BUCUR Ujian Her anestesi, periode Januari - Maret 2019

Prinsip ujian :
- Semakin bisa jelasin alasan kenapa pake ini pake itu, semakin gak ditanya
lagi, (penggunaan tekniknya kenapa pakai spinal/anes, kenapa premedikasi
ini itu, dsb, tp gausa lebay" amat gapapa, yg penting" aja dijelasin).
- Jangan pake analisis yang "pasien.. jenis operasi.. setting operasi.. dsb",
dr.Pangku sudah menegaskan, beliau bingung itu ajaran dari mana..
sebaiknya kalimat pembuka diganti jadi .. "berdasarkan Anam, PF,PP. pasien
saya klasifikasikan menjadi ASA.... karena...", "lalu lanjut "pada malam
sebelum operasi..."
- Perhatiin TTV pasien , kalau ada kondisi pre-shock / shock, diresusitasi dulu
sampe stabil di IGD baru boleh OP.
- Perhatikan CITO atau elektif.

1. PASIEN MATERNAL

Maddy :
(22/02/2019)
Pasien rujukan Wanita, 28 tahun, G1P0A0 gravid 8 minggu Diagnosis abortus
inkomplit Rencana dilatasi kuretase segera Tidak pernah ada riwayat operasi
sebelumnya Penyulit: perdarahan pervaginam sejak pagi banyak +/- 4
pembalut Lainnya disangkal.
Pemeriksaan Fisik KU baik, kesadaran CM, TTV dbn
Analisa Maddy dalam keadaan panique:
BB 50 kg; TB 160 cm paru jantung abdomen dbn Nyeri abdomen di atas
simfisis
Pemeriksaan Penunjang Hb:11 Ht: 32 Leukosit: 11000 Trombosit: 250000
BT/CT: 2/5
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, saya
klasifikasikan pasien berada pada ASA IE. Untuk rencana operasi, saya akan
menggunakan teknik anestesi TIVA tanpa ETT maupun LMA. trus gak di
jelasin gt ama gw knp mau teknik begitu wkwkwkwk Saya akan merencakan
pasien ini dapat pulang pada hari yang sama apabila tidak ada komplikasi
dalam operasi. Pada saat di IGD, saya akan memeriksa A: pasien sadar
penuh, tidak ada masalah airway B: pasien akan saya berikan O2 via nasal
kanul 2 LPM C: saya akan pasangkan infus pada tangan kiri pasien dengan
jarum no 20G, cairan yang di pakai adalah RL sesuai kebutuhan maintenance
pasien, karena hemodinamika pasien stabil (M: 100cc/jam). Premed: karena
pasien ini sedang kesakitan, saya akan memberikan paracetamol 1000mg IV,
sleain itu saya berikan omeprazol 20 mg PO. Lalu saya akan puasakan
pasien ini selama 8 jam. Saya akan meminta pemeriksaan penunjang
tambahan berupa crossmatch dan pemeriksaan golongan darah, lalu
mempersiapkan PRC yang nantinya akan di hitung dengan rumus deltaHb x
BB x 3. Cairan yang diperlukan: M: 100cc/jam D: 800cc/8jam C:5x50=250cc
BL:5x50=250cc ABL: 812 cc Kemudian saya akan menjelaskan pasien dan
meminta informed consent pasien mengenai teknik operasi, risiko, dan
komplikasinya. Saya juga menjelaskan pasien bahwa pasien bisa pulang
pada hari tersebut juga apabila tidak ada komplikasi.
Setelah puasa 8 jam, saya akan bawa pasien ke ruang transit operasi untuk
dipakaikan gaun operasi, dipakaikan cap, dan memastikan bahwa pasien
tidak menggunakan aksesoris apapun. Sebelum di pindahkan ke ruang
operasi, saya sudah mempersiapkan ruang operasi, berupa: Mesin dan
ventilator anestesi; monitor; manset TD, saturasi O2, O2 dan selang O2,
hand&bow, STATICS.
Setelah siap, saya akan membawa pasien ke ruang operasi. Saya posisikan
supine, saya loading CVE, menggantugkan infus ke tiang infus,
memasangkan manset TD pada tangan kanan, saturasi O2 pada tangan kiri,
elektroda EKG pada tubuh pasien. Lalu saya akan induksi anestesi.
Midazolam 2 mg IV —> preoksigenasi via facemask 5 LPM selama 3 menit —
> propofol 100 mg —> fentanyl 100 mcg. Setelah itu saya akan monitor TTV
pasien.
Saya posisikan pasien dalam posisi litotomi. Dengan mengangkat kedua
tungkai bersamaan, meletakannya pada knee crutch, dengan fleksi hip 80-
100 drajat, abduksi tungkai bawah 40 drajat dari midline, dan meletakkan
padding pada knee crutch untuk mencegah kompresi nervus peroneus
komunis. Setelah itu saya akan mengatakan operasi dapat dimulai.
Saya akan maintanance sedasi pasien dengan propofol 5000 mcg/menit dan
fentanyl 100 mcg/jam. 30 menit sebelum op selesai, saya akan hentikan
maintanance. Sesaat sebelum op selesai, saya akan berikan PCT 1000 mg IV
pada pasien dan ondansetron 4 mg IV. Setelah operasi selesai, saya
mengembalikan posisi kedua kaki pasien ke bed menjadi supine dengan
mengangkat kedua tungkai bersamaan. Kemudian saya akan membawa
pasien ke ruang PACU, untuk di pantau Vital sign; Oksigenasi dan saturasi
oksigen; Posisi pasien bebas bergerak perlahan; Edukasi pasien untuk
menarik napas dalam (PADAHAL GW GAK PAKE GAS ANESTESI
HAHAHA); Diet bebas setelah keluar dari PACU, Analgesik pulang PCT 3 x
500 mg PO. Saya akan mengedukasi pasien, memastikan bahwa pasien ada
yg megantar pulang dan merawat selama 24 jam, memastikan bahwa pasien
tidak boleh membuat keputusan life decision dalam 24 jam, dan
mengonsumsi alkohol dalam waktu 24 jam.
P: udah? M: udah dok. P: Kamu nih pasiennya di suruh puasa dulu nih? M:
iya dok saya puasakan 8 jam P: itu pasien udah berdarah - darah loh.
makanya dokter obgynnya blg mau segera M:... P: ayo? kamu puasain tapi
pasiennya 8 jam M:iya dok. bisa aja dok sebenernya kalo mau langsung P: ya
iya tapi itu kamu puasain 8 jam.
P: pasiennya berdarah - darah loh M: iya dok. saya puasakan 8 jam, karena
saya lihat hemodinamika pasien stabil, jadi harusnya bisa di tunggu (baru
kepikir cara ngeles) P: yaaa... terus itu tadi kamu minta crossmatch sama cek
golongan darah buat apa? M: kan saya puasakan 8 jam dok, jadi seandainya
selama puasa nanti perdarahannya tetap banyak dan pasien butuh transfusi
saya sudah siapkan dok P: kamu sih pasiennya di suruh puasa. M: iya dok...
P: tadi kamu kasih paracetamol 2 kali ya? M: iya dok P: sebelum operasi
sama sesudah ya? M: iya dok. tadi pasiennya kan kesakitan jadi saya kasih
dulu PCT 1000 mg. Setelah selesai op saya kasih analgetik post op lagi dok
P: emang, operasinya berapa lama ya? M: kalau dari puasa dok, kira - kira 8-
9 jam dok P: yah... Kamu sih pasiennya di suruh puasa. Terus tadi kamu
bilang 30 menit sebelum operasi selesai, obat maintanance anestesi di
hentikan. Emang operasinya berapa lama ya? M: 30 menit dok P: 30 menit?
Yakin kamu? M: iya dok P: bolong dong ya nanti. Hmm? Hmm? M:... P:
pernah ikut kuret? M: pernah dok P: 30 menit? M: iya dok 30 menit ama
dokter pim :( P: kuretase itu 5 - 15 menit. M: Kalau fentanyl mungkin tidak
diperlukan dok tapi tetap disiapkan, tapi kalau propofol mungkin di butuhkan
karena pemberiannya per menit. Bisa melalui infusion pump atau manual dok.
P: Gimana tuh kamu ngasihnya? M: 100 - 200 mcg/ menit dok P: 100-200? ga
salah kamu? M:gadok.100-200 P: yakin? M: yakin dok P: jadi kalo pasiennya
kecil sama gede gitu, kasihnya propofolnya sama? M: oh, kalo pasien
obesitas lain dok perhitungannya P: ngga. Kalo saya deh sama kamu. Kan
sama ya? ya? sama gitu kasih nya? M: ... per kilogramBB dok... jadi di kalikan
BB nya dok P: tadi kata kamu 100 - 200 per menit M: iya dok salah nogmong
maaf. maksud saya per kg per menit P: terus itu fentanyl kasih berapa di
awal? M: 200 mcg dok P: yakin kamu? M: yakin dok. Dosis induksi fentanyl 1
- 3 mcg/kgbb. Saya pakai dosis 2 mcg di kali BB nya 50 jadi 100 dok. P: yah.
Saya kan udah bilang semua kasus itu unik ya.. gak kedean tuh kamu kasih
100? M:... P: kalau laparotomi sama kuret sakit mana? M: laparotomi dok P:
M:... P: kan. Saya udah bilang. Semua kasus itu unik. Kamu sih kayak anak
sekolah, cuma kaliin berat badan aja (HAHAHA). Ya udah deh. Udah selesai.
M: makasih dok.
P: emang pasiennya barusan makan?
M: iya maaf dok saya lupa tanya kapan pasiennya terakhir makan, saya
langsung puasain.

