerja singkat

Intensifikasi Insulin
• Basal Plus dan Basal Bolus

– Ketika Insulin basal ditambahkan pd obat oral tidak
mencapai target A1C
– Lakukan langkah-langkah penambahan insulin
(Stepwise) dg insulin mealtime
• Basal +1 — suntikan kedua sebelum largest meal
• Basal +2 — suntikan ketiga sebelum 2nd meal
• Basal +3 — suntikan keempat sebelum 3rd meal

Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70–130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)
Waktu
Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

Strategi Intensifikasi Dosis

Dari Basal ke Basal-Bolus
Langsung ke Tiga dosis bolus Penambahan Dosis Bolus Sequential
Perbaiki GDP dulu dg Insulin basal (optimalisasi dosis) Perbaiki GDP dulu dg Insulin basal (optimalisasi dosis)
Target l:GDP 70-130 mg/dl Target l:GDP 70-130 mg/dl
Pertimbangkan utk menambah insulin bolus jika :: Pertimbangkan utk menambah insulin bolus jika ::
A1C >7% & GDP tercapai dg dosis insulin basal >0.5 U/kg2 A1C >7% & GDP tercapai dg dosis insulin basal >0.5 U/kg2
Tambah bolus 2U setiap kali makan Tambah bolus 2U setiap kali makan
Titrasi ke target pre-prandial berikutnya (dan sebelum tidur) Titrasi ke target pre-prandial berikutnya (dan sebelum tidur)
setiap hari setiap hari
Jika GD pre-meal : Jika GD pre-meal :
<70 mg/dl -1U <70 mg/dl -1U
70-130 mg/dl 0 70-130 mg/dl 0
>130 mg/dl +1U >130 mg/dl +1U
Stop SU pada penambahan insulin bolus Stop SU pada penambahan insulin bolus
Pasien perlu dimonitor sampai 4x sehari Pasien perlu dimonitor sampai 4x sehari
Jika A1C >7% setelah 3 bulan meskipun dosis bolus sudah Jika A1C >7% setelah 3 bulan meskipun dosis bolus sudah
dititrasi, atau dosis bolus > 30 U setiap kali makan : dititrasi, atau dosis bolus > 30 U setiap kali makan :
Titrasi selesai dan/atau pertimbangkan untuk ke profil tujuh Tambahkan bolus kedua 4U pada makan terbesar kedua dan
koma (7-point profile) titrasi seperti sebelumnya
Ulangi utk dosis ke-3 pada makan yg terakhir
Konsensus PERKENI 2011; Pfutzner A, Forst T. Int J Clin Pract October 2009;63(Suppl. 164):11-4.
Memberikan Pengobatan yg tepat

pada pasien yg tepat
• Karakteristik pasien
– Profil gula darah pasien
– Faktor psikososial dan budaya
– Pilihan Pasien
– Usia
– Penyakit komorbid
– Keinginan utk mematuhi pengobatan
• Karakteristik Insulin
– Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
– Potensi efek samping
– Biaya
– Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
Pertimbangan Dokter dan Pasien

dalam penggunaan Insulin
• Pasien
– Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
– Takut akan rasa sakit akibat suntikan
– Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
– Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
– Takut akan timbulnya luka parut di kulit
• Dokter
– Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
– Kurangnya waktu
– pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
Mengatasi Hambatan Insulin
Hambatan Intervensi
“Sekali memulai insulin Sarankan untuk mencoba dalam kurun
maka saya tidak pernah waktu tertentu (contoh: 1 bulan),
menghentikannya” kemudian dievaluasi kembali
“Saya belum Insulin bukan suatu hukuman; edukasi
menyelesaikan pasien mengenai progresivitas penyakit
pekerjaan dengan baik” diabetes
“Insulin dapat membuat Edukasi pasien mengenai progresivitas
kebutaan” penyakit diabetes
“Saya takut suntikan” Pertimbangkan insulin pen
Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula

Darah Mandiri
Monitoring Gula
Insulin Waktu suntikan Pemberian
Darah
1-2 jam setelah suntikan

Kerja sebelum atau
Setelah makan atau segera sebelum
Singkat setelah makan
makan
Diantara makan/makan Segera sebelum makan
Regular Sebelum makan berikutnya atau pada saat berikutnya; biasanya 1-2
akan tidur jam setelah suntikan
Sebelum sarapan, Diantara makan siang/malam Sebelum sarapan,

Kerja Diantara tengah sebelum tidur, midsleep,
Sebelum makan
Meneng
ah malam, malam/sarapan, dan sarapan, sebelum
pada saat akan tidur Diantara pukul 04:00/sarapan sarapan
Sebelum sarapan,
Kerja
atau pada saat akan Kebanyakan pada malam hari Sebelum sarapan
Panjang
tidur
Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
Pilihan untuk Follow-Up Pasien
• Saat kunjungan / kontrol
• feedback: SMS, social media
• Pasien sendiri yg menyesuaikan
• Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Simpulan
• Pendekatan secara bertahap (stepwise)

direkomendasikan pd pengobatan DMT2
– Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup ke
terapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,
sesuai kebutuhan
– Inisisasi insulin dimulai dengan pemberin insulin basal
– Edukasi merupakan hal yang sangat penting untuk
menhindari penolakan pasien
• Follow-up untuk monitoring glukosa dan juga

