DEA SARASWATI/070

SKENARIO 1 BLOK PERILAKU : DELIRIUM Adikku kok ketakutan tanpa sebab...? Nn. A mengeluhkan adiknya Tn. D, 25 tahun yang 2 hari ini ketakutan tanpa sebab. Tn. D juga sering tampak disorientasi, gelisah, bicara sendiri, dan logorrhea, sambil berhalusinasi auditorik dan visual. Ia sering menunjuk-nunjuk seperti sedang berkomunikasi dengan seseorang : Makhluk apa kamu.. apa maumu.. jangan sakiti kami,, Saat diajak bicara Tn. D bisa respon tapi tak lama kemudian menunjuk-nunjuk lagi ketempat kosong. Kadang-kadang Tn. D bahkan tak menghiraukan lawan bicaranya dan tampak somnolen. Perilaku kacaunya ini muncul terutama saat malam hari dan membaik saat siang hari. Sebelumnya Tn. D kejang beberapa menit dan inkontinensia urin lalu tertidur pulas pada saat terbangun dia mulai paranoid seperti ini. Sebenarnya sejak 10 tahun yang lalu ia sering mengalami seperti ini, dimana saat kambuh beberapa hari kemudian sembuh sendiri yang kemudian kambuh lagi. Tn. D menderita epilepsi sejak 10 tahun yang lalu, dan sering remisi-eksaserbasi. Insight Tn. D sangat buruk, diperlukan usaha yang keras untuk bisa membawanya berobat. Sehari setelah berobat tiba-tiba Tn. D mengalami tortikolis, hemibalismus, krisis okulogirik, hipersalivasi dan tremor. Nn. A panik, bingung apa yang terjadi pada adiknya. KEYWORD Tn. D, 25 th Disorientasi, gelisah, bicara sendiri, logorrhea, halusinasi auditorik dan visual 2 hari lalu Somnolen Muncul malam hari Kejang beberapa menit Inkontinensia urin Saat terbangun paranoid Gejalan Hilang-kambuh Rw. Epilepsi 10 th lalu remisi-ekaserbasi Insight buruk Tortikolis, hemibalismus, krisis okulogirik, hipersalivasi dan tremor sehari pasca pengobatan

KLARIFIKASI ISTILAH Disorientasi - Gangguan orientasi terhadap waktu, tempat dan orang. (Kaplan&Sadock) Logorrhea - Gangguan cara berbicara. Suka mengoceh : gaya bicara logis, koheren dan banyak. (Kaplan&Sadock) - Banyak bicara (banjir kata-kata) (Slide Psikiatri dr. Roekani)