Dennely :
KET LE Cito
1. Knp pasiennya GA RSI? Pasiennya kan hamil kecil, puasa cukup. Gk ada
efek mekaniknya. Progeseteronnya emg usia segitu signifikan? Iya dok
hrsnya GA aja. Nah itu km tau yang seharusnya. progesterone kan menurunkan motilitas,
jd harusnya kalo cm KET PLUS puasanya cukup gausah RSI jg gpp
2. Km gk kasih analgetik preop?
Saya mau kasih morfin 1 mg dok. Emang cukup? Nyeri hebat loh. Iya dok klo
tdk cukup nnti saya tambahkan 10 menit setelahnya 1 mg lagi. Knp 10 menit?
Diem.. onsetnya dok? (Ngasal) (onset benernya <5 menit ya gengs). Sama
untuk memantau depresi nafas dok.
Jadi menurut papi, tdk ada dosis pasti morfin yang bikin depresi nafas. Krn
respon setiap org beda2 jd prinsipnya start low go slow. Kyknya udh bener dh
start 1 mg dlu? start morphine IV dari 0.1 mg/kgBB
3. MAC itu apa sih? Minimum alveolar concentration dok. Ya itu apa..
Ngasal2 konsentrasi minimal blabla
Yg bener :
Konsentrasi anestesi inhalan di alveoli yang dapat membuat 50% pasien tidak
bergerak saat dirangsang stimulus.
Prinsip MAC : titrasi. Jadi tiap orang beda2 juga. (Semacem coba2kli ya
haha)
Jadi klo misal 50% org aja udh ngefek ya coba aja dulu dr MAC 1% gitu.
Walopun dia gk bergerak liat hemodinamiknya klo HR TD meningkat, ya
berarti perlu naikkin lagi.

