RETINOPATI DIABETIK

Disusun oleh :
Dea Ananda
Lita Harlianti
Sinta Denok
Anatomi mata
 Anatomi Mata
• Bola mata disusun oleh tiga lapisan, yaitu : sklera, koroid, dan
retina

• Lapisan terluar sklera tampak putih gelap dan ada yang bening
yaitu pada bagian iris dan pupil yang membantuk kornea.

• Lapisan tengah yaitu koroid mengandung pembuluh –

pembuluh darah yang arteriolnya masuk kedalam badan siliar
yang menempel pada ligamen suspensori dan iris.

• Lapisan terdalam adalah retina yang tidak mempunyai bagian

anterior mengandung reseptor cahaya ( fotoreseptor ) yang
terdiri dari sel batang dan sel kerucut.
Retina
Lembar jaringan saraf
berlapis yang tipis dan semi
transparan.
Melapisi bagian dalam 2/3
posterior dinding bola mata.
Secara eksternal dibatasi
oleh koroid dan sklera.
Terdiri dari 10 lapisan
Retina
Lapisan-lapisan retina
 Lapisan Retina
1.Ephitel Pigmen  terletak di bagian posterior struktur di dalam koroid
dan mengandung sejumlah pigmen melamin. Menyerap cahaya yang
tidak terambil oleh batang dan kerucut
2.Sel Batang (Rod) dan Sel Kerucut (Cones)
Terdiri dari batang dan kerucut yang mana batang dan kerucut
merupakan 2tipe utama dan aliran syaraf dan retina
Batang : 120juta lebih letak terutama di bagian perifer retina
Kerucut : 7 juta letak terutama dipusat retina dan terkonsentrasi di
fovea dari
makula
3. Membran Limitans Luar  seperti bentuk kabel dan mempunyai
fungsi penunjang
4. Lapisan Nuklear luar  mengandung nuklei dari batang dan kerucut
5. Lapisan Pleksiform luar  mengandung axons dari batang dan
kerucut dan dendrit dari sel-sel bipolar
 Lapisan Retina
6. Lapisan Nuklear dalam  mengandung nuklei dari sel-sel bipolar
7. Lapisan Pleksiform dalam  mengandung axons dari sel-sel bipolar
dan dendrit dari sel-sel ganglion
8. Lapisan sel-sel ganglion  mengandung nuclei dari sel-sel ganglion
9. Lapisan serabut syaraf  mengandung axons dari sel-sel ganglion
yang melewati discus optik dan lamina kibrosa selanjutnya menyatu
dengan syaraf optik
10. Membran Limitans dalam  mempunyai fungsi penunjang
 Retinopati Diabetik
• Retinopati diabetik adalah Suatu mikroangiopati yang
mengenai prekapiler retina, kapiler, dan venula, sehingga
menyebabkan oklusi mikrovaskular dan kebocoran
vaskuler akibat gula darah yang tinggi dan lama.

• Mikroangiopati progresif ditandai oleh kerusakan dan

sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol
prekapiler retina, kapiler-kapiler,vena-vena.
Faktor resiko
• Durasi diabetes - insiden retinopati diabetic setelah 50
tahun sekitar 50% dan setelah 30 tahun mencpai 90%.
• Kontrol glukosa darah yang buruk
• Tipe Diabetes- hampir seluruh tipe 1 dan 75% tipe 2
setelah 15 tahun.
• Kehamilan
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Nefropati
• Faktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas,
anemia dan hiperlipidemia
patofisiologi
• Perubahan histopatologis kapiler retina pada diabetik
retinopati:
1. Penebalan membrane basalis
2. Hilangnya perist dan proliferasi endotel (perbandingan sel
endotel dan sel perisit dapat mencapai 10:1 )

• Patofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5 proses dasar yang

terjadi di tingkat kapiler:
a) Pembentukan microaneurisma
b) Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
c) Penyumbatan pembuluh darah
d) Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan
jaringan fibrosa di retina
e) Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
Patofisiologi
Klasifikasi retinopati diabetik
1. Retinopati non-ploriferatif
2. Retinopati proliferatif
Retinopati non-ploriferatif
• Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif
yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-
pembuluh kecil. Kelainan patologik yang paling dini
adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan
berkurangnya jumlah perisit. Kapiler membentuk kantung-
kantung kecil menonjol seperti titik-titik yang disebut
mikroaneurisma. Perdarahan akan berbentuk nyala api
karena lokasinya berada didalam lapisan serat saraf yang
berorientasi horizontal.
Retinopati non-ploriferatif
• Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga
dengan Background Diabetic retinopathy, dengan stadium
sebagai berikut :
• Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma,
perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras
• Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena derajat
ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool spots, Intraretina
mikrovaskular (IRMA)
• Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma
pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 quadran atau IRMA
pada 1 quadran
• Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.
Retinopati diabetik ploriferatif
• Komplikasi mata yang paling parah pada diabetes melitus
adalah retinopati diabetik proliferatif. Iskemia retina yang
progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuluh-
pembuluh halus baru yang menyebabkan kebocorab
protein-protein serum (dan fluoresens) dalam jumlah
besar
• Retinopati diabetik proliferatif awal ditandai oleh
kehadiran pembuluh-pembuluh baru diskus optikus (NVD)
atau di bagian retina manapun (NCE).
Retinopati diabetik proliferatif
Pembagian retinopati diabetik proliferatif, adalah sebagai berikut :
• Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular pada
discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari daerah diskus tanpa
disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskularisasi
dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina
atau vitreus.
• Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko:
• Ditemukan NVE
• Ditemukan NVD
• Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang
mencakup > ¼ daerah diskus
• Perdarahan vitreus
Perbedaan NDPR-PDR
 Retinopati diabetik
Klasifikasi retinopati diabetikum menurut Fakultas kedokteran
Universitas Indonesia ialah sebagai berikut :

• Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa fatty

exudates pada fundus okuli

• Derajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan

bercak dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli

• Derajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan

bercak, neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.

• Jika gambaran fundus dikedua mata tidak sama, maka

penderita tergolong pada derajat berat.
Manifestasi klinis
Gejala Subjektif yang dapat dirasakan :
• Kesulitan membaca
• Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula
• Penglihatan ganda
• Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
• Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi
perdarahan vitreus
• Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip
 Gejala objektif pada retina
• Mikroaneurisme - penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena
dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat
pembuluh darah terutama polus posterior

• Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi –lumen ireguler dan

berkelok kelok
• Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina

• Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches

merupakan iskemia retina
• Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina
terutama daerah makula (macula edema) sehingga
sangat mengganggu tajam penglihatan.

• Pembuluh darah baru ( Neovaskularisasi ) pada retina

biasanya terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai
pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok dan
ireguler.
Diagnosis
• Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer
dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan
indirek

• Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American

Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus
photography

• Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata

terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-
lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan
stereoscopic fundus photography dengan pemberian
midriatikum sebelum pemeriksaan.
• Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein
Angiography (FFA)) merupakan pemeriksaan tambahan
yang tidak terhingga nilainya dalam diagnosis dan
manajemen retinopathy DM :

• Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi pinpoint

yang tidak membesar tetapi agak memudar pada fase akhir tes.

• Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari

mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.

• Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah gelap

homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.

• IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai

pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada batas
luar retina yang tidak mendapat perfusi.
• Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography
(OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.

• Optical coherence tomography (OCT) menggunakan cahaya untuk

menghasilkan bayangan cross-sectional dari retina.

• Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau
tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular.
 DIAGNOSIS BANDING
• Branch Retinal Vein Occlusion

• Central Retinal Vein Occlusion

• Macular drussen: Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan sebagai
hard exudate. Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak membentuk sebagai
rosette.

• Hypertensive retinopathy: terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal bilateral,
terdapat eksudat keras dan flame shapped haemorrages dan dapat bersamaan
dengan adanya BDR. Namun hard exudates membentuk macular star dan tidak
membentuk cincin.

• Retinal artery macroaneurysm: terdapat oedem retina, hard exudates, dan

haemorrhages, namun biasanya unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.

