SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Inisial Nama :

Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang

penelitian yang akan dilakukan oleh saudara Kautsar Ramadhan, mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung dengan judul Hubungan Antara Stres
Terhadap Frekuensi Merokok Mahasiswa Kedokteran Universitas Lampung
Angkatan 2012, 2013 dan 2014.

Saya telah mengerti dan memahami tujuan dan manfaat dari penelitian yang akan
dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian akan menghormati hak-
haksaya dan menjaga kerahasiaan semua data yang diperoleh dari saya. Saya
memutuskan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Adapun bentuk
kesediaan saya adalah untuk menjawab pertanyaan sesuai yang tercantum pada
kuesioner penelitian
.
Demikian surat pernataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bandar Lampung, 2015

Peneliti, Pembuat pernyataan,

Kautsar Ramadhan ( )
 KUESIONER PENELITIAN

Judul penelitian : Hubungan Antara Stres Terhadap Frekuensi

Merokok Mahasiswa Kedokteran Universitas Lampung
Angkatan 2012, 2013 dan 2014.

No.Kuesioner :

Tanggal Pengisian :

DATA DEMOGRAFI

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda silang (X) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
Anda

1. Usia anda sekarang : ...............................tahun

2. Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan

KUESIONER STRESS

SURVEY DIAGNOSIS STRES (SDS)

Petunjuk:
Kuesioner ini dirancang untuk mengetahui sejauh mana berbagai kondisi hidup
yang sifatnya sangat pribadi menjadi sumber stres anda. Untuk setiap pertanyaan
anda harus memilih seberapa sering kondisi yang dimaksud tersebut menjadi
sumber stres.
Berikan tanda silang pada pilihan yang anda anggap sesuai :
1. Bila kondisi yang diuraikan tidak pernah menimbulkan stres
2. Bila kondisi yang diuraikan jarang sekali menimbulkan stres
3. Bila kondisi yang diuraikan jarang menimbulkan stres
4. Bila kondisi yang diuraikan kadang-kadang menimbulkan stres
5. Bila kondisi yang diuraikan sering menimbulkan stres
6. Bila kondisi yang diuraikan sering kali menimbulkan stres
7. Bila kondisi yang diuraikan selalu menimbulkan stres
8.
1 Tujuan tugas-tugas dan pekerjaan saya tidak 1 2 3 4 5 6 7
jelas
2 Saya mengerjakan tugas-tugas atau proyek- 1 2 3 4 5 6 7
proyek yang tidak perlu
3 Saya harus membawa pulang pekerjaan ke 1 2 3 4 5 6 7
rumah setiap sore hari atau akhir pekan agar
dapat mengejar waktu
4 Tuntutan-tuntutan mengenai mutu pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7
terhadap saya keterlaluan
5 Saya tidak mempunyai kesempatan yang 1 2 3 4 5 6 7
memadai untuk maju dalam organisasi ini
6 Saya bertanggung jawab untuk pengembangan 1 2 3 4 5 6 7
rekan saya yang lain
7 Saya tidak jelas kepada siapa harus melapor 1 2 3 4 5 6 7
dan siapa yang melapor kepada saya
8 Saya terjepit ditengah-tengah antara atasan dan 1 2 3 4 5 6 7
bawahan saya
9 Saya menghabiskan waktu terlalu banyak 1 2 3 4 5 6 7
untuk pertemuan-pertemuan yang tidak
penting yang menyita waktu saya
10 Tugas-tugas yang diberikan kepada saya 1 2 3 4 5 6 7
kadang-kadang terlalu sulit dan/atau terlalu
kompleks
11 Kalau saya ingin naik pangkat, saya harus 1 2 3 4 5 6 7
mencari pekerjaan pada satuan kerja lain
12 Saya bertanggung jawab untuk membimbing 1 2 3 4 5 6 7
dan/atau membantu bawahan saya
menyelesaikan problemnya
13 Saya tidak mempunyai wewenang untuk 1 2 3 4 5 6 7
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan saya
14 Jalur perintah yang formal tidak dipatuhi 1 2 3 4 5 6 7
15 Saya bertanggung jawab atas semua proyek 1 2 3 4 5 6 7
pekerjaan dalam waktu yang bersamaan yang
hampir tidak dapat dikendalikan
16 Tugas-tugas tampaknya makin hari menjadi 1 2 3 4 5 6 7
makin kompleks
17 Saya merugikan kemajuan karir saya dengan 1 2 3 4 5 6 7
menetap pada organisasi ini
18 Saya bertindak atau membuat keputusan yang 1 2 3 4 5 6 7
mempengaruhi keselamatan dan kesejahteraan
orang lain
19 Saya tidak mengerti sepenuhnya apa yang 1 2 3 4 5 6 7
diharapkan dari saya
20 Saya melakukan pekerjaan yang diterima oleh 1 2 3 4 5 6 7
satu orang tapi tidak diterima oleh yang lain
21 Saya benar-benar mempunyai pekerjaan yang 1 2 3 4 5 6 7
lebih banyak daripada yang biasanya dapat
dikerjakan dalam sehari
22 Organisasi mengharapkan saya melebihi 1 2 3 4 5 6 7
ketrampilan dan/atau kemampuan yang saya
miliki
23 Saya hanya mempunyai sedikit kesempatan 1 2 3 4 5 6 7
untuk berkembang dan belajar pengetahuan
dan keterampilan baru dalam pekerjaan saya
24 Tanggung jawab saya dalam organisasi ini 1 2 3 4 5 6 7
lebih mengenai orang daripada barang
25 Saya tidak mengerti bagian yang diperankan 1 2 3 4 5 6 7
pekerjaan saya dalam memenuhi tujuan
organisasi keseluruhan
26 Saya menerima permintaan-permintaan yang 1 2 3 4 5 6 7
saling bertentangan dari satu orang atau lebih
27 Saya merasa bahwa saya betul-betul tidak 1 2 3 4 5 6 7
punya waktu untuk istirahat berkala
28 Saya kurang terlatu dan/atau kurang 1 2 3 4 5 6 7
pengalaman untuk melaksanan tugas-tugas
saya secara memadai
29 Saya merasa mandeg dalam karir saya 1 2 3 4 5 6 7
30 Saya bertanggung jawab atas hari depan (karir) 1 2 3 4 5 6 7
orang lain

Sebelum mengakhiri wawancara, teliti kembali kelengkapan

isian/jawaban responden dan saya ucapkan terimakasih atas
partisipasinya