Aninda :
KET LE cito
1. Emang dosis morfin berapa yang bisa sebabin depresi napas ? Intinya kata
papi kalo pasien nyeri, reseptor opioid nya akan ditempatin sama pain, jadi
gaakan sebabin depresi napas. Kalo morfin dosis tinggi dksi ke pasien yang
baik2 aja baru itu akan tjd depresi napas.
2. Kamu dapet itungan sevoflurane 1,5% dari mana ? Gw jawab kan 1,3 MAC
tu 99% pasien ga bergerak saat dilakukan insisi. Trus gabungan 02 sm N20
punya angka 0,5 MAC. (Btw ini yg ngajarin dr jansen jd 1,3 mac - 0,5 mac =
0.8 mac x 1,85 = 1,5%)
3. Tp somehow papi ga setuju sm cara itu. Mnurut papi yauda dia start aja
dari 1 MAC, kalo kurang tinggal dilebihin, kalo kedaleman tinggal dikurangin.
Kan gas volatile masuknya cpet kluarnya cpet. Hehe

2. PASIEN ANAK (tonsiloadenoidektomi)

Mumun:
Anak laki-laki 5 tahun pro tonsiloadenektomi elektif besok pk 08.00. Batuk
pilek terakhir 2 bulan yll. Saat ini tidak ada keluhan. BB 20 kg, TB normal,
TTV dan PF lain dalam batas normal. Hb 12, Ht 36, PP lain dalam batas
normal.
Dari anam PF PP tidak ada penyulit -> ASA 1
Teknik anestesi GA -> kooperatif, lokasi op di faring.
Preop H-1:
- menjelaskan ke ortu rencana, risiko, komplikasi
- menjelaskan bahwa ortu harus menemani pasien sampai di ruang operasi
dan menunggu operasi selesai di ruang pemulihan
- meminta informed consent
- meminta supaya anak dipuasakan makan terakhir pk 00.00, tapi boleh
minum air putih terakhir pk 06.00
- IV line venocath 24G RL 20 tpm
- omeprazole 20 mg PO
Hari H sebelum pasien diantar ke OK:
- menyiapkan ruangan, mesin (jangan lupa manset anak), alat (mouth gag
jangan lupa), bantal donat?, menghitung cairan.
Di ruang penerimaan: (ada ortu)
- mengganti baju pasien
- memakaikan cap
- midazolam 2 mg IV
-> pasien udah tidur jd gpp ditinggal sama ortu
Di OK:
- posisi supine
- memasang monitor, mencatat baseline
- menggantung infus
- CVE
- preoksigenasi O2 100% 5 lpm via face mask
- fentanyl 40 mg
- propofol 60 mg
- refleks bulu mata
- coba bagging (CICI)
- rocuronium 20 mg
- lanjut bagging
- intubasi (Miller 2, ETT nonkinking)
- auskultasi kedua axilla lalu fiksasi
- pengaturan mesin anes: O2/N2O 3,5/3,5 (jackson rees) sevoflurane 1,5%
- rose position
- auskultasi axilla lagi untuk cek ETT berubah posisi ato ga
- throat pack
- ETT diarahkan ke bawah/caudal lalu pasang mouth gag
- op boleh mulai
- memantau TTV, SaO2, EKG, perdarahan -> kalo TD turun saya......
- saat op hampir selesai: asam traneksamat 250 mg, ondansetron 2 mg,
paracetamol 400 mg
- saat op selesai menempelkan kassa bupivacaine
- mematikan sevo, menurunkan N2O, menaikkan O2
- memantau TTV SaO2 TV RR (siap2 ekstub)
- melepas throat pack
- suction
- deep extubation
- pasang guedel
- memastikan ortu sudah di RR
- mengantar pasien ke RR
- VOSPEDIA (jangan lupa tonsillar position)
Papi’s Q&A:
1. Kenapa midazolam 2 mg? Ga kebanyakan untuk anak?
-> dosisnya 0,05-0,1 mg/kg dan diberikan 0,1 mg/kg karena proporsi air pada
tubuh anak lebih banyak
2. Kassa marcain buat apa?
-> analgetik
3. Sirkuit yang dipilih apa?
-> jackson rees karena otot pernapasan anak lebih lemah sehingga butuh
sirkuit yang resistancenya lebih rendah (jackson rees katupnya hanya 1, lebih
pendek selangnya dibanding yang dewasa, gatau apa lagi)
4. Jackson rees ada absorbent (sodalime)? Bagaimana cegah hiperkarbia?
-> gaada, oleh karena itu saya berikan high flow (total 7 liter)
5. Berapa minute ventilation?
-> 2400 (6xBBxRR)
6. Kasih 7 liter gapapa?
-> gapapa karena memang harus high flow(?)
Terus dinyinyirin deh gara2 nulisnya >10 menit

Floretta (pas her) :

pasien anak, tonsilitis kronis, penyulitnya sering batuk pilek (terakhir 2 bulan
lalu), dan ada mendengkur saat tidur (OSA?)
kesalahan : banyak dosis anak yang aku lupam trus papi sadar dan
menanyakan semua dosis tersebut
pertanyaan papi : ETTnya dimasukkin kemana? Aku jawab mulut dok. Beliau
nanya lagi, trus ETTnya di tengah aja? Ga dipinggirin ke samping? *intinya
papi mau sampe sedetail itu*

Anonim3 :
Kasus gw tonsiloadenoidektomi. Ditanya2 ttg jacksonrees. Gimana cara
kerjanya, apa bedanya sm circuit yg circle? Circuitnya apa anaknta yg butuh
high flow?? Trs ditanya ttg posisi tonsilar tu gimana

3. PASIEN LANSIA (Histerektomi, Hernia, DM)

Jesno :
kamis 14 februari pk 13.00 (crosscheck lagi ya sma d buku, smg lulus J)
MERAH: pertanyaan/penjelasan dr.Pangku
Transvaginal histerektomi
Wanita 65 tahun, datang dengan prolaps uterus. Pasien memiliki riwayat
hipertensi terkontrol dengan bisoporolol yang diminum setiap pagi. Pasien
direncanakan akan dilakukan transvaginal histerektomi besok pukul 08.00 PF
jantung paru normal. BB/TB normal. Hasil lab CBC normal. Pasien belom
pernah operasi sebelumnya
Pasien ; geriatri
Operasi : modetate
Setting: elektif
Penyulit: hipertensi
Posisi: litotomi
ASA II
Anestesi :
Pilihannya anestesi regional yang spinal ditambah adjuvan
-­‐ Saya memilih anestesi regiona (spinal)l karena
o Operasi yang akan dilakukan membutuhkan blok hingga T6
sehingga menggunakan regional sudah cukup dibandingkan
dengan GA yang recoverynya butuh waktu lebih lama.
o Jika dibandingkan dengan epidural, spinal itu
§ Lebih mudah dilakukan o operator
§ Kemungkinan gagal lebih kecil
§ Dosis obat yang digunakan lebih sedikit
§ Kemungkinan memasukkan obat ke intravaskuler juga
lebih kecil
§ Onnset lebih cepat (3-8menit) kalo epidural kan bs 15-
20menit