• Ocular Ischemic Syndrome

Penatalaksanaan
Medikamentosa
• Pengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara
intensif pada pasien dengan DM tergantung insulin
(IDDM) menurunkan insidensi dan progresi retinopathy
DM.
• ADA menyarankan bahwa semua diabetes (NIDDM dan
IDDM) harus mempertahankan level HbA1c kurang dari
7% untuk mencegah atau paling tidak meminimalkan
kompilkasi jangka panjang dari DM termasuk retinopathy
DM.
• Intravitreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema
makular diabetik.

• Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research

Network menunjukkan bahwa, walaupun terjadi
penurunan pada edema makular setelah triamcinolone
intravitreal tetapi efek ini tidak secepat yang dicapai
dengan terapi laser fokal.
Non Medika mentosa

Diet
• Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang
penting untuk semua orang dan terutama untuk pasien
diabetes. Diet seimbang bisa membantu mencapai
pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga
pengontrolan diabetes.

Aktivitas
• Mempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang
teratur penting untuk semua individu, terutama individu dengan
diabetes. Olah raga bisa membantu dengan menjaga berat
badan dan dengan absorpsi glukosa perifer. Hal ini dapat
membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat
menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.
Terapi Laser

• Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik

proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang
terletak pada sudut bilik anterior.
• Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :
1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP
• pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau
retinopati diabetik resiko tinggi
• untuk menghilangkan neovaskular dan
mencegah neovaskularisasi progresif
• cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina
yang jauh dari macula
2)focal photocoagulation
• pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah
cincin hard exudates yang terletak 500-3000 µm dari
tengah fovea
• bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema
macula.
3) grid photocoagulation
• suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran
dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema
yang difus
• Terapi edema macula sering dilakukan dengan
menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation
• Tekniknya berupa pembentukan luka-luka 1.000 - 2.000
luka bakar di retina yang tersebar berjarak teratur di
seluruh retina, tidak mengenai bagian sentral yang
dibatasi oeh diskus dan pembuluh vaskular temporal
utama.
• Panretinal fotokoagulasi pada PDR
• Grip fotokoagulasi untuk diabetik makular edema
Terapi Bedah
• Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami
kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi
aktif.

• Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan

neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi
fibrovaskuler.

• Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami

ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat,
dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.
Komplikasi
1. Rubeosis iridis progresif
• Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior
paling sering.
• Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan
suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia
retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun
di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik.
2. Glaukoma neovaskular
• Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder
yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada
permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan
gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra
okuler

3. Perdarahan vitreus rekuren

• Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif.

• Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi

pada retina hingga ke rongga vitreus.

• Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan
mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.
4. Ablasio retina
• Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan
neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.
• Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa
menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang
melayang-layang atau kilatan cahaya, serta
menyebabkan penglihatan menjadi kabur.
Prognosis
• Faktor prognostik yang menguntungkan
• Eksudat yang sirkuler.
• Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.
• Perfusi sekitar fovea yang baik.

• Faktor prognostik yang tidak menguntungkan

• Edema yang difus / kebocoran yang multiple.
• Deposisi lipid pada fovea.
• Iskemia macular.
• Edema macular kistoid.
• Visus preoperatif kurang dari 20/200.
• Hipertensi.
Kesimpulan
• Retinopathy DM adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi
arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena.

• WHO melaporkan, 4,8 persen penduduk di seluruh dunia menjadi

buta akibat retinopathy DM.
• Pemeriksaan oftalmologi retinopathy DM secara khas terbagi dalam
Diabetic Retinopathy Severity Scale meliputi : Non proliferative,
prolifertative dan maculopathy DM dengan masing-masing temuan
klinis yang khas pada tiap tingkat perkembangan penyakitnya.

• Terapi retinopathy DM mencakup perawatan medis untuk kontrol gula

darah dan terapi oftalmologi yang mencakup terapi bedah dan
medikamentosa.

• Prognosis ditentukan oleh faktor-faktor yang menguntungkan dan

merugikan dalam perjalanan penyakit ini serta tindakan yang
dilakukan dalam intervensinya.