REFERAT

EMBOLI DALAM KEHAMILAN

Oleh
Kautsar Ramadhan, S.Ked

Perceptor
dr. Rodiani, M.Sc, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Emboli merupakan penyumbatan mendadak suatu arteri oleh bekuan darah atau
benda asing yang terbawa oleh aliran darah. Emboli itu sendiri ada beberapa jenis
yang masing-masing disebabkan oleh faktor dan lokasi yang berbeda seperti
udara, cholesterol crystal embolism, bacillary embolism, bland embolis, bone
narrow embolism, capillary embolism, cerebral embolism,emboli lemak,
pulmonaryembolism dan amniotic fluid embolism.1
Amniotic fluid embolism atau emboli air ketuban merupakan salah satu masalah
pada masa kehamilan dan merupakan faktor yang dapat mengakibatkan angka
kematian ibu dan menyumbang angka kematian 5-15% untuk negara barat.
Khusus negara berkembang kasus untuk emboli air ketuban merupakan kematian
ketiga dinegara berkembang.2
Air ketuban dapat mengkibatkan emboli dikarenakan air ketuban yang terdapat
benda-benda asing seperti rambut, lanugo, lemak dan sebagainya masuk ke
pembuluh darah dan mengakibatkan sumbatan yang akhirnya akan mengganggu
suplai pertukaran oksigen dan karbon dioksida.2
Untuk tatalaksana dari emboli itu sendiri dapat dilakukan kontrol rutin kehamilan,
memcahkan ketuban saat akhir his untuk mengurangi tekanan. Dan dapat
diberikan infus 2 jalur untuk mengurangi syok terhadap ibu yang mengalami
emboli.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENGERTIAN
Emboli merupakan penyumbatan mendadak suatu arteri oleh bekuan darah atau
benda asing yang terbawa oleh aliran darah. Emboli itu sendiri ada beberapa jenis
dan masing-masing berbeda lokasi maupun faktor penyebabnya antara lain:

Air embolism, emboli yang disebabkan oleh masuknya gelembung udara

kedalam vena akibat trauma, pembedahan maupun penyakit dekompresi

berat
Bacillary embolism, penyumbatan pembuluh darah oleh agregasi basil
Bland embolism, emboli dengan sumbat trombotik yang tersusun dari

bahan nonseptik
Bone narrow embolism, dikarenakan bahan-bahan tulang yang patah
Cholesterol crystal embolism, disebabkan karena pecahnya plak

arterosklerosis
Fat embolism, karena lemak yang masuk dalam sirkulasi darah
Amniotic fluid embolism, dikarenakan bahan air ketuban yang pecah
masuk kedalam pembuluh darah ibu.5,6

2.2 EPIDEMIOLOGI

Khusus pada ibu hamil, emboli air ketuban menyumbang angka 5-15% angka
kematian ibu di negara barat atau sekita 6 hingga 7 kematian dari 100.000
kehamilan. Emboli air ketuban adalah komplikasi yang jarang terjadi pada
persalinan tetapi kejadiannya tidak dapat diduga, tidak dapat dihindari, sangat
berbahaya, dan sulit untuk diobati dengan baik. Perisiwa ini dikemukakan pertama
kali oleh Meyer ( 1927 ). Kejadiannya satu diantara 80.000 dan 800.000
persalinan.7,9,10

2.3 FAKTOR RESIKO

Secara garis besar terdapat 3 kelompok besar yang dapat mengakibatkan emboli
air ketuban diantaranya:16
Maternal risk factor

Usia
Preeklamsi/eklamisa
Trauma
Diabetes melitus

Neonatal risk factor

Intrauterinfetal
demise
Fetal distress
Makrosomia

Complication
of
pregnancy that have been
linked to air fluid
embolism
Plsenta previa
Operative delivery
Recent amniocentesis
Meconiom-stained
Induction labor
Ruptur
amniotic
membran
Ruptur uterin
Cervical laserasi

Komplikasi kehamilan yang dikaitkan dengan emboli air ketuban merupakan

hubungan antara faktor dari ibu dan janin. Perlu ditekankan juga bahwa tidak ada
faktor klinis yang prediktor yang konsisten dengan emboli air ketuban. Namun
ada hubungan antara emboli tersebut dengan kelahiran sesar. Dalam laporan
terbaru di Inggris risiko yang timbul 62% terkait emboli dengan sesar. Operasi

sesar juga meningkatkan risiko emboli 8 kali lipat dari persalinan pervaginam.
14,15

2.4 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Patogenesis dari emboli air ketuban masih dalam bahasan saat ini, teori yang ada
menyebutkan terjadinya emboli air ketuban dikarenakan bahwa obstruksi dari
pembuluh darah di paru ibu oleh cairan ketuban sehingga timbulah istilah emboli
air ketuban. Namun teori tersebut dianggap gagal untuk menjelaskan perubahan
fisiologis yang terlihat pada emboli air ketuban khususnya koagulopati yang
berkembang pada sebagian besar wanita. 12