OP ini kalo di Jaffe butuh 4-5jam durasinya makanya pake adjuvan soalnya
kalo pake bupivacaine heavy 0.5% kalo di miller itu dia bsa blok 130 menit
sampe 240 menit tapi kalo morgan dia cm bsa blok 120 menit. Tapi.. kalo kasi
adjuvan (boleh epi 0.1 ato morfin 0.1) kalo di miller dia bsa perpanjang waktu
20-50% tapi kalo di morgan bsa jadi 240 menit. Jd mending ngmgnya baca yg
dr miller aja. Kalo ga salah ada tabelnya.
Preoperasi:
-­‐ Premedikasi :
alprazolam 0.25 mg saat malam,
omeprazole 40mg IV
bisoprololnya ttetep lanjutin minum aja jam 06.00 kan max cleqr fluid
blh 2 jam sebelum Opkan. soalnya akan bikin efek withdrawl kalo
tetiba d lepas. Apa sih maksud withdrawl di beta bloker? Ak blg ya dok
karena kalo saya lepas lgsg nanti jadi bsa bikin reseptor betanya
bertambah. Salah, penjelasannya susah dimemgerti jadi kalo misal ada
reseptor alfa sama beta yg d blok beta terus tiba2 yg awalnya diblok
terus kamu ga blok maka tubuh akan kompensasi memperbanyak
reseptor apalagi kan ada katekolamin itu bisa picu tambah reseptor.
Jujur, ak ga ngerti dr.Pangku nngmg apaan otakku tak sampai
wkakaka. Ak iya2 aja.
-­‐ Cairan: biasa aja
-­‐ Puasa: biasa aja
-­‐ Lab: cek zemuua dia kan pasien geriatri
 Intra operasi:
1. Persiapan alat: biasa aja
2. Pasang monitor, pantau ttv.
3. Ppasien disuruh duduk kedua tangan menyilang didada terus tekuk
lehernya. Pegang krista iliakanya tarik garis imajiner ke tengah itu brati
L4 terus naikin keatas ampe nemu celah la itu celah inter L3-4. Cuci
tangan. Pake sarung steril buka doek steril. Ambil bupivavaine 12 mg
masukin ke spuit 5 cc. Terus tandain lagi d celah itu smbl minta inform
consent terus kalo dah oke tusuk pake jarum 26 ma introducer 21. Kalo
udah ampe keluar csf terus masukin bupi setengah terus aspirqsi lagi u
pastiin masih di ruang SA terus masukin qmpe habis. Reverse
trendelenburg ampe d T4 trs 3 menit kmd cek pake skin prick test. Kalo
udah posisiin pasiennya ke litotomi pake knee crutch jangan lupa kasih
bantalan biar ga kompresi nervus peroneal nya. Sama iket tangan
abduksi jangan lebih 90 derajat.
4. Kenapa bupinya 12. Karena saya mau blok di T4 dok. Blok T4 butuh
dosis 12 sampai 20 mg. Karena ini pasien geriatri saya pilih dosis
terkecil dok. Emang kenapa kalo geriatri? Clearencenya ga sebagus
org dewasa, ada penyembitan ruang SA krn oengapuran si lig flavum,
efek anelgesia sensitisasinya lebih tinggi. Kamu mau jadi dokter yg
ngerjain gampang ato susah? Yg gampang dok ya kalo yg gampang
pake tu ambil dosis tengah jangan dosis plg minim. Tapi dok yg saya
baca 12mg bisa blok sampe T4 ya tp itu resiko, jangan cari resiko.
5. Kenapa kamu blok di T4. Jadi kan kamu mau TVH nih. Uterus itu d
T10. Sedangkan peritoneum itu di T6. Emang kita ga buka kaya LE
kan sayat peritoneum kan. Ini tapi kan dari vagina. Bayangin aja uterus
kalian ditarik otomatis tu peritoneum ke tarik juga dong. Bakal sakit bgt
juga. Jadi kamu ga cukup blok cm ampe T10. Harus ampe di T4 jadi
peritoneumnya pas ketarik u ambil uterusnya ga kerasa sakit juga.
6. Pas 30 menit sebelum selese ak kasih ondan 4mg sama tramadol drip
50mg sama bolus 50mg. Kenapa ? Dr jaffe dibilang pain post opnya 5
ampe 7 dok jadi kalo sya pake moderate itu cukup dok. Kalo saya jadi
kamu sih pake morfin intratekal ya. 30 menit sebelom op selesai, diberikan morphine intratekal
0.1mg/kgbb ; BB 50kg = 5mg = 0.5cc
7. Vospedia à sama aja kyk biasa

Enji :
Pasien wanita 60thn ulkus DM di telapak kaki kanan pro debrid , DM tidak
terkontrol, kondisi kaki edema, konsumsi rutin aspirin 1 x 80 mg , (terakhir
konsumsi semalam), . BT CT 2/5. TTV normal pf lain normal.
Pasien rencana gw spinal dgn pertimbangan klo GA resiko aspirasinya tinggi
(DM kan gastroparesis), dan klo op debridemen harusnya sebentar, ga
nyampe 2 jam.
Kata papi harusnya tunda op dlu kira” ya .. 4 hari deeeeh harusnya sh 1-2
mgguan , sambil stop aspirinnya. Td mau kmu spinal ya ? Knapa ? Krn pasien
DM dok jd punya gastroparesis jd klo GA ada resiko aspirasi , ditambah
durasi op debri yg harusnya tdk lebih dari 2 jam (dy ga nyalahin sh), klo
menurut papi klo pun op jga jgan spinal/epidural krn klo ditusuk” lg nnti resiko
epidural hematom (mungkin PNB ya maksudnya dy) . Trus ditanya aspirin
obat apa dan gimana kerjanya (cox inhibitor dsb) , bedanya sama asam
mefenamat apa ( as mef ga bisa hambat koagulasi tb ), trombosit siklus
hidupnua brp lama (7-10 hari katanya, makanya yg bagus op ditunda sampe
trombosit regenerasi) , sekali mnum aspirin pasti koagulasinya jd menurun
irreversibel, trus nnti klo berdarah gimana ? Ga bisa langsung dep atau kauter
kann. Nah trus kmu gamau mnta pemeriksaan penunjang lain ? (Harusnya
mnta PT APTT jugaaakk ! Jgan lngsung pede BT CT nya aman” aja jd
langsung lanjut rencana op ). Intinya pasien dgn konsumsi aspirin rutin, cek
PT APTT..