Halusinasi : persepsi palsu yang tidak dikaitkan dengan stimulus eksternal yang nyata; mungkin terdapat intepretasi berupa waham atas pengalaman halusinasi tersebut namun mungkin pula tidak. - Halusinasi auditorik : persepsi palsu akan bunyi, biasanya berupa suara-suara namun dapat pula berupa bunyi-bunyian lain, contohnya musik; merupakan halusinasi yang paling sering ditemukan pada gangguan psikiatri. - Halusinasi visual : persepsi palsu yang melibatkan pnglihatan baik suatu citra yang berbentuk (misalnya orang) dan citra tak berbentuk (misalnya kilatan cahaya); paling sering ditemukan pada gangguan berupa gangguan medis. (Kaplan&Sadock) Somnolen - Rasa mengantuk yang abnormal. (Kaplan&Sadock) Inkontinensia urin - Ketidakmampuan seseorang untuk menahan keluarnya urine, merupakan kegagalan sistem vesikouretra pada fase pengisian yang disebabkan oleh kelainan pada vesica urinaria atau kelainan pada sfingter (uretra). (Dasar-dasar Urologi) Paranoid - Paranoia didefinisikan sebagai penyakit mental di mana seseorang meyakini bahwa orang lain ingin membahayakan dirinya. Sedang dalam kamus Webster, paranoia didefinisikan sebagai gangguan mental yang ditandai dengan kecurigaan yang tidak rasional/logis (wikipedia.org) Delirium - Menjadi buas, gelisah, bingung, reaksi disorientasi yang disertai rasa takut, dan halusinasi. (Kaplan&Sadock) - Kerusakan metabolik atau toksik akut dengan disfungsi global yang biasanya berfluktuasi (at a glance psikiatri) - Menurut Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-TR) adalah sindrom yang memiliki banyak penyebab dan berhubungan dengan derajat kesadaran serta gangguan kognitif. Epilepsi - Gangguan neurologis kronis yang ditandai oleh kejang rekuren yang disebabkan oleh penyakit atau disfungsi SSP. Gejala kejang dapat mulai dari pergerakan tonik-klonik pada kejang grand mal sampai gejala yang tidak jelas seperti akinesia, automatisme, dan gangguan kesadaran (Kedaruratan Psikiatri dalam praktek dr. Widjaja Kusuma) - Keadaan serangan klinis akibat cetusan potensial abnormal berlebihan dari sekelompok neuron kortek/subkortek (seizure), cenderung berulang dan stereotipi dan diluar serangan normal. (Buku ajar neurologi) Insight - Kemampuan seseorang untuk memahami penyebab sejati dan makna suatu situasi (contohnya sekumpulan gejala) - Insight/tilikan terganggu : berkurangnya kemampuan untuk memahami kenyataan objektif dari situasi. (Kaplan&Sadock) - Pengertian pasien mengenai kondisi mereka, penyebabnya, dan kemauan pasien untuk menerima pengobatan. (At a glance)

Tortikolis - suatu pemutaran leher sekunder karena spasme atau satu atau lebih penyakit otot yang mengontrol gerakan servikal. (Buku Diagnosis Fisik) - kekakuan dari pada otot-otot leher, yang disebabkan oleh kontraksi klonik atau tonik dari otot-otot servikal pada leher dengan gejala terjadi kekakuan pada sistem saraf dan terdapatnya hysteria. Juga merupakan bentuk dari distonia dengan karakteristik intermitten dan gerakan involunter dari kepala yang rekuren bersamaan dengan terjadinya kontraksi dari otot leher (scribd) Hemibalismus - Terjadi gerakan pada leher, otot pundak, dan lengan yang mendadak dan dengan tenaga yang berlebihan, seperti melempar sesuatu. Etiologi : adanya lesi pada subtalamik nukleus (iskemia, tumor). (Buku ajar neurologi) Krisis okulogirik - Bola mata terbalik ke belakang tak terkontrol. Spasme atau gerakan involunter dari otot ekstraokular. - Terjadi apabila kedua bola mata melirik ke salah satu sisi , biasanya selama beberapa menit tetapi adakalanya berlangsung sampai beberapa jam. Selama krisis, klien berada dalam keadaan tegang karena mendapat perasaan seperti menghadapi maut atau berhalusinasi menakutkan. timbul pada pasien parkinson akibat ensefalitis dan akibat efek obat psikotropik (Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan)

RUMUSAN MASALAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mengapa pasien mengalami delirium? Mengapa terjadi inkontinensia urine, tortikolis, hemibalismus, krisis okulogirik? Bagaimana hubungan antara Rw. Epilepsi 10 tahun lalu dengan gejala saat ini? Apa DD dari penyakit pasien? Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan? Bagaimana penanganan awal untuk pasien tersebut? Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan?

HIPOTESIS 1. Obat-obatan antidepresan dan penenang dapat menyebabkan delirium.