Mekanisme humoral kemudian diusulkan sebagai penyebab dari emboli air

ketuban, cairan ketuban telah ditemukan kandungan yang engandung sejumlah zat
yang berpotensi memberikan gambaran klinis dari emboli air ketuban>
Manifestasi dari emboli ini termasuk teori koagulopati, peningkatan permaebilitas
pembuluh darah, vasokontriksi dan bronkokontriksi. Namun kedua teori tersebut
masih dianggap belum cukup setelah ditemukan bahwa ketuban dan sel-sel janin
umum ditemukan dalam pembuluh darah ibu hamil yang sebagian besar tidak
memiliki bukti kinis emboli air ketuban. Selanjutnya tercetus teori mekanisme
imunologi dimana emboli air ketuban terjadi pada wanita yang rentan akan
paparan bahan janin. Banyak klinisi yang mengidentifikasikan kesamaan klinis
antara emboli air ketuban dengan sepsis atau syok anafilaktik. Sementara
penelitian berikutnya telah gagal menemukan sel mast
sehingga selisih paham tentang peran anafilaktik. 14,15

yang berdegranulasi

Emboli merupakan penyumbatan didalam sirkulasi darah yang dapat membentuk

trombosis. Embolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari
lokasi primer ke lokasi sekunder, kemudian terperangkap di pembuluh lokasi
sekunder tersebut, dan menyebabkan obstruksi aliran darah. Sebagian besar
emboli adalah bekuan darah (tromboemboli) yang terlepas dari lokasi primernya
(biasanya di vena tungkai profunda). Sumber-sumber lain embolus adalah lemak
yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau dibentuk sebagai respon
terhadap trauma fisik dan embolus cairan amnion yang masuk ke sirkulasi
sewaktu gradient tekanan yang besar saat kontraksi persalinan. Udara dan sel
tumor juga dapat berperan sebagai embolus untuk menghambat aliran darah.
Embolus bisasanya tertangkap di jarngan kapiler pertama yang ditemuinya.
Sebagai contoh, embolus yang berasal dari vena-vena ekstrimitas bawah berjalan
dalam sistem vena ke vena cava dan sisi kanan jantung. Dari sana, embolus masuk
ke arteri dan arteriol paru bertemu dengan kapiler paru dan tertangkap. 10,11

2.5 GEJALA KLINIS

Emboli air ketuban biasanya terjadi selama persalinan atau dalam periode
postpartum,

trauma

tumpul

abdomen,

maupun

selama

amniosintesis

transabdominal. Onset mendadak dan dengan gangguan kolaps kardiovaskular,

gangguan pernafasan, koagulopati dan gawat janin. Presentasi atipikal dapat juga
terjadi misalnya dengan onset bertahap sehingga terjadi koagulasi terisolir. Tanda
dan gejala yang berhubungan dengan emboli air ketuban paling umum biasanya
hipotensi, gawat janin, edema paru, sianosis, dyspnoe dan kejang. 8

Secara garis besar terdapat masalah pada kerja tubuh akibat emboli air ketuban
antara lain:
Hematologi, aktivasi dari koagulopati konsumtif mengakibatkan peningkatan
APTT dan PT dengan penurunan fibrinogen. Biasanya mincul dalam waktu 4
jam dari presentasi awal gejala.
Respirasi, hipoksia merupakan gambaran awal dan disebabkan oleh beberapa
proses yng diawali dengan vasokontriksi paru dan edema paru kardiogenik
sekunder akibat gagal jantung kiri. Kemudian selanjutnya hipoksia karena
kebocoran kapiler dalam pembuluh darah paru yang menyebabkan edema paru
non kardiogenik.
Neurologi, hipoksia terkait encephalopathy merupakan penyebab umum dari
morbiditas pada pasien emboli air ketuban, aktifitas kejang yang terjadi pada
lebih setengah pasien yang terkena emboli air ketuban mungkin memperburuk
cedera neurologis ini.14

2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis maupun gejala klinis pada emboli secara umum sama, untuk ibu hamil
kejadian emboli air ketuban dipertimbangkan jika wanita hamil tiba-tiba dengan
gangguan pernafasan , perdarahan dan syok. Untuk mendiagnosis seseorang
emboli dengan ketuban belum ada metode yang handal. Sejauh ini hanya dengan
memriksa kadar oksigen yang masuk didalam darah dan elektrokardiogram yang
menunjukan takikardi dan saturasi oksigen yang menurun didalam darah. Banyak
pasien datang dengan masalah jantung ataupun respiratory failure, ada juga pasien
dengan perdarahan.12