Bunbun:
Hernia scrotalis inguinalis irreponible dextra dengan penyulit alergi antalgin,
novalgin.
Knaapa tramadol iv drip
hyperbaric,
Ganglion di peritonium apa
Bupivacaine dosis maksudnya heavy? Brapa glukosanya? 80mg/ml
Knp gk kasi ketorolac? (Alergi novalgin, antalgin) karena alergi dg novalgin~ ketorolac dan
NSAID lainnya kemungkinan berpotensi
menimbulkan rx alergi yg sama
Angga:
Pasien lakilaki usia 65 tahun dengan HIL reponibel dekstra, direncanakan her
niorapby tanpa MESH besok pk 09.00. Pasienmempunyai kebiasaan merokok
3 bungkus sehari selama 10 tahun, terkadang suka batuk dan sesak disertai
lendir berwarnakehijauan.Dada tampak mengembang seperti barrel
chest. Terakhir serangan 3 bln yang lalu. Pada pemeriksaanlaboratorium
didapatkan Hb, Ht, trombosit dan leukosit dalambatas normal.
Pertanyaan dr Pangku:
1. Kamu mau spinal setinggi T4 dengan 8mc 12-20mg!!
Bupivacaine emang cukup? Sulit ya..
2. Saat disuntikan posisi duduk, apa yang terjadi dengan obatbupivacaine nya
? (turun ke bawah).
3. Trus kalo udah di tengah operasi pasien nya tiba2 kesakitanmau diapain ?
4. Kalo diGA jadi kompleks ya.. padahal udh aman tadi dispinal, tp kurang dos
-is nya ya.. Nanti kalau di GA, pasien ppok, gk bisa bangun ya.. Harus ICU..

Kezia :
Pasien rujukan dari igd, cito, dengan hernia inkarserata akan direncanakan
tension release dan siap2 kl nanti reseksi anastomosis.
Wkt ak tuh papi lupa bilang kl jam trakhir makan tuh kmrn malem.. so harus
tanya ya!
Krn ga tau jam trakhir makan, ak pake epidural.. (pdhl bisa GA ) jadi
anggaplah ini bucur epidural ya.
Langkah epidural sama kyk bucur.. ini cm yg penting2nya aja ya
Siapin alat bahan. Lidocain 1.5% yang mengandung adrenalin (epinefrin)
sebanyak 3 cc. Spuit. cairan ns. Jarum tuohy. Kateter epidural. Betadin
alkohol, kasa ,set spinal. Sarungtangan steril.
Tandain dl l3 di mana.
Pake sarung tangan steril.
Bersiin dng kasa betadin trus alkohol.
Sedot 1 spuit buat lido yang ada epinefrin.. nah kl lido di kita kan 2% jadi cm
butuh 2.2 cc.. pelajarin epi yang dibutuhkan brp.. harus ngerti
pengencerannya.. kl 1:1000 artinya 1 gram dalam 1000cc..
Kenapa pake lido dibanding bupi krn onset kerja bupi lbi lama.. jd nanti test
dose bs rancu gt antara bupi blm kerja ato krn emg test dose negatif.
Sisanya kyk langkah epidural di bucur.. kl ak pilihnya pake drop test.. stlh + ,
trus pake test dose.
Kl pake epidural jng lupa obat post op painnya pake dari epidural aja. Jangan
pake iv sgala.

4. PASIEN OT

Gio :
Pasien laki2 25 tahun dgn crush injury lutut kiri
Akan di lakukan below knee amputation.
TD = 140/90
HR = 100x
RR = 20x
Suhu normal
BB = 50 kg
TB = 160cm
Terakhir makan kemarin malam.
Px kesakitan banget + berdarah banyak banget.
Dilakukan operasi segera.
Jd dr Pangku mintanya,
Pas pre med itu pakai titrasi morfin dari dosis terendah 0.03 mg/kg trs sambil
di pantau TTV nya, lalu ga perlu guyur cairan karena pasiennya belom shock,
tp ttp memberikan cairan pantau gt dan kateter.
Trs jenis opnya regional aja (epidural/spinal) karena kalo kita bs atasi
hemodinamiknya stabil maka ga perlu GA.
Trs karena pasiennya 25 tahun dgn amputasi maka harus nya kita inisiatif utk
konsul ke Jiwa.
 Icha:
Laki2 25 tahun, bb : 60kg terpasang wire di phalanx, rencana aff wire besok,
dan direncanakan pulang di hari yang sama. Riwayat ORIF dengan GA,
setelah operasi pasien mual2. Sisanya smua normal
-papi maunya di sungkup aja, krn operasinya paling 15 menitan ga usah kasih NMBD
- durasi atracurium brp lama? dosis 0.08-0.1mg/kgBB ; durasi 20-35 menit
- gw kasi sevo : knp pake sevo? onset cepat dan pemulihan lebih cepat, tdk iritasi jln nafas
kasih
- fentanyl gw kasi 100mcg : ga kebanyakan? Pasiennya riwayat mual lhooo
ketorolac
post operasi sebelumnya hindari penggunaan opioid kalo ODC, PONV!
30 mg IV kasih ondan 4mg IV intra op kasih ondan 8mg po u/ obat pulang
Monik:
gw dapet ORIF cito, 1/3 distal femur dekstra, tekanan darah 100/70, HR 90an,
takipnea, suhu normal, lain2 dlm batas normal, tanpa penyulit --> gw rencana
ABC dulu, kasih morfin titrasi, trus GA dengan RSI.
komen2 papi: 0,03-0,15mg/kgBB ; kasih aja 0.1mg/kgBB
--> dia setuju gw kasih morfin + guyur.
1. kenapa kamu kasih ranitidin metoclopramide? kan BPJS, kamu dokter
mahal ya?
--> saya kasih karena cito dok, saya gatau pasiennya terakhir makan kapan
kan saya udah bilang tidak ada penyulit, kalo full stomach, penyulit bukan?
--> penyulit dok...
Lah gimana, gini nih anak atma jaya, ga denger kalo dikasih tau
....rada lama wejangan disini
2. ini kenapa RSI?
Sama dok alasannya, saya gatau dia full stomach ato ga
--> mulai lagi wejangan tentang yang tadi
3. kenapa GA bukan spinal?
-->karena pasiennya TTV ny borderline dok, masih ongoing hemorage juga
Kan udah kamu guyur, itu mengganti volume defisit kan? berarti masih defisit
ato ga?
--> nggak dok?
Kalo spinal itu bisa bikin hipotensi, makanya ga baguus untuk yang
pendarahan dan syok. Tapi kan pasien ini ud kamu ganti cairannya
--> ..... tidak bisa berkata2
4. kenapa kamu kasih morfin post op 10mg? padahal tadi di IGD kamu titrasi?
(iya ini gw bego, abis itu gw baca2 lagi boleh kasih dosis samain sama titrasi
yg awal, jadi misal di awal titrasi sampe 4mg, yg post op diulang dengan dosis
yang sama tp ga usah titrasi lagi, tp gatau ya papi beneran mau kayak gni ato
ga)
--> karena saya baca untuk morfin dosisnya 10mg diulang 3-4x/hari dok
Wah baca di buku ya kamu. Kamu tau kalo belajar dari buku kayak lewat jalan
tol? kalo pasien, seperti lewat hutan. Berani ya kamu kasih 10mg. Saya sih
jadi dokter 20 tahun ga pernah berani kasih segitu.
5. PASIEN BEDAH UMUM / DIGESTIF LAINNYA

