Retinopati Diabetikum

Perceptor: dr. M. Yusran, Sp.M

Arista Devy Apriani, S.Ked.

Kautsar Ramadhan, S.Ked.
Leon L. Gaya, S.Ked.
Rana Mufidah Raydian, S.Ked.
Talyta Alethea, S.Ked.
Retina
Retina merupakan membran yang tipis,
halus dan tembus pandang.

Menurut fungsinya retina dibagi menjadi:

Pars optica retinae

merupakan bagian retina yang mempunyai
sel khusus penerima rangsang cahaya

Pars coeca retinae

- merupakan bagian dari retina yang tidak
mempunyai sel khusus.
- Termasuk disini yaitu:
Pars ciliaris retinae
Pars iridis retinae
Batas antara pars optica dan pars coeca
adalah ora serata.
Layer of Rods and Cones
Dua tipe sel -batang dan kerucut- ialah elemen/ photoreceptor peka cahaya dari retina di
mana proses transduksi dimulai.

Sel batang berbentuk silindris, sementara sel kerucut agak meruncing ke ujung.

Sel batang dan kerucut tidak menyebar secara merata di retina.

Di titik buta tidak ada sel batang dan kerucut dan maka dari itu penglihatan tidak
memungkinkan.

Sel kerucut paling banyak ditemui di bagian retina yang disebut fovea, yang tidak
mengandung sel batang sama sekali.

Fovea merupakan bagian retina yang kita pakai untuk melihat objek yang ingin kita lihat
dengan jelas.

Sel batang paling banyak berada sekitar 20 derajat dari fovea.

Makula Lutea
Di mana aksis mata memotong retina, terletak
makula lutea.

Di tengah-tengahnya terdapat lekukan dari

fovea sentralis.

Struktur makula lutea:

1. Tidak ada serat saraf;
2. Sel-sel ganglion sangat banyak dipinggir-
pinggirnya, tetapi di makula sendiri tidak ada;
3. Lebih banyak kerucut daripada batang dan
telah bermodifikasi menjadi tipis-tipis. Di fovea
sentralis hanya terdapat kerucut.

Nasal dari makula lutea, kira-kira pada jarak 2

diameter papil terdapat papilla nervi optisi,
yaitu tempat di mana N II menembus sklera.
Retinal Layers
Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina,dan terdiri
atas lapisan :
1) Epitel pigmen retina (RPE) : terbentuk atas satu lapisan sel yang melekat
longgar pada retina kecuali di perifer (ora serata)

2) Fotoreseptor : merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang
mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut

3) Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi

4) Lapis nukleus luar : merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan
batang.Ketiga lapis diatas avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler
koroid

5) Pleksiform luar : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel
fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal
Lanjutan...
6) Nukleus dalam : merupakan tubuh sel bipolar,sel horizontal
dan sel Muller.Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina
sentral

7) Pleksiform dalam : merupakan lapis aseluler dan merupakan

tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion

8) Sel ganglion : merupakan lapis badan sel daripada neuron

kedua.
9) Serabut saraf : merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke
saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar
pembuluh darah retina

10) Membran limitan interna : merupakan membrane hialin

antara retina dan badan kaca
Retiopati Diabetikum

Suatu disfungsi progresif dari pembuluh darah retina yang

disebabkan oleh hiperglikemia kronik

Mikroangiopati progresif ditandai oleh kerusakan dan subatan

pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina,
kapiler-kapiler, vena-vena.

Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membran

basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit (10:1)
Faktor Resiko

Kontrol glukosa darah yang buruk

Tipe Diabetes- hampir seluruh tipe 1 dan 75% tipe 2 setelah 15
tahun.
Kehamilan
Hipertensi yang tidak terkontrol
Nefropati
Faktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas, anemia
dan hiperlipidemia
Patofisiologi
Patofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5 proses dasar yang
terjadi di tingkat kapiler:

1.Pembentukan microaneurisma
2.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
3.Penyumbatan pembuluh darah
4.Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan jaringan
fibrosa di retina
5.Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
 Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi melalui
beberapa mekanisme berikut :
Edema macula atau nonperfusi kapiler
Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik retinopati
proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis yang menyebabkan
ablation retina (retinal detachment)
Pembuluh darah baru yang terbentuk menimbulkan
perdarahan preretina dan vitreus
Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan
glaucoma.
Mikroaneurisme
Pada DM terjadi persistensi kadar glukosa darah yang tinggi -
glukosa yang berlebih dalam aldose reductase pathway
terbentuk di jaringan, yang mengubah gula menjadi alkohol
(glukosa menjadi sorbitol, galaktosa menjadi dulcitol).
Perisit intramural pada kapiler retina terkena pengaruh dari
peningkatan kadar gula darah oleh karena kadar aldosteron
reduktse yang tinggi memicu hilangnya fungsi utama dari
perisit dalam hal autoregulasi kapiler retina.

