BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati diabetik (RD) dan edema makula diabetik (MED) merupakan

penyebab kebutaan paling sering pada usia dewasa muda di negara maju.
Peningkatan jumlah pasien diabetes berkorelasi pada meningkatnya angka
kejadian retinopati diabetik dan edema makula diabetik dikemudian hari. Deteksi
dini terjadinya retinopati pada penderita diabetes sangatlah penting untuk
mencegah kebutaan. Pengendalian diabetes dan penyakit metabolik lainnya
(hiperglikemia, hiperlipidemia, dan hipertensi) sangatlah penting untuk menjaga
fungsi penglihatan karena keadaan seperti ini merupakan faktor resiko untuk
terjadinya RD/MED.1
Tahapan lebih lanjut dari RD ditandai dengan pertumbuhan pembuluh
darah retina yang abnormal akibat terjadinya iskemik. Pembentukan pembuluh
darah digunakan untuk mensuplai oksigen dalam darah pada retina yang
mengalami hipoksia. Pada saat perkembangan RD, pasien dengan diabetes juga
dapat menimbulkan MED yang melibatkan penebalan retina di daerah makula.
MED terjadi setelah kerusakan pada penghalang darah retina karena kebocoran
kapiler yang mengalami dilatasi menjadi hiperpermiabel dan mikroaneurismat.
Strategi penatalaksanaan RD/MED memerlukan deteksi dini dan control glikemik
yang optimal untuk menghambat progesifitas penyakit. Penatalaksanaan RD dan
MED saat ini yaitu fotokoagulasi laser hanya ditunjukkan pada stadium lanjut
penyakit. Berbagai terapi farmakologi sedang dikembangkan saat ini untuk
menangani RD dan MED pada stadium awal namun masih memerlukan deteksi
dini.1
Di negara-negara berkembang RD telah dikenal sebagai penyebab
kebutaan pada masyarakat di usia muda (20-74 tahun) dan bertanggungjawab
terhadap 12 % dari setiap kasus kebutaan setiap tahunnya. 2 MED merupakan
manifestasi yang sering ditemukan pada RD dan merupakan penyebab utama
terjadinya kebutaan pada DM tipe 2. Dalam periode 10 tahun MED yang tidak
signifikan dan non-signifikan akan meningkat sekitar 10 % dari orang Amerika

yang menderita diabetes. RD merupakan urutan ketiga dari penyebab penurunan

penglihatan yang dialami oleh orang dewasa diatas 40 tahun.3-6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

ANATOMI
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas

penyebaran serabut- serabut saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid.
Bagian anterior berakhir pada ora serata. Di bagian retina yang letaknya sesuai
dengan sumbu penglihatan yang terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira
berdiameter 1-2 mm yang berperan penting untuk penglihatan.7,8

Kira-kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah

bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak
melekuk dinamakan ekskavasi faali . Arteri retina sentral bersama venanya masuk
ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh
darah terminal (lihat gambar 1).7,8
Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm, terdiri atas lapisan:7-9

Lapisan fotoreseptor merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel

batang dan sel kerucut dan merupakan lapisan penangkap sinar.

Membran limitan eksterna merupakan membrane ilusi.
Lapisan nukleus luar terutama terdiri atas nuklei sel-sel visual atau sel
kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat
metabolisme dari kapiler koroid.
3

Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan

tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
Lapisan nukleus dalam merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal
dan sel Muller. Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina

sentral.
Lapisan pleksiform dalam merupakan lapis aselular merupakan tempat

sinaps sel bipolar, sel amkrin dengan sel ganglion.

Lapisan sel ganglion merupakan lapisan sel saraf bercabang
Lapisan serabut saraf merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke
arah saraf optik dan di dalam lapisan ini dapat terletak sebagian besar

pembuluh darah retina.

Membran limitan interna merupakan membrane hialin antara retina
dan badan kaca.