Inggrid :
Laki-laki,17 tahun, dirujuk dari RSlain dengan diagnosis
ileus obstruktif, rencana LE cito
Keluhan tidak bisa BAB, tidak flatus, muntah berbau fesessejak semalam
Riwayat operasi a/i hernia strangulata -> suntik di punggung.Penyakit lain (-)
KU: baik
TD: 110/60 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
BB: 50 kg
TB: 150 cm
PF abdomen: distensi (+), nyeri tekan (+), BU (-)
PF punggung dbn
Hb 13, Ht 40, Leu 12000, Tb 250000, BT/CT 2/5
Pasien dewasa
Op mayor
Setting cito
Posisi supine
Penyulit (-)
ASA: IE
Pemilihan teknik: GA-RSI
A: clear
B: O2 2lpm via NK
C: pasang 2 line -> loading cairan
Pasang NGT u/ dekompresi dan kateter urin
Puasa
Meminta informed consent
Premedikasi: Ranitidine 50mg IV
Periksa elektrolit
Menyiapkan ruang OK:
• Alat, mesin, monitor gitu2
• STATICS
Hitung cairan
• Maintenance : 90cc/jam
• CVE : 5x50
• Defisit (pasien ga makan dari kemarin dan muntah2 terus): 24x90cc -
> 50% diberikan pada 1 jam pertamadan 50% 1 jam berikutnya
Tapi bisa diberikan juga lebih banyak dok loadingnya, karena pada kasus ileu
s lossnya sgt banyak bisa sampai4,5 – 9
L, apalagi pasien disini sudah muntah sejaksemalam. Jadi untuk pemberian c
airannya harus benar-benar perhatikan UO, TD, sama turgor kulit juga.
• ABL
Pasien diantar ke ruang OK, ganti baju, pake cap
Diposisikan supine, pasang-pasang monitor
Habis itu mulai RSI (udah lupaa stepnya heheheh)
Midazolam 2 mg
Preoks
Rocuro ¼ dose
Propofol 100 mg
Rocuro ¾ dose
Ga dibagging
Intubasi
Sambung ke mesin anestesi
MV: 6L dengan O2 25%, free air 75% supaya FiO2 tetepsampe 40%
Jadi O2 1,5 L, free air 4,5 L
Sevofluran 2,6%
Saya juga kasih maintenance Rocuro 10 mg per 30 menitdok
Intra op pantau TTV, NGT (aspirasi berkala), UO
Saat jahit, saya berikan analgesik Tramadol 500 mg danPCT 1
gram, Ondan 4 mg
Habis selesai, saya matikan gas anestesi, suction
Pantau hemodinamik sampai stabil, napas spontan adekuat, follow
command angkat kepala 5 -10 detik dan gerakin jari-
> mau awake extub karena risiko aspirasi tinggi
VOSPEDIA
Pasien puasa, pantau sampe hari ke3 karena takutautoinfusion dari third
space balik ke intravascular (takutCHF)
Dr Pangku:
1. Analisa jangan kaya gitu lagi!!! Kasih tau semuanyagaboleh kaya gitu lagi!!!
2. Mekanisme RSI gimana? Terus gue jawab ya intinyasupaya lebih cepat jad
i bisa mengurangi risiko aspirasi. Terus papi jelasin kayaknya sih gini ya maks
udnya tapigatau juga kalo salah nangkep.. risiko aspirasi itu saatpasien ga sa
dar. Jadi yg penting itu berapa lama antarapasien ga sadar sampe terintubasi,
jadi dengan RSI memperpendek gitu, jd risiko aspirasi menurun?
Papi bilang RSI penting timingnya, terus dia tanyaantar obat itu masing2 jarak
nya berapa?? Jadi misalantar Rocuro pertama sama propofol jaraknya berpa
agitu? Terus sampe kelar RSI
masing2 jaraknya masukinobatnya berapa detik/menit gitu. Yaudah coba jawa
b2 aja tapi intinya kaga bisa terus dia bilang cuma apalindoangg, ga pernah li
atin wkkwkw
Kata siapa RSI jangan bagging? Gw blg deh dari miller blgnya gitu dok,
avoid..
3. MV itungnya gimana? Terus kan jawab 6-8/kg x
RR jadi hasilnya dalam range gitu. Dia bilang darimana iturumus kaya gituuu..
gatauu hahahaha
Terus dia tanya tadi itungan gw kan O2 nya 1,5L gara2 25% dari 6 L-
> dia jelasin mesin anestesi itu canggihga butuh flowO2
besar2, flownya paling cuma 0,5 karena kan pake sistem rebreathing. Jadi, se
telahmuter2, jadi dia suruh benerin, yg tadi itung MV
6L itubukan mesin anestesinya tapi aturan ventilatornya..