penggunaan insulin untuk menjamin kepatuhan
pada pengobatan
Contoh Kasus
Pendahuluan
Tn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4
tahun. Saat ini tidak ada keluhan, namun khawatir dengan
gula darahnya yg tak terkendali. Pada pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat. Hasil lab terakhir
GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan A1C 9.5%.
Pasien sdh mengatur makanannya sesuai saran ahli gizi,

dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminum
glimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2
tahun terakhir,sitagliptin 1x100mg.
Contoh Kasus
Diskusi
• Bagaimana status kesehatan Tn.M?
• Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien
ini?
• Kapan sebaiknya kita memulai insulin?
Contoh Kasus
Diputuskan akan memulai insulin.
Diskusi
• Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?
• Dimulai pada dosis berapa?
• Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika
diperlukan?
• Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada
pasien?
Contoh Kasus
Tn M kembali
Tn M gula darahnya sdh terkendali selama 6 bulan dengan basal
insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin
3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C
sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :
Sebelum Sebelum
Hari Catatan
sarapan makan malam
Minggu 120 285
Senin 160 305 Dosis Glargine ditingkatkan 2 U
Selasa 130 190
Rabu 165 276 Lupa menyuntik Glargine
Kamis 120 289
Jumat 110 233
Sabtu - 312
Contoh Kasus
Diskusi
• Sebutkan masalah dari Tn.M?
• Bagaimana saran anda untuk manajemen
selanjutnya?
• Bagaimana saran anda untuk penggunaan insulin
selanjutnya?
• Bagaimana penyesuaian dosis insulin yang anda
sarankan?
Contoh Kasus
Follow-up
•Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya
glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum tidur,
glulisine 8 U sebelum makan malam, Gula darahnnya kemudian:
Sebelum Sebelum
Hari Sebelum sarapn Catatan
makan siang makan malam
Minggu 110 190 160
Senin 108 205 154
Selasa 120 198 160
Rabu 115 212 152

Kamis 98 200 170
Jumat 108 180 156
Sabtu 99 190 160
Contoh Kasus
Diskusi
• Bagaiman status Tn.M?
• Bagaimana saran anda selanjutnya dalam penggunaan
insulin?
Contoh Kasus
6 bulan kemudian …
Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,
dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine 14
U sebelum tidur, dan metformin3x 500mg. Pasien
menanyakan kemungkinan untuk menggunakan
insulin yg lebih sederhana.
Contoh Kasus
Pertanyaan
• Apa yg akan anda sarankan?
• Jika anda menyarankan insulin campuran,
bagaimana anda menyesuaikan dosis nya?
Memulai dengan Insulin Premixed
• Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

bolus mencapai dosis yang stabil
– Total basal dan bolus insulin dibagi 2,
50% nya diberikan sbg premixed saat sarapan, dan
50% nya lagi sbg premixed saat makan malam
– Stop sulfonilurea
– Jika dosis ketiga dari insulin premixed diperlukan,
10% dari total dosis premixed dapat ditambahkan
saat makan siang

Memulai dengan Insulin Premixed
Insulin Premixed dapat digunakan :

§ Sebagai Strategi intensifikasi setelah gagal pd insulin basal
§ Total Dosis Basal dibagi 2, kemudian 50% nya diberikan
sebagai premixed saat sarapan dan 50% nya lagi
diberikan sebagai premixed saat makan malam
§ Stop sulfonilurea dan sesuaikan dosis insulin premixed

PDCI KIT 14. Memulai Dan Intensifikasi Insulin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDCI KIT 14. Memulai Dan Intensifikasi Insulin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ü Memahami peran insulin dalam pengendalian

Mekanisme kerja Insulin

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Insulin Prandial (Berhubungan dengan makanan)

Insulin Kerja Pendek

Insulin Analog Kerja Singkat

PERKENI Consensus, 2011.

Insulin di Indonesia (lanjutan)

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Insulin Kerja Menengah

70% NPH 30% Regular

PERKENI Consensus, 2011.

Profil Jenis-Jenis Insulin

Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

Lanjutkan regimen dan

Penyesuaian dosis Insulin

– GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

• Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

Penyesuaian dosis Insulin

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

• Basal Plus dan Basal Bolus

PERKENI Consensus, 2011.

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

Strategi Intensifikasi Dosis

Memberikan Pengobatan yg tepat

Pertimbangan Dokter dan Pasien

Mengatasi Hambatan Insulin

“Saya takut suntikan” Pertimbangkan insulin pen

Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula

1-2 jam setelah suntikan

Sebelum sarapan, Diantara makan siang/malam Sebelum sarapan,

Pilihan untuk Follow-Up Pasien

• Saat kunjungan / kontrol

• feedback: SMS, social media

• Pasien sendiri yg menyesuaikan

• Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

• Pendekatan secara bertahap (stepwise)

• Follow-up untuk monitoring glukosa dan juga

Pasien sdh mengatur makanannya sesuai saran ahli gizi,

Diputuskan akan memulai insulin.

Rabu 115 212 152

Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

Memulai dengan Insulin Premixed

• Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

PERKENI Consensus, 2011.

Memulai dengan Insulin Premixed

Insulin Premixed dapat digunakan :

PERKENI Consensus, 2011.

Anda mungkin juga menyukai