Delirium merupakan manifestasi disfungsi neurologis terutama didaerah yang peka dikorteks dan sistem retikular. Dua mekanisme neuronal yang mencetuskan delirium yaitu pelepasan neurotransmitter yang berlebihan dan dan pengaturan sinyal abnormal. Ketidakseimbangan neurotransmitter berupa defisit kolinergik dan kelebihan dopamin. The main hypothesis is reversible impairment of cerebral oxidative metabolism and multiple neurotransmitter abnormalities a. Data from animal and clinical studies support the hypothesis that acetylcholine is one of the critical neurotransmitters in the pathogenesis of delirium. A small prospective study among patients who have undergone elective hip replacement surgery showed reduced preoperative plasma cholinesterase activity in as many as one quarter of patients. In addition, reduced preoperative cholinesterase levels were significantly correlated with postoperative delirium. Clinically, good reasons support this hypothesis. Anticholinergic medications are a well-known cause of acute confusional states, and patients with impaired cholinergic transmission, such those with Alzheimer disease, are particularly susceptible. In patients with postoperative delirium, serum anticholinergic activity is increased. b. In the brain, a reciprocal relationship exists between cholinergic and dopaminergic activities. In delirium, an excess of dopaminergic activity occurs. Symptomatic relief occurs with antipsychotic medications such as haloperidol and other neuroleptic dopamine blockers c. Serotonin: Human and animal studies have found that serotonin is increased in patients with hepatic encephalopathy and septic delirium. Hallucinogens such as LSD act as agonists at the site of serotonin receptors. Serotoninergic agents also can cause delirium. d. Gamma-aminobutyric acid (GABA): In patients with hepatic encephalopathy, increased inhibitory GABA levels also are observed. An increase in ammonia levels occurs in patients with hepatic encephalopathy, which causes an increase in the amino acids glutamate and glutamine, which are precursors to GABA. Decreases in CNS GABA levels are observed in patients with delirium resulting from benzodiazepine and alcohol withdrawal. e. Cortisol and beta-endorphins: Delirium has been associated with the disruption of cortisol and beta-endorphin circadian rhythms. This mechanism has been suggested as a possible explanation for delirium caused by exogenous glucocorticoids. f. Disturbed melatonin disturbance has been associated with sleep disturbances in delirium. Inflammatory mechanism Recent studies have suggested a role for cytokines, such as interleukin-1 and interleukin6, in the pathogenesis of delirium. Following a wide range of infectious, inflammatory, and toxic insults, endogenous pyrogen, such as interleukin-1, is released from the cells. Head trauma and ischemia, which frequently are associated with delirium, are characterized by brain responses that are mediated by interleukin-1 and interleukin-6. Stress reaction mechanism. Studies indicate psychosocial stress and sleep deprivation facilitate the onset of delirium.

Structural mechanism a. The specific neuronal pathways that cause delirium are unknown. Imaging studies of metabolic (eg, hepatic encephalopathy) and structural (eg, traumatic brain injury, stroke) factors support the hypothesis that certain anatomical pathways may play a more important role than others. The reticular formation and its connections are the main sites of arousal and attention. The dorsal tegmental pathway projecting from the mesencephalic reticular formation to the tectum and the thalamus is involved in delirium. b. Disrupted blood-brain barrier can allow neurotoxic agents and inflammatory cytokines to enter the brain and may cause delirium. Contrast-enhanced MRI can be used to assess the blood-brain barrier.[9, 10] c. Visuoperceptual deficits in delirium such as hallucinations and delusions are not due to the underlying cognitive impairment.[11] Visual hallucinations during alcoholwithdrawal delirium are seen in subjects with polymorphisms of genes coding for dopamine transporter and catechol-O-methyltransferase (COMT) (Medscape) Tanda defisit kejiwaan adalah gangguan mood, persepsi, dan perilaku. Tanda defisit neurologis yaitu tremor, nistagmus, inkoordinasi, dan inkontinensia urine. (Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf, 2007, EGC) 2. Inkontinensia urine - Saat v.urinaria terisi oleh urine dari kedua ureter, volume v.urinaria bertambah besar karena ototnya mengalami peregangan stimulasi pada stretch reseptor pada dinding v.urinaria memberikan signal kepada otak tentang jumlah urine yang mengisi v.urinaria. saat v.urinaria sedang terisi terjadi stimulasi sist.saraf simpatis berupa stimulasi adrenergik (relaksasi otot destrusor) stimulasi adrenergik (kontraksi sfingter interna menyebabkan menutupnya leher v.u) dan inhibisi sis.parasimpatetik mempertahankan agar selama fase pengisian urine tidak bocor saat terisi penuh dan timbul keinginan miksi namun pada pasien delirium terjadi defisit Ach sehingga tidak terjadi ikatan antara Ach dengan R/ Muskarinik (M2, M3) otot destrusor relaksasi, inhibisi sist.simpatis menyebabkan relaksasi sfingter interna leher v.u terbuka urin bocor. (Buku dasar-dasar urologi) - Terjadi gejala hemibalismus, tortikolis, hipersalivasi, krisis okulogirik Haloperidol adalah antipsikotik yang dilaporkan sering menimbulkan efek neurologis yaitu gejala ekstra piramidal berupa sindrom parkinson. Mekanisme kerja obat antipsikotik tipikal seperti haloperidol dan chlorpromazin adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamin D2 reseptor antagonists). Dengan adanya mekanisme kerja tersebut maka penggunaan haloperidol mempunyai potensi yang besar untuk menimbulkan efek samping diantaranya berupa gejala ekstrapiramidal (Maslim, 2003). Gejala ekstrapiramidal ini dapat berupa parkinsonisme (hipokinesia, kekakuan anggota tubuh, tremor tangan dan keluar air liur berlebihan, gejala rabbit syndrome), akathisia, dystonia akut, dyskinesia tardive, sindroma neuroleptika maligne (Tjay dan Rahardja, 2002).

3. Rw. Epilepsi merupakan salah satu faktor pencetus terjadinya delirium. Psikosis yang terkait epilepsi dapat muncul sebagai bagian dari episode kejang (psikosis ictal), segera setelah kejang (psikosis post ictal), atau tidak berhubungan dengan waktu kejang (interictal). Gejalanya termasuk waham, psikosis, manik atau depresif, atau perilaku dan pikiran aneh, dan biasanya memberikan respon yang baik terhadap pengobatan antipsikotik. Pada pasien epilepsi terjadi peningkatan psikosis interictal yang menyerupai skizofrenia (paranoid). Psikosis ini yang biasanya muncul 10-15 tahun setelah onset epilepsi berhubungan dengan temporal lobe epilepsi (TLE) kiri, abnormalitas neurologis, dengan sedikit kemunduran kepribadian. Gangguan kognitif sering dijumpai pada pasien epilepsi dan dapat disebabkan oleh obatobatan antiepilepsi (fenobarbiton, fenitoin) atau aktivitas elektrik abnormal yang menetap diotak diantara kejang. ( at a glance psikiatri) 4. DD : skizofrenia

5. Pemeriksaan penunjang a. Vital sign b. Koreksi tiap gangguan metabolik, nutrisi, elektrolit, atau cairan c. Pemeriksaan status mental dengan Mini mental State Examination (MMSE) : untuk mendokumentasikan hendaya kognitif serta untuk memberikan landasan untuk mengukur perjalanan klinis pasien d. EEG, EKG, CT scan e. Pemeriksaan Lab : DL, tes fungsi hepar dan ginjal, tes fungsi tiroid, urine lengkap. (Buku Kedaruratan Psikiatri dalam praktek) 6. Penanganan a. MRS : cari dan atasi gangguan fisik yang mendasari b. Medikamentosa : atasi agitasi. Haloperidol injeksi 0,52,5 mg iv, diulang tiap 4 jam c. Psikoterapi suportif dan manipulasi lingkungan

Ruangan tenang dengan cahaya memadai Reorientasi : kalender, jam dinding, identitas penderita, benda-benda familiar Ditunggu oleh orang-orang yang dikenal. (Modul skill)

7. Pencegahan ada di jurnal. (jawabannya panjang)