Yona :
soal transfusi darah, soal2 yg biasanya ditanyain:
1. berapa indikasi transfusi? Hb dibawah 8 g/dL. di Miller 6th juga disebutkan
6-10 g/dL boleh transfusi trgtg pasien dan operasinya, kalo op bakal banyak
blood loss Hb 10 juga blh transfusi.
2. Sebelum transfusi jangan lupa GANTI INFUS SET pake yg ada
SARINGANNYA, khusus gitu kan infus set buat transfusi
3. Sblm transfusi, darahnya diencerin dulu pake apa? Pake NaCl 0,9%.
4. Kenapa pake NS? karena gaada kandungan calcium, calcium bisa
berkaitan sama darah bisa bikin kristal jadinya bisa clotting. Kalau pakai
glucose bisa bikin hemolisis, kalau pake asering atau RL ada calciumnya.
5. ini sediaan PRC kok bisa ga menggumpal? jadi, bisa ga menggumpal
bukan karena ada heparinnya yaaa (laugh) tapi karena ada sitrat. sitrat
berikatan sama calcium, jadi mencegah koagulasi.
6. Dikasih PRC bisa naikin berapa g/dL Hb?
- Miller, morgan, yao : 1 pack PRC (250-325cc) naikin Hb 1 g/dL dan Ht 3%.
- morgan: 10 cc/kgbb darah naikin Hb 3 g/dL dan Ht 10%
- sr. eme pas ditanya dr ino : 4cc/kgbb naikin 1 g/dL

Etta :
pas reguler : peritonitis generalisata e.c susp app perforasi, op cito
- kesalahan : Hbnya kalo ga salah rada meningkat tapi ku tidak hiraukan,
trnyata papi menyinggungnya, bilang kalo itu hemokonsentrasi, trus lupa kasi
cairan pas preop, lupa pasang kateter dan NGT, intinya udah salah dari awal
wkwkwk.

Ochi :
Ny. X 50 taun dirujuk ke kamu mau direncanakan kolesistektomi, keluhan
kembung nyeri perut atas dikira maag lalu di usg dinyatakan batu. ttv normal,
lab normal, bb 75 kg, tb 150cm.
jawaban gue :
ASA II obes
premed : ome & alpra
paginya gue kasih lg metoklopramide
posisi : ramping position kepala neck flexion, badan 25˚ karena obes
teknik anes : GA RSI karena lapang op trll tinggi untuk spinal tkt menganggu
kardio respi dan dipilih RSI krn risiko aspirasi pd obesitas lbh tinggi.
pertanyaan papi :
1. anak atma takutnya sm risiko aspirasi doang. seringan mana resiko
aspirasi sm obstruksi jalan napas....? jawabannya : obstruksi jalan napas. trs
ditanya gmn caranya ga obstruksi, gue jwb : kan sdh terpasang ett dok..... lalu
dia blg : ya kl dipasang ett ya aman.. trs dia geleng2 trs gatau maksudnya
apa.
2. dia blg rsi itu kalo persiapan km belom cukup. ini persiapannya udh cukup
belom? gue jwb : sdh dipuasakan, dikasih metoklopramid gt2. dia blg “ya
terserah kamu”.
3. td km pasang ngt gak? GUE LUPA PASANG!
tp gue blg aja : pasang dok.
trs dia tanya : kapan?
gue jawab : setelah anestesi dok...
dia blg : kan pasiennya gabisa nelen ya....
gue diem. hrsnya bs dibuka pake laringoskop mulutnya sambil lu masukin biar
keliatan.
trs gw blg : mngkn bs dipasang saat penerimaan dok
dia tny : risikonya apa kl dipasang sblm anes?
gue jwb : preoksigenasi nya ga adekuat dok.
kenapa?
gue diem..
ternyata preoksigenasi gakuat karena sungkup preoksigenasi lu tuh ke ganjel
sm selang ngt nya!! makanya JANGAN PREOKSIGENASI 5 CM DR HIDUNG
TAPI SUNGKUPNYA NEMPEL KE MUKA karena kl 5cm dr hidung
menurut papi kaga bikin FiO2 nya 100%.

Anonim1 :
Kasus gw kan ileus obs,
1. Ga boleh pake metoklopramide nanti perforasi soalnya lu nambahin
peristaltik tapi ada pbstruksi.
2. morfin bisa sebabin paralitik usus lbh parah. Jd jangan kasih morfin di IGD.
3. Dia tanya2 N20 MAC nya berapa, trus N20 efeknya apa, gtu2 doang sh

Anonim2 :
1. Ditanya analisis macem begitu pasien dewasa setting gitu darimana kan ga
ada di buku —> next kayaknya jangan pake
2. Rsi mekanismenya gimana
3. MV itungnya gimana?? Selama ini salah semua katanya. Mesin anes itu
canggih flow nya cuman dikit aja
6. OP LAPAROSKOPI + ASMA