Hilangnya fungsi dari perisit menyebabkan kelemahan dinding

kapiler sehingga terbentuk kantung pada dinding kapiler
(saccular outpouching of capillary walls) yang dikenal sebagai
mikroaneurisma.
 Mikroaneurisma merupakan tanda paling awal untuk deteksi
retinopathy DM.
Ruptur mikroaneurisma menyebabkan perdarahan retina yang
dapat terjadi superfisial (flame-shaped hemorrhages) atau
pada lapisan retina yang lebih dalam (blot and dot
hemorrhages)
Klasifikasi
Retinopati Diabetikum Non Proliferasi

Disebut juga Background Retinopati Diabetikum

Minimal: terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena,
mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau
eksudat keras
Ringan-sedang: terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena
derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool spots
Berat: terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan
mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2
quadran atau IRMA pada 1 quadran
Sangat berat: ditamukan 2 tanda pada derajat berat.
Retinopati Diabetikum Proliferatif
Diawali dengan kehadiran pembuluh-pembuluh baru pada
diskus optikus (NVD) atau di bagian retina manapun (NVE).
Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular pada
discus (NVD) yang mencakup < dari daerah diskus tanpa
disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau
neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai
perdarahan preretina atau vitreus.
Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor
resiko:
Ditemukan NVE
Ditemukan NVD
Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang
mencakup > daerah diskus
Perdarahan vitreus
Derajat Retinopati Diabetikum
Mikroaneurisma yang merupakan tanda khas, tampak sebagai
perdarahan bulat kecil didaerah papil dan macula.
Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi
beberapa stadium yaitu sebagai berikut :

Stadium 1
Vena sedikit melebar
Histologis didapatkan mikroaneurisma dikapiler bagian vena
didaerah nuclear luar

Stadium 2
Vena melebar
Eksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul
seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak
didaerah lapisan plexiform luar
Stadium 3
Stadium II dan cotton wool patches, sebagai akibat iskemia pada arteriol
terminal. Diduga bahwa cotton wool patches terdapat bila disertai
retinopati hipertensif atau arteriosklerose.

Stadium 4
Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai dengan
sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan kecil, terdapat
pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.

Stadium 5
Perdarahan besar diretina dan preretina dan juga didalam badan kaca
yang kemudian diikuti dengan retinitis proliferans, akibat timbulnya
jaringan fibrotic yang disebtai dengan neovaskularisasi. Retinitis
proliferans ini melekat pada retina yang bila mengkerut dapat
menimbulkan ablasi retina dan dapat mengakibatkan terjadinya
kebutaan total.
Klasifikasi retinopati diabetikum lainnya menurut Fakultas kedokteran
Universitas Indonesia ialah sebagai berikut :

Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa fatty exudates

pada fundus okuli

Derajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak

dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli

Derajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak,

neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.

Jika gambaran fundus dikedua mata tidak sama, maka penderita

tergolong pada derajat berat.
Manifestasi Klinis
Gejala Subjektif yang dapat dirasakan :
Kesulitan membaca
Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula
Penglihatan ganda
Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi
perdarahan vitreus
Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip
Gejala objektif pada retina
Mikroaneurisme - penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena
dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat
pembuluh darah terutama polus posterior

Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi lumen ireguler dan

berkelok kelok
 Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina
terutama daerah makula (macula edema) sehingga sangat
mengganggu tajam penglihatan.

Pembuluh darah baru ( Neovaskularisasi ) pada retina biasanya

terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai pembuluh
yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok dan ireguler.
Diagnosis
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer
dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek

Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American

Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography

Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri

dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp
biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus
photography dengan pemberian midriatikum sebelum
pemeriksaan.
 Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography (FFA))
merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya
dalam diagnosis dan manajemen retinopathy DM :

Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi pinpoint yang

tidak membesar tetapi agak memudar pada fase akhir tes.

Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari

mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.

Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah gelap

homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.

IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai

pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada batas
luar retina yang tidak mendapat perfusi.
 Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence
tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.

Optical coherence tomography (OCT) menggunakan cahaya untuk

menghasilkan bayangan cross-sectional dari retina.

Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau
tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan
vitreomakular.
Terapi

Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik

proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak
pada sudut bilik anterior.
1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP
pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau
retinopati diabetik resiko tinggi
untuk menghilangkan neovaskular dan
mencegah neovaskularisasi progresif
cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina yang
jauh dari macula
2)focal photocoagulation
pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincin
hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah fovea
bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema
macula.
3) grid photocoagulation
suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran
dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang
difus
Terapi edema macula sering dilakukan dengan menggunakan
kombinasi focal dan grid photocoagulation
Tekniknya berupa pembentukan luka-luka 1.000 - 2.000 luka bakar
di retina yang tersebar berjarak teratur di seluruh retina, tidak
mengenai bagian sentral yang dibatasi oeh diskus dan pembuluh
vaskular temporal utama.
Injeksi Anti VEGF
Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia.
Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan bevacizum
intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia.
Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan
dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular
tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena
peningkatan kematian sel endotel.
Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra vitreal
injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1
mL.
Lucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus
dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal
dengan dosis 0,05 mL.
Terapi Bedah
Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami
kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami
neovaskularisasi aktif.

Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan

neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami
proliferasi fibrovaskuler.

Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang

mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah
fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak
mengalami perbaikan.