Ny. I 30 th, BB : 60 kg, tb 158cm ( no.

Rm P327400340950, BPJS )

Tanggal 30/8/2021 (BPJS)

Keluhan Utama : nyeri punggung sejak 1 minggu yang lalu

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada punggung, keluhan dirasakan sudah 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan terikat lebih terasa pada punggung
kanan, nyeri dirasakan menjalar hingga ke kaki kanan. Nyeri dirasakan semakin berat jika pasien
berubah posisidari duduk lalu berdiri dan dari jongkok lalu berdiri.pasien mengatakan keluhan
membaik saat pasien istirahat berbaring. Pasien seorang buruh cuci menggunakan tangan,
dalam sehari pasien bekerja ke 2-3 rumah untuk mencuci dan menggosok pakaian. Keluhan
tidak disertai nyeri saat BAK, dan perubahan pada air kencing pasien. Keluhan tidak disertai
kesemutan atau baal pada jari-jari kaki. Buang air besar tidak ada keluhan

RPD : pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelum nya. Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi, diabetes mellitus maupun kolesterol, pasien mempunyai riwayat sakit maag dan sering
kambuh.

RPK : di keluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan seperti pasien, tidak terdapat riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus maupun kolesterol di keluarga.

RPsos : Keseharian pasien bekerja sebaga buruh cuci, posisi mencuci duduk dibawah. Pasien jarang
berolahraga, pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol

RPO : pasien sudah meminum obat pereda nyeri dari warung, namun keluhan tidak membaik.

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/70 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5 C

SpO2 : 99 %

Kepala : normochepal, pertumbuhan rambut merata, warna hitam, tidak ada jejas maupun bekas luka
atau bekas jaitan.

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax :

1. Cor : bunyi jantung murni, S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
2. Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Soepel, Bising Usus (+) normal 15x/menit, Nyeri tekan (-), Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

A : Back Pain

P:

Medikamentosa :

1. Antasida Doen tab No.X

S 3 dd 1 tab ac
2. Na-Diclofenak tab 50 mg No.X
S 3 dd tab 1 pc
3. Vitamin B complex tab no IV
S 1 dd tab 1 pc

Non Medikamentosa :

1. Rutin meminum obat sesuai anjuran dokter

2. Memperbaiki gaya hidup seperti olahraga secara teratur dan perbanyak makanan buah dan
sayur
3. Perhatikan posisi saat bekerja dari duduk/jongkok ke berdiri.
4. Control ulang ke puskesmas jika masih ada keluhan saat obat sudah habis