Gambar 1. Lapisan-lapisan retina

Makula merupakan suatu area pada kutub posterior retina dengan diameter 56 mm. Secara histologi merupakan area dengan lebih dari satu lapis sel ganglion.
Istilah makula berasal dari kata macula lutea yang berarti bintik kuning,
dikarenakan adanya warna kekuningan akibat pigmen karotenoid (xantophyl).
Terdapat dua pigmen utama dalam makula, yaitu zeaxanthin dan lutein. Rasio
4

lutein dibanding zeaxanthin pada area sentral adalah 1:2,4 (sepanjang radius 0,25
mm dari fovea) dan berangsur meningkat menjadi 2:1 pada area perifer (2,28,7mm dari fovea).10
Secara topografi makula terdiri dari umbo, foveola, parafovea, dan
perifovea. Umbo adalah pusat dari foveola. Secara histologis terdiri dari suatu
lamina basal yang tipis, sel-sel Muller dan sel kerucut. Foveola merupakan area
pusat cekungan di dalam fovea, dengan lokasi 4mm ke arah temporal dan 0, m ke
inferior dari pusat papil optik, dengan diameter sekitar 0,35 mm dan ketebalan
sekitar 0,20 mm pada pusatnya. Berisi sel-sel kerucut, sel-sel Muller dan sel-sel
glial. Fovea adalah pusat dari makula berupa cekungan dengan diameter 1,5 mm.
Pada daerah ini sel kerucut akan terdorong ke arah tepi, lapisan pleksiforma luar
(lapisan henle) menjadi horizontal, sedangkan serat sel Mller tersusun secara
miring. Di dalam fovea, terdapat fovea avascular zone (FAZ) atau capillary-free
zone. Parafovea setebal ,55 mm mengelililingi retina. Parafovea terdiri dari
sepuluh lapisan retina. Perifovea mengelilingi parafovea setebal 1,5 mm, area ini
merupakan bagian yang paling luar dari makula. Vaskularisasi makula disuplai
oleh areteri retina sentralis, korio kapiler, arteri silio retina yang berjalan dari papil
nervus optikus ke makula.10

Gambar 2. Topografi Regio Makula, 1.Umbro 2.Foveola 3.Fovea 4.Parafovea

5.Perifovea10

2.2

DEFINISI

Edema makula adalah sebuah kondisi dimana terjadi pembengkakan di

bagian sentral dari retina, yaitu pada bagian makula. Edema pada makula ini dapat
disebabkan oleh berbagai macam penyebab, seperti penyakit vaskular retina,
inflamasi intraokular, trauma, komplikasi post operasi mata, dan juga faktor-faktor
herediter.11
Retinopati diabetik merupakan suatu mikroangiopati progresif yang
ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina.
Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membran basal endotel
kapiler dan penurunan jumlah perisit.2
Makula edema diabetik merupakan suatu proses patologi yang disebabkan
oleh berbagai faktor, termasukan kerusakan didalam dan diluar blood-retinal
barriers, stress oksidatif, dan peningkatan kadar VEGF. Edema makula
merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non proliferatif.
Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran
plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall spot), infark
pada lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan
kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari edema
makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan
rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai
maka ada kecenderungan progresif.12
2.3

KLASIFIKASI
Secara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi:1,10 1.Retinopati
diabetik non proliferatif

Gambar 3. Retinopati diabetik non proliferatif

6

2. Retinopati diabetik preproliferatif

Gambar 4. Retinopati diabetik preproliferati

3. Retinopati diabetik proliferatif

Gambar 5. Retinopati diabetik proliferatif

2.4

GAMBARAN KLINIS
Pada retinopati diabetes nonproliferatif dapat terjadi perdarahan pada

semua lapisan retina.2 Adapun gejala subjektif dari retinopati diabetes non
proliferatif adalah:8

Penglihatan kabur
Kesulitan membaca
Penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata
Melihat adanya lingkaran-lingkaran cahaya
Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip
Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetes non proliferative

diantaranya adalah: 6,8,15

1. Mikroaneurisma
Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah
vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat
pembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini
sangat kecilnya sehingga tidak terlihat. Mikroaneurisma merupakan
kelainan diabetes mellitus dini pada mata.6,8,15

gambar 6. mikroaneurisma

2. Dilatasi pembuluh darah balik

Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya yang ireguler dan
berkelok-kelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadangkadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.6,8,15
3. Perdarahan (haemorrhages)
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya
terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan
dapat memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas
memberikan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan
perdarahan

yang

kecil.

Perdarahan

terjadi

akibat

gangguan

permeabilitas pada mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.6,8,15

Gambar 7. Perdarahan pada retinopati diabetik nonproliferatif

4. Hard eksudat
Hard eksudat merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya
khusus yaitu ireguler dan berwarna kekuning-kuningan. Pada
permulaan eksudat berupa pungtata, kemudian membesar dan
bergabung.6,8,15
5. Edema retina
Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di
daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis
tampak

sebagai

retina

yang

menebal

dan

keruh

disertai

mikroaneurisma dan eksudat intra retina. Dapat berbentuk zona-zona

eksudat kuning kaya lemak, berbentuk bundar disekitar kumpulan
mikroaneurisma dan eksudat intra retina.6,8,15
Edema makular signifikan secara klinis ( Clinically significant macular
oedema (CSME) ) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah
ini:

Edema retina 500 m (1/3 diameter diskus) pada fovea

sentralis.
Hard eksudat jaraknya 500 m dari fovea sentralis, yang
berhubungan dengan retina yang menebal.
Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 m) atau lebih,
dengan jarak dari fovea sentralis 1 disk. 15

Gambar 10. Edema Makula

2.5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada

retinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan stereoscopic biomicroskopic

menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga
sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik
non proliferatif, adanya kelainan pada elektroretinografik juga memiliki hubungan
dengan keparahan retinopati dan dapat membantu memperkirakan perkembangan
retinopati. Tes angiografi menggunakan kontras untuk melihat aliran darah dan
kebocoran. Kontras yang digunakan berbeda dengan yang digunakan di CT-scan
atau IVP, karena kontras ini tidak memakai yodium.2,7
Pembuluh darah yang terisi kontras flouresens, terlihat perdarahan seperti
bercak gelap pada angiografi, sedangkan pada sisi kanan terdapatnya kerusakan
pembuluh darah retina yang disebut dengan daerah non perfusi atau iskemik
retina.9
2.6 DIAGNOSTIK
Diagnosis diabetik makular edema (DME) sangat baik menggunakan slitlamp biomikroskopis, untuk pemeriksaan segmen posterior menggunakan kontak
lens untuk memperjelas visualisasi. Penemuan penting pada pemeriksaan
termasuk:

Lokasi dari penebalan retina relatif di fovea

Terlihat eksudat dan lokasinya
Terlihatnya sistoid macular edema
0

Fluoresen

angiografi

digunakan

untuk

melihat

kebocoran

pembuluh darah retina akibat kerusakan barier pembuluh darah retina.

1

Edema makular signifikan secara klinis (Clinically significant

macular oedema) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini :

Edema retina 500 m (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis.

Hard eksudat jaraknya 500 mdari fovea sentralis, yang berhubungan

dengan retina yang menebal.

10

Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 m) atau lebih, dengan jarak
dari fovea sentralis 1 disk.

2.7

PENATALAKSANAAN
Edema makula diabetik yang secara klinis tidak bermakna biasanya hanya

dipantau secara ketat tanpa terapi laser. Strategi pengobatan untuk diabetik
makular edema meliputi modifikasi gaya hidup, olahraga, menghentikan
merokok, kontrol gula darah, tekanan darah, kadar lemak darah dan indeks massa
tubuh.2,12,17
Beberapa dari paradigma pengobatan yang terbaru berasal dari Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study (EDTRS) memberikan rekomendasi
pengobatan dengan fokal laserfotokoagulasi pada keadaan :12,17

Edema retina pada atau diantara area 500 mikrometer dari sentral macula.

Eksudat keras pada atau diantara area 500 mikrometer dari sentral jika
berhubungan dengan penebalan retina yang berdekatan.

Daerah dari penebalan lebih besar dari 1 disk area jika lokasi diantara 1
disk diameter dari sentral makula.
Percobaan klinis yang baru-baru ini dilakukan memberi bukti meyakinkan

bahwa terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien
yang secara klinis memperlihatkan edema bermakna dalam memperkecil risiko
penurunan penglihatan dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi
penglihatan. Sedangkan mata dengan edema makula diabetik yang secara klinis
tidak bermakna biasanya hanya dipantau secara ketat tanpa terapi laser. 2,9,10

11

Gambar 11. Teknik laser argon fokal dan tanda laser daerah makula
Gambar 12. Injeksi steroid intra okular

Terapi injeksi steroid dapat dilakukan apabila terapi laser tidak

memberikan respon terhadap retinopati diabetik non proliferatif dengan edema
makular. Terapi ini merupakan terapi pilihan utama sebagai penganti laser
fotokoagulasi fokal.12,17
Terapi pembedahan Pars plana vitrektomi dan detachment dari posterior
hyaloids juga berguna

untuk mengobati diabetic macular edema, khususnya

dengan posterior hyaloid traction dan diabetic macular edema difus.17

BAB III
PENUTUP

3.1

KESIMPULAN

12

Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati

diabetik non proliferatif. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot,
intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti
manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan
progresif. Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula
pada

retinopati

diabetik

nonproliferatif

dapat

digunakan

stereoscopic

biomicroskopic menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi

flouresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler
retinopati diabetik non proliferatif.
Terapi inhibitor aldosa reduktase tidak dapat mencegah perkembangan
retinopati diabetik. Sedangkan terapi laser argon fokal terhadap titik-titik
kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema, dapat
memperkecil risiko penurunan penglihatan

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR . Oftalmologi Umum. Edisi ke-14.
Jakarta: Widya Medika. 2000.211-4.
2. Ilyas S, Tanzil M dkk. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2003.121-3

13

3. James B, Chew C and Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi ke -9.

Jakarta: Erlangga.2005.131
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk
Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2. Jakarta:Sagung
Seto.2002.8-9.
5. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2005.9,2186. Frequently Asked Question About Diabetic Retinopathy Nonproliferative.
http://www. Seebetterflorida.com [diakses Desember 2014]
7. Rahmawati RL. Diabetik retinopati. Medan: Departemen Ilmu Penyakit
Mata FK USU RSUP H. Adam Malik.2007.4-7.
8. Nonproliferative Diabetic Retinopathy And Macular Edema.
http://www.vrmny.com [diakses Desember 2014]
9. Kanski JJ. Clinical Opthalmology, 4th Edition. London: Butterworth
Heinemann. 2003.344-57
10. Effendi RG, Sasono W. Idiopatic macular hole. Jurnal Oftalmologi
Indonesia. Desember 2009;6: 158-68.
11. Coscas G, Vaz JC, Soubrane G. Macular Edema L Definition and Basic
Concepts. Dev Opthalmol.2010;47:158-68.\
12. Lubis, RR. Retinopati Diabetik. Departemen Ilmu Penyakit Mata FK
USU.2007.Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1898/1/rodiah [diakses
Desember 2014]
13. Diabetic Retinopathy or Diabetic Eye Disease . http:// www.eyeway.org
[diakses Desember 2014]
14. Vitreoretinal Disease Features . http://www.cehjournal.org [diakses
Desember 2014]
15. Dunbar TM. What's Causing Vision Loss? http://www.revoptom.com
[diakses Desember 2014]
16. Diabetic Retinopathy . http://www.neec.com [diakses Desember 2014]
17. Rahmalita J. Prevalensi Kebutaan Akibat Kelainan Retina Di Kabupaten
Langkat. Departemen Ilmu Penyakit Mata FK USU . 2007.Available
from : http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/22961 [diakses
Desember 2014]

14