LAPORAN JOURNAL READING

“EFFECT OF ANTI-INFLAMMATORY EYE DROPS ON BACTERIAL

KERATITIS”

Disusun oleh :
Nisnaini Khusnul Amalia
2017730087

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 15 NOVEMBER – 21 DESEMBER 2021

KATA PENGANTAR
Assalammu’alaikum wr wb,
Dengan memanjatkan puja dan puji syukur ke hadirat Allah SWT Tuhan
Yang Maha Esa karena atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya saya dapat
menyelesaikan penulisan laporan journal reading mengenai “Effect of Anti-
Inflammatory Eye Drops on Bacterial Keratitis”.

Saya sangat menyadari dalam proses penulisan laporan journal reading ini
masih jauh dari kesempurnaan baik materi maupun metode penulisan. Namun
demikian, kami telah mengupayakan segala kemampuan dan pengetahuan yang
dimiliki. Saya dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima segala
bentuk masukan, saran dan usulan guna menyempurnakan laporan journal reading
ini. Saya berharap semoga laporan journal reading ini dapat bermanfaat bagi
siapapun yang membacanya.
Wassalammu’alaikum wr wb.

Banjar, November 2021

Nisnaini Khusnul Amalia

ABSTRAK
Tujuan: Untuk mengevaluasi dan membandingkan efek obat tetes mata
antiinflamasi non-steroid (NSAID) dan tetes mata steroid pada respons pasien
keratitis bakteri terhadap antibiotik.

Metode: Penelitian ini dilakukan dari bulan September 2017 hingga 2018,
terdapat 60 pasien yang terdaftar yang didiagnosis dengan keratitis bakteri. 20
pasien yang tidak ingin obat tetes mata antiinflamasi diobati dengan antibiotik. 20
pasien diobati dengan tetes mata steroid dan 20 pasien diobati dengan tetes mata
NSAID. Pasien dievaluasi untuk ukuran ulkus, lokasi ulkus, ketajaman
penglihatan, tingkat kekambuhan. Pengobatan anti-inflamasi dipertimbangkan
ketika cacat epitel kornea, infiltrasi kornea, dan peradangan bilik anterior
menurun setelah penggunaan tetes mata antibiotik. Dalam kasus pembengkakan
kembali, pengobatan anti-inflamasi dihentikan.

Hasil: Tidak ada perbedaan signifikan dalam usia rata-rata, jenis kelamin, ukuran
ulkus, lokasi ulkus, dan ketajaman visual awal antara tiga kelompok. Semua
pasien (60 pasien) didiagnosis keratitis bakteri unilateral. Setelah 3 bulan,
kelompok pengobatan anti-inflamasi menunjukkan peningkatan signifikan
terhadap Best-Corrected Visual Acuity (BCVA) dibandingkan dengan kelompok
yang diobati dengan antibiotik (p = 0,045). Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam BCVA 3 bulan antara kelompok NSAID dan
kelompok steroid (P = 0,743). Pada kelompok yang diobati NSAID, satu dari 20
mata (5,0%) menunjukkan peradangan yang memburuk, sementara kelompok
diobati yang steroid, 3 dari 20 mata (15,0%) menunjukkan peradangan yang
memburuk. Tingkat kekambuhan tadinya lebih rendah pada kelompok yang
diobati NSAID, namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
dua kelompok (P = 0,605).

Kesimpulan: Pada keratitis bakteri, OAINS memiliki efek kontrol inflamasi

seperti steroid dan keuntungan ekstra pada tingkat kekambuhan yang lebih rendah.

PENGANTAR
 Keratitis bakteri adalah penyakit infeksi kornea yang parah. Meskipun
perawatan antibiotik memadai, ini adalah penyakit serius yang dapat
menyebabkan hilangnya penglihatan permanen karena kekeruhan kornea,
neovaskularisasi kornea dan perforasi kornea akhirnya mengarah ke tunanetra
permanen. Cacat epitel kornea dan infiltrasi stroma kornea menyebabkan berbagai
gejala termasuk kehilangan penglihatan, nyeri mata, hiperemia, sobek, dan
melotot. Penyebab ulkus kornea adalah trauma okular, penggunaan lensa kontak,
penyakit permukaan ocular, operasi kelopak mata dan mata, HIV, penyakit
defisiensi imun, dan penggunaan steroid sistemik. Dalam studi rumah sakit yang
dilakukan pada tahun 2001, kejadian keratitis bakteri di Korea telah meningkat
dibanding dahulu. Selain itu, proporsi wanita telah meningkat dan telah berubah
ke usia yang lebih muda. Ini karena peningkatan penggunaan lensa kontak pada
wanita muda. Dalam keratitis bakteri, penting untuk mengidentifikasi bakteri
dengan pewarnaan dan kultur mikroba untuk mengkonfirmasi sensitivitas
antibiotik. Antibiotik empiris spektrum luas harus digunakan sampai memperoleh
hasil. Namun, jika peradangan tidak terkontrol meskipun pengobatan dini, ulcer
dapat menyebabkan opacity kornea dan kehilangan penglihatan. Setelah
perawatan, Best-Corrected Visual Acuity (BCVA) tergantung pada tingkat reaksi
inflamasi dan ukuran serta lokasi ulkus kornea.

Selain itu, jika ketajaman visual berkurang karena opacity kornea dan
neovaskularisasi setelah penyembuhan sempurna dari ulkus kornea, perawatan
bedah seperti transplantasi kornea atau deep anterior lamellar keratoplasty
(DALK) akan diperlukan. Pengobatan antiinflamasi pada keratitis bakteri adalah
salah satu metode yang berguna untuk mengurangi kekeruhan kornea, meskipun
masih kontroversial, sejak dapat menunda pemulihan luka dan meningkatkan
aktivitas bakteri dengan menghambat respon imun lokal Aronson S et al.
melaporkan penggunaan steroid topikal dosis tinggi pada 16 pasien ulkus kornea
bakteri. Tujuh dari 16 memiliki ketajaman visual terakhir 20/60 atau Carmichael
T et al. lebih baik yang melakukan studi retrospektif 18 bulan pada 40 pasien
ulkus kornea bakteri. Dua kelompok dibandingkan: satu dirawat dengan antibiotik
saja dan yang lainnya dengan antibiotik plus steroid. Tidak ada perbedaan hasil
statistik dalam hasil visual antara kedua kelompok. Namun demikian kelompok
yang menggunakan steroid, memiliki tingkat kesembuhan rata-rata dan final
ketajaman visual yang lebih baik. Selain itu, tidak ada perbedaan dalam insiden
komplikasi antara kedua kelompok. Pengobatan Antiinflamasi adalah metode
perawatan yang relatif sederhana dan ekonomis yang dapat mengurangi opacity
kornea dan meningkatkan akhir ketajaman visual. Namun, telah dilaporkan tidak
ada perbandingan antara efek terapeutik obat tetes mata antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) dan obat tetes mata steroid. Oleh karena itu, kami membandingkan
tingkat kekambuhan dan efek terapeutik dari pengobatan NSAID dan pengobatan
steroid pada pasien ulkus kornea bakteri.
 MATERIAL DAN METODE

Dari bulan September 2017 hingga September 2018, 60 pasien secara

klinis didiagnosis dengan keratitis bakteri di 00 universitas perguruan tinggi
kedokteran terdaftar. Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review Board
(IRB) dari perguruan tinggi kedokteran Universitas 00. Pasien yang tidak ingin
diobati dengan obat tetes anti-inflamasi diobati dengan antibiotik. Secara acak,
Penelitian double-mask dilakukan pada pasien yang dirawat dengan NSAID dan
tetes mata steroid. Kriteria eksklusi utama termasuk perforasi kornea atau
perforasi yang akan datang, tanda jamur pada persiapan kalium hidroksida, tanda
acanthamoeba dengan pewarnaan, bukti keratitis herpes dengan riwayat atau
pemeriksaan, penggunaan kortikosteroid topikal atau prednisolon sistemik selama
ulkus ini, keratoplasti penetrasi sebelumnya. Lokasi ulkus kornea dibagi menjadi
tiga zona; dianggap 'sentral' jika ulkus ditempatkan dalam jarak 3mm dari pusat
kornea, 'tepi' jika ulkus ditempatkan lebih dari 3mm dari pusat kornea dan
'paracentral' jika ulcer ditempatkan di perbatasan. Ukuran ulkus diperoleh dengan
mengalikan sumbu X sumbu Y yang tegak lurus terhadap sumbu X. Secara klinis,
saat dicurigai keratitis bakteri, debridemen kornea dilakukan sebelum perawatan
antibiotik. Dan pewarnaan mikroorganisme dan kultur dilakukan untuk
mengidentifikasi organisme penyebab dan sensitivitas antibiotik.

Untuk semua pasien, Fortified Cefazolin 5% dan Fortified Tobramycin

1,4% digunakan 8 kali sehari, dan Atropine Sulfate 1% (IsoptoAtropine®, Alcon,
Fort Worth, TX, USA) digunakan 3 kali sehari, dan asam Hyaluronic 0,3%
(Hyaluni®, Daejeon, Seoul, Korea) digunakan 8 kali sehari pada kunjungan
pertama. Pengobatan antibiotik empiris dilakukan setidaknya 5 hari sebelum
konfirmasi laboratorium. BCVA, cacat epitel kornea, infiltrasi kornea dan
peradangan ruang anterior dievaluasi ulang setiap hari saat menggunakan
antibiotik empiris. Tambahan pengobatan antiinflamasi dilakukan pada pasien
yang merespon dengan baik perawatan antibiotik dan ingin digunakan. Bromfenac
sodium hydrate 0,1% (Bronuck®, Daejeon, Seoul, Korea) diterapkan 2 kali per
hari selama 4 minggu dengan antibiotik pada kelompok NSAID. Fluorometholone
0,1% (Flumetholon®, Santen, Osaka, Jepang) diterapkan 4 kali per hari selama 1
minggu dengan antibiotik pada kelompok steroid, kemudian 3 kali sehari selama 1
minggu, dan kemudian dua kali sehari selama 1 minggu, dan kemudian sekali
sehari selama 1 minggu. BCVA, cacat epitel kornea, infiltrasi kornea dan
peradangan ruang anterior dievaluasi setelah pengobatan anti-inflamasi untuk
mengamati efek samping. Ketika efek samping seperti
pembengkakan/peradangan, peningkatan cacat epitel, dan penurunan ketajaman
visual ditemukan, ini dianggap sebagai rekurens dan anti-inflamasi dihentikan.
Analisis statistik dilakukan dengan uji chi-square, Fisher exact test, ANOVA test.
ANOVA campuran dua arah digunakan untuk membandingkan peningkatan
ketajaman visual. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan program
statistik SPSS (versi 18.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) dan nilai P <0,05
dianggap secara statistik penting.
 HASIL

Enam puluh pasien terdaftar. 20 pasien diobati dengan hanya antibiotik

dan 40 diobati dengan obat antiinflamasi. Dua puluh dari 40 pasien secara acak
menerima tetes mata NSAID, dan 20 pasien menerima tetes mata steroid. Secara
keseluruhan, karakteristik pendaftaran adalah seimbang antara tiga kelompok;
jenis kelamin, usia rata-rata, ukuran ulkus, lokasi, BCVA awal (Tabel 1). Setelah
3 bulan, kelompok perlakuan antiinflamasi menunjukkan peningkatan BCVA
yang signifikan dibandingkan dengan kelompok yang diobati dengan antibiotik (p
= 0,045). Sejak tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok NSAID dan kelompok steroid (Gambar 1) (p = 0,889). BCVA 3 bulan
adalah log MAR 0,25 ± 0,21 pada kelompok antibiotik, dan log MAR 0,14 ± 0,17
dalam kelompok NSAID, dan log MAR 0,18 ± 0,32 pada kelompok steroid.
Kelompok perlakuan NSAID menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih
rendah daripada kelompok steroid. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kedua kelompok (p = 0,332) (Gambar 2). Satu mata (5,0%)
dari 20 mata pada kelompok NSAID dan 3 mata (15,0%) dari 20 mata pada
kelompok steroid menunjukkan pembengkakan peradangan kembali (Gambar 3 &
4).
 DISKUSI

Bahkan dengan pengobatan dini dan agresif, keratitis bakteri dapat

menyebabkan kehilangan penglihatan permanen dengan meninggalkan kekeruhan
kornea. Selain kerusakan kornea langsung oleh bakteri, reaksi imun terhadap
peradangan juga melemahkan struktur normal kornea. Sel T dan makrofag
bereaksi terhadap bakteri untuk menghasilkan sitokin seperti IL-1, IL-2 dan
Tumor necrosis factor, mendorong migrasi neutrophil dan degranulasi. Secara
khusus, platelet-activating factor (PAF) dapat meningkatkan metalloproteinase
dan penyebabnya lebih banyak nekrosis. Reaksi kekebalan terhadap bakteri ini
pada akhirnya berkontribusi terhadap penurunan ketebalan kornea dan
peningkatan opasitas kornea. Oleh karena itu, pengobatan anti-inflamasi telah
digunakan tidak hanya untuk ulcer bakteri kornea tetapi juga untuk herpes
keratitis, opacity kornea dan jaringan parut setelah operasi refraktif. Selain itu,
pengobatan anti-inflamasi dapat mengurangi angiogenesis kornea dengan
mengurangi faktor inflamasi seperti prostaglandin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Perawatan anti-inflamasi untuk ulkus bakteri kornea telah dicoba
dan dibahas oleh banyak penelitian. Wilhelmus K. melakukan meta-analisis untuk
berbagai hal studi dari tahun 1950 hingga 2000, tetapi gagal menyimpulkan
kemanjurannya penggunaan steroid topikal dalam ulkus bakteri kornea Stern G
menyarankan agar pengobatan antiinflamasi untuk ulkus bakteri kornea harus
dikombinasikan dengan pengobatan antibiotik dan pengobatan anti-inflamasi
harus dimulai pada saat patogen diidentifikasi atau setidaknya selama beberapa
hari bereaksi terhadap inisial pengobatan antibiotik Srinivasan M et al. melakukan
uji coba klinis dengan 500 pasien. Pasien yang didiagnosis dengan ulkus kornea
digunakan moxifloxacin 0,5% selama 48 jam. Selanjutnya, kelompok
antiinflamasi menggunakan prednisolon natrium fosfat 1% sedangkan kelompok
kontrol menggunakan plasebo. Setelah 3 bulan, tidak ada perbedaan BCVA,
ukuran luka kornea dan rasio perforasi kornea antara kelompok anti-inflamasi dan
kelompok plasebo.
 Namun, kemanjuran pengobatan antiinflamasi pada pasien dengan
ketajaman visual awal yang rendah atau ulserasi di pusat kornea dilaporkan. Pada
pasien dengan ketajaman visual kurang dari jumlah jari, BCVA pada kelompok
anti-inflamasi adalah 1,7 baris lebih tinggi daripada kelompok plasebo pada 3
bulan setelah perawatan. Di dalam grup dengan ulkus kornea terletak dalam jarak
4 mm dari pusat kornea, BCVA pada kelompok anti-inflamasi adalah 2 baris lebih
tinggi dari placebo kelompok pada 3 bulan setelah perawatan. Studi tambahan
dilaporkan untuk waktu penerapan terapi anti-inflamasi. Pasien yang memulai
pengobatan antiinflamasi 2-3 hari setelahnya pengobatan antibiotik, kelompok
anti-inflamasi menunjukkan peningkatan rata-rata 1,7 baris lebih baik daripada
kelompok plasebo. Namun, tidak ada perbedaan ketajaman visual antara keduanya
kelompok pada pasien yang memulai pengobatan anti-inflamasi setelah 3 hari
perawatan antibiotik. Kesimpulannya, pengobatan antiinflamasi pada keratitis
bakteri lebih aman untuk dimulai setelah 48 jam perawatan antibiotik yang
memadai untuk pasien dengan ketajaman visual yang rendah atau ulkus kornea
yang terletak di pusat kornea. Di sisi lain, efek samping pengobatan antiinflamasi
dapat meningkatkan aktivitas bakteri dan mengurangi ketebalan kornea dengan
melemahkan parenkim kornea, yang meningkatkan risiko perforasi kornea.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa ketika cedera kornea muncul,
pemberian steroid lokal dapat mengurangi kekuatan luka dan menunda regenerasi
epitel kornea.

Selain itu, berbagai efek samping seperti peningkatan tekanan intraokular,

katarak kapsul posterior, ketidakstabilan film air mata dan keratopati kristal telah
dilaporkan. Karena kemungkinan berbagai efek samping ini, para penulis
mengamati BCVA setiap hari, pemeriksaan tekanan intraokular, dan lampu celah
3 hari setelah dimulainya pengobatan anti-inflamasi. Kemudian, pemeriksaan
dilakukan setiap minggu sampai akhir pengobatan anti-inflamasi. Dalam
penelitian ini, tidak ada pasien dengan perforasi kornea dan peningkatan tekanan
intraokular. Tapi pembengkakan inflamasi diamati pada satu (5,0%) dari 20 mata
dengan kelompok pengobatan NSAID, dan dalam 3 (15,0%) dari 20 mata dengan
kelompok perawatan steroid. Insiden komplikasi rata-rata lebih tinggi dari 6%
yang dilaporkan oleh Srinivasan M et al. Tingkat kekambuhan tinggi dalam
penelitian kami adalah karena jumlah pasien kecil. Pengobatan anti-inflamasi
pada ulkus kornea memiliki beberapa keunggulan. Pertama, lebih ekonomis untuk
mengobati opacity kornea daripada metode operasi. Kedua, mudah diterapkan dan
kepatuhan pasien adalah tinggi. Ketiga, tingkat komplikasi dan kekambuhan
rendah. Keempat, peningkatan ketajaman visual akhir setelah perawatan dapat
mengurangi perlunya perawatan bedah seperti menembus keratoplasty.
Komplikasi serius seperti perforasi, peningkatan intraocular tekanan dan
peradangan yang memburuk adalah mungkin, tetapi mereka dapat dicegah dan
diobati melalui pengamatan dekat setelah inisiasi pengobatan anti-inflamasi.
 KESIMPULAN

Dalam penelitian ini, penulis membandingkan dua efek pengobatan tetes mata anti-
inflamasi, tetapi tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara kedua kelompok dalam
tingkat kekambuhan dan tingkat peningkatan visual. Namun, peningkatan signifikan
ketajaman visual diamati pada kedua kelompok perawatan anti-inflamasi, dan diamati
terutama tingkat kekambuhan yang lebih rendah pada kelompok perlakuan NSAID.
Kesimpulannya, tetes mata anti-inflamasi nonsteroid pada ulkus kornea bakteri adalah
pengobatan yang efektif dengan efek setara pada tingkat kekambuhan dan perbaikan visual
dibandingkan dengan obat tetes mata steroid.
 REFERENSI

1. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP (2001) Corneal blindness: a global

perspective. Bull World Health Organ 79(3):214-221.
2. Pepose JS, Wilhelmus KR (1992) Divergent approaches to the management of corneal
ulcers. Am J Ophthalmol 114(5): 630-632.
3. Ibrahim YW, Boase DL, Cree IA (2009) Epidemiological characteristics, predisposing
factors and microbiological profiles of infectious corneal ulcers: the Portsmouth
corneal ulcer study. British Journal of Ophthalmology 93(10):1319-1324.
4. Yun YS, Tchah SW, Joo CK (2001) Epidemiology of Infectious Keratitis (2): A multi-
center study. J Korean Ophthalmol Soc 42: 228-247.
5. Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR (2007) The clinical diagnosis of
microbial keratitis. American Journal of Ophthalmology 143(6): 940-944.
6. McLeod SD, LaBree LD, Tayyanipour R, Flowers CW, Lee PP, et al. (1995). The
Importance of Initial Management in the Treatment of Severe Infectious Corneal
Ulcers. Ophthalmology 102(12): 1943-1948.
7. Henry CR, Flynn HW, Miller D, Richard KF, EC Alfonso (2012). Infectious keratitis
progressing to endophthalmitis: a 15-year study of microbiology, associated factors,
and clinical outcomes. Ophthalmology 119(12): 2443-2449.
8. Chung JH, Kang YG, Kim HJ (1998) Effect of 0.1% dexa-methasone on epithelial
healing in experimental corneal alkali wounds: morphological changes during the
repair process. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 236(7): 537-545.
9. Tomas-Barberan S, Fagerholm P (1999) Influence of topical treatment on epithelial
wound healing and pain in the early postoperative period following photorefractive
keratectomy. Acta Ophthalmol Scand 77(2): 135-138.
10. Acharya NR, Srinivasan M, Mascarenhas J, Ravindran M, Zeqans M, et al. (2009) The
steroid controversy in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol 127(9): 1231.
11. Cohen EJ (2009) The case against the use of steroids in the treatment of bacterial
keratitis. Arch Ophthalmol 127(1): 103-104.
12. Charukamnoetkanok P, Pineda R (2005) Controversies in management of bacterial
keratitis. International Ophthalmology Clinics 45(4): 199-210.
13. Aronson S, Moore T (1969) Corticosteroid therapy in central stromal keratitis.
Ophthalmology 67(6): 873-896.
14. Carmichael T, Gelfand Y, Welsh N (1990) Topical steroids in the treatment of central
and paracentral corneal ulcers. British Journal of Ophthalmology 74(9): 528-531.
15. Chusid MJ, Davis SD (1985) Polymorphonuclear leukocyte kinetics in experimentally
induced keratitis. Arch Ophthalmol 103(2): 270-274.
16. Hindman HB, Patel SB, Jun AS (2009) Rationale for adjunctive topical corticosteroids
in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol 127(1): 97-102.
17. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinji N, Dawson CR, et al. (1994). Herpetic
Eye Disease Study: a controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex
stromal keratitis. Ophthalmology 101(12): 1883-1895.
18. Wilhelmus K (2002) Indecision about corticosteroids for bacterial keratitis: and
evidence-based update. Ophthalmology 109