Tidak ada tes laboratorium khusus untuk mengkonfirmasi emboli air ketuban,
namun beberapa tes mendukung diagnosa dengan mencakup gas darah arteri
untuk menentukan kecukupan ventilasi dan derajat hipoksemia. Pemeriksaan
sampel darah dengan memeriksa Sialyl Tn (STN) dapat dilakukan, tingkat serum
STN yang tinggi ditemukan pada pasien emboli air ketuban, dilaporkan tingkat
serum yang tinggi dikasus emboli air ketuban berkisar 110,8 +- 48,1 U/mL
dimana nilai acuan untuk uji STN ini adalah 17,3 +- 2,6 U/mL. Baru-baru ini juga
menunjukan bahwa antibodi monoklomal THK-2 dapat menjadi penanda
patologis spesifik untuk emboli air ketuban namun masih terus dlam proses
penelitian.12

Ketika berhubungan dengan gejala klinis, alat diagnosis lainnya yang dapat
mendukung terjadinya emboli air ketuban dengan echocardiography yang
menunjukan hiperteni pulmonar berat dan ventrikel kanan berdilatasi. Pada ibu
dengan emboli air ketuban, 24% sampai 93% terdapat edema paru yang
menimbulkan gangguan nafas dan pada hasil rontgen didapatkan infiltrat nodular
dan efusi pleura.12,13
Temuan postmortem dapat membantu diagnosis klinis emboli air ketuban. Dalam
postmortem pathology didapatkan bukti histopatologi sel janin / cairan ketuban
dari sedotan kateter arteri paru dianggap patognomik dari emboli air ketuban.
Namun dengan hanya ditemukannya sel skuamosa janin di paru belum tentu
didagnosis untuk emboli tersebut. Presentasi klinis kombinasi

dengan sering

kambuhnya kolaps kardiovaskular ibu sangat penting untuk mendiagnosis emboli

air ketuban. Dalam emboli air ketuban ketika paru diotopsi ditemukan edema
dengan fokus ateletaksis dan hiperinflasi.13

2.7 PENANGANAN
Resusitasi awal dan cepat sangat penting untuk kelansungan hidup untuk ibu
dengan emboli air ktuban. Dalam laporan terbaru dari CEMACH, perawatan
standar telah dianggap berkontribosi positif sebesar 41% dari kematian ibu yang
disebabkan emboli air ketuban, ini menunjukan bahwa progresifitas emboli air
ketuban sangat cepat. Pada sebagian besar kegagalan dikarenakan terlambatnya
resusitasi pada kasus ini.11

Dalam hal kardiopulmonar tindakan Cardiopulmonary Resusitation (CPR) harus

segera diberikan. Ada 3 pertimbangan melakukan CPR pada wanita hamil:
1. Resusitasi harus dengan kemiringan lateral ke kiri untuk mengurangi
dampak dari kompresi aortokaval dibalik vena.
2. Karena konsumsi oksigen ibu meningkat maka perlu dilakukan intubasi
awal untuk mengamankan jalan nafas.
3. Jika tidak ada respon setelah CPR setelah 4 menit dan diketahui usia
kehamilan lebih dari 20 minggu maka harus dilakukan perimortem caesar.
Hal ini akan meningkatkan upaya resusitasi dengan menghapus kompresi
aortokaval dan juga akan berpotensi meningkatkan efikasi kompresi
dada.11

Resusitasi harus mengikuti pendekatan ABC dengan tujuan mempretahankan

oksigenasi ibu. Koagulopati harus diantisipasi dan diperbaiki dengan produk

darah yang sesuai. Jika bayi belum lahir harus ditangani secepat mungkin untuk
pemantauan obat ibu. Pasien harus diintubasi dan pemberian oksigen yang tinggi.
Perkembangan paru non-kardiogenik harus menggunakan strategi ventilasi yang
kompleks. Jika gangguan alveolar parah, pertimbangan strategi pertukaran gas
non-paru

(Extra

Corporeal

Membrane

Oxigenation

(ECMO))

harus

dipertimbangkan.11

Perubahan hemodinamik dapat sering terjadi dan harusdipantau tekanan vena

sentral dan berpotensi untuk melakukan pemasangan kateter arteri pulmonaris
diiringi dengan echocardiography untuk memantau cairan dan vasopressor.
Perdarahan harus juga diantisipasi , jika perdarahan postpartum terjadi, penyebab
perdarahan yang lainnya juga harus difikirkan. Keberhasilan penggunaan
rekombinan faktor VII telah dilaporkan dan perdarahan tidak responsif. Modalitas
terapi lain yang telah berhasil terkait emboli air ketuban meliputi bypass
cardiopulmonary dan ECMO.10

2.8 PROGNOSIS
Pasien dengan emboli air ketuban memiliki prognosis yang sangat buruk
dikarenakan tidak dapat diprediksi maupun dicegah. Hal ini membuat emboli air
ketuban paling ditakuti dan mematikan. Prognosis mortalitas dapat dicegah
dengan resusitasi yang cepat.

2.9 Medikolegal

Indonesia merupakan negara hukum, dimana setiap tindakan diawasi oleh hukum.
Dalam hal masalah reproduksi khususnya reproduksi wanita yang berhubungan
dengan kehamilan hingga kelahiran tercantum dalam Peraturan Pemerintah nomor
61 tahun 2014.

Dalam peraturan tersebut dikatakan bahwa ibu berhak atas

persalinan yang aman dan bermutu yang meliputi pencegahan infeksi, pemantauan
dan deteksi dini adanya faktor resiko dan penyulit, pertolongan persalinan yang
sesuai standar.14

Dijelaskan bahwa emboli air ketuban dapat terjadi karena beberapa hal termasuk
pasca persalinan perabdominal yang tinggi. Kejadian emboli air ketuban harus
dapat dicegah sedini mungkn dengan memperhatikan prosedur presalinan
perabdominal yang sesuai agar resiko emboli air ketuban dapat dicegah.

BAB III
KESIMPULAN

1. Emboli merupakan penyumbatan mendadak suatu arteri oleh bekuan darah

atau benda asing yang terbawa oleh aliran darah.
2. Penyebab dari emboli air ketuban masih dalam tahap penelitian yang lebih
lanjut, sejauh ini teori yang masih digunakan tentang terjadinya emboli air
ketuban adalah masuknya elemen air ketuban seperti lanugo, rambut dan

mekonium yang masuk keperedaran darah dan membuat sumbatan

sehingga mengurangi suplai darah.
3. Gejala dari emboli air ketuban meliputi gangguan nafas, koagulopati dan
masalah neurologis
4. Pemeriksaan untuk mendiagnosis emboli air ketuban dapat dilakukan
Sialyl Tn (STN) dengan nilai positif emboli berkisar 110,8 +- 48,1 U/mL.
5. Temuan postmortem dapat membantu diagnosis klinis emboli air ketuban
dengan ditemukan sel janin dalam paru ibu.
6. Pada kasus emboli air ketuban cardiopulmonary resusitation (CPR)
dengan ceoat harus dilakukan untuk mencegah kematian ibu.
7. Sejauh ini metode yang dinilai mampu menyelamatkan ibu dari emboli air
ketuban adalah bypass cardiopulmonaryi dan Extra Corporeal Membrane
Oxygenation (ECMO)
8. Perlunya tindakan yang profesional dalam menangani persalinan agar
menghindari terjadinya emboli air ketuban.
DAFTAR PUSTAKA
Dorland. 2007. Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC
Conde-Agudelo A, Romero R: Amniotic fluid embolism: An evidence-based
review. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 44513
Kramer MS, Rouleau J, Baskett TF, Joseph KS, Maternal Health Study Group of
the Canadian Perinatal Surveillance System: Amniotic-fluid embolism and
medical induction of labour: A retrospective, population-based cohort study.
Lancet 2006; 368:1444 8
Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ, UK Obstetric
Surveillance System: Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism.
Obstet Gynecol 2010; 115: 910 7
Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D: Intraoperative cell salvage in
obstetrics: Is it a real therapeutic option? Transfusion 2011; 113
Christiansen LR, Collins KA: Pregnancy-associated deaths: A 15-year
retrospective study and overall review of maternal pathophysiology. Am J
Forensic Med Pathol 2006; 27:119

Saad A, El-Husseini N, Nader GA, Gharzuddine W: Echocardiographically

detected mass in transit in early amniotic fluid embolism. Eur J Echocardiogr
2006; 7:3325
Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B: Amniotic fluid embolism:
Early findings of transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1999; 89:1456
8
Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, Horenstein J, Phelan JP: Squamous cells in
the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:104 6
Giampaolo C, Schneider V, Kowalski BH, Bellaver LA: The cytologic diagnosis
of amniotic fluid embolism: A critical reappraisal. Diagn Cytopathol 1987; 3:126
8
Laura SD, Dean,MD., Raford: Case scenario: Amniotic fluid embolism.
Anesthesiology 2012; 116:186-92
Taihei T, Hidekazu O, Toshiyuki O, Katsuhiko N: An overview of amniotic fluid
embolism: Past, present and future directions. The Open Womens Health Journal
2012; 6:24-29
Waldemar U, Mieczysclaw. Literature orientated on two clinical presentations:
Typical and atypical. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2014; 4:54-60
Presiden Republik Indonesia. 2014. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2014
tentang Kesehatan Reproduksi. Republik Indonesia.