Meme:
Laparoskopi app + asma
Wanita 26th, dtg dg nyeri kronik abdomen, direncanakan laparoskopi app
besok pagi. Sering sesak, dikatakan oleh dokter puskesmas asma. Terakhir
kambuh 6 bulan yll. Biasa minum obat (lupa) utk mengontrol asma jika
kambuh. Pf jantung paru normal. BB/TB normal. Hasil lab CBC normal.
Pasien belom pernah operasi sebelumnya.
Pasien ; dewasa
Operasi : minor (papi bilang harusnya operasi khusus, krn kl operasi minor di
OK minor. Gatau harusnya apa jadi)
Setting: elektif
Penyulit: asma
Posisi: trendelenburg -> krn lokasi operasi di lower abdomen, utk menyisihkan
usus ke atas
Anestesi : GA -> krn pasien di trendelenburg dan diberikan udara ke rongga
abdomen, sehingga menurunkan compliace paru pasien, dan pemberian
udara CO2 dapat menyebabkan hiperkapnea sedangkan pasien juga ada
asma jadi kemungkinan ventilasi perfusi mismatch lebih besar
Klasifikasi ASA: ASA II
Preoperasi:
- Premedikasi : alprazolam 0.25 mg saat malam,
Omeprazole 20 mg po -> GABOLEH RANITIDIN KALO ASMA
nebu combivent + 2.5 cc NS 30 menit pre operasi -> utk bronkodilator.
Isinya antikolinergik dan SABA.
- Cairan: biasa aja
- Puasa: biasa aja
- Lab: cek kehamilan krn wanita usia subur
Intra operasi:
- Persiapan alat: biasa aja
- Pasang monitor, pantau ttv.
- Induksi:
Midazolam 0,05mg/kg -> preoksigenasi -> propofol 2.5 mg/kg ( pd
asma harus anestesi yg dalam utk mencegah bronkospasme) -> cek
refleks bulu mata -> cek patensi jalan napas -> rocuronium 0.6 mg/kg
(GABOLEH ATRACUTRONIUM, dosis range kecil supaya ga perlu di
reverse. Pasien asma KONTRAINDIKASI NEOSTIGMIN) -> fentanyl 7
mg/kg (dosis blunting refleks. tapi ni gw di konfront, apa ga
terlalu tinggi semuanya? Hemodinamiknya nt ga stabil. Gw gatau
jawabannya... -> trus papi maunya diberikannya setelah NMB
meskipun ini bukan GA RSI. Krn onset kerja fentanyl rapid cuma
beberapa detik. Nanti efek blunting refleksnya ilang) -> topikal lidokain
di bibir, lidah, palatum, faring dan laring utk mencegah bronkospasm
 pas diintub -> intubasi -> setting ventilator ( RR 6 -8 cc/kg krn parunya
udah airtrapping, RR 8 supaya ekspirasi adekuat, PEEP 2 krn udah air
trapping). Volatile menggunakan sevofluran krn tidak iritatif. GABOLEH
PAKE N2O! Krn nnt membuat makin distensi abdomen saat udara
laparoskopi dimasukin ke intraabdomen. GAUSAH PASANG NGT.
Karena operasinya apendektomi, gausa dekompresi
- Positioning: supine, pasang hand and bow dll
- Operator dipersilahkan utk mulai operasi. Diposisikan trendelenburg
- Jika intraop tidal volume pasien menurun atau peak inspiatory pressure
pasien turun -> cek wheezing pake stetoskop -> jika positif-> serangan
intraop -> cek mechanical stimulation ( ETT bengkok, suction jika banyak
lendir, cuff ETT dikurangi). Lalu perdalam anestesi dengan volatile. Jika tidak
berhasil juga, nebu albuterol ke ETT
- Saat jahit subkutis-> PCT 1000 mg drip (laparoskopi VAS 3) dan
ondansetron 8 mg ( laparoskopi meningkatkan gas intraabdomen,
meningkatkan mual muntah, wanita, usia muda, pake opioid dosis tinggi dan
volatil). GABOLEH PAKE NSAID LAIN -> meningkatkan leukotrien shgg
bronkospasm.
- Postop -> awake ekstubasi. Gaboleh di reverse.
- Vospedia -> sama aja kyk biasa
*Prinsip laparoskopi -> memasukan udara (CO2) ke rongga abdomen supaya
ada ruang 2 pinset masuk dan melakukan operasi. Maka akan terjadi
pneumoabdomen, distensi dan bisa beresiko hiperkarbia. Posisi
trendelenburg/reverse trendelenburg tergantung dari lokasi operasi. Di
upper/lower abdomen. Kalo upper (cth: kolesistektomi). Pasang NGT utk
dekompresi sehingga memperluas ruang kerja operasi. Jgn lupa pantau
produksi NGT sekalian.
Kenapa hrs CO2? 1. Non flammable 2. Mudah di absorpsi ke darah dan
dibuang melalui napas.
Kenapa gaboleh N2O? Krn mengisi ruang kosong lain di organ lain dan lebih
sulit dibuang.
Kenapa ga O2? Flammable.
Alternatif lain selain CO2? Gas yang inert -> helium atau argon. Pada pasien
yang rentan hiperkarbia.

7. OP FESS

Kesup :
Yg ttg fess yg ptg itu edukasi malam sblmnya untuk beljar tarik nafas lewat
mulut —> nnt post op idungnya ditutup dan klo edukasi pas di RR org postop
cenderung ga dngrin jd percuma.
Posisi kepala elevasi 15 derajat turunin pengumpulan darah di kepala. Kasi
laryngeal pack setelah intubasi dan copot sebelum ekstubasi.
Kasi pehacaine di kompres dihidung dan bisa juga ditambah disuntik di
mukosa hidungnya —> memperluas lapang pandang dan mengurangi
perdarahan. Memperdalam anestesi dengan naikin anestesi inhalasi dahulu
klo gabsa baru naikin obat —> tekanan darah harus turun krg kbh 20% untuk
mengurangi perdarahan tapi nnt klo uda mau selesai di naikin ke normal buat
liat perdarahan masi ada apa ga (kata papi).
Pemilihan berapa L O2 dan N2O itu jgn pake yang dulu. Dulu kan kita cari MV
terus bagi 2. Nah itu tuh papi gamau nnt d blg baca dr buku fotocopyan ya.
Nah krna mesin anesnya uda canggih dan pake semi closed (kelebihan ini
kan irit gasnya) jadi klian boleh setel kyk 1.5L o2 dan 1.5L n2o atau mau pake
2L 2L jg gapapa krna yg ngasi volume napas tuh mesin anestesi yg naek
turun yg kita set mau TV berapa mau I:E berapa jd gausa pusingin d bagi 2
(ini berlaku untuk semua op yg semiclosed ya).

GOOD LUCK !

Dari dan untuk Auxilium 013

Jakarta, 12 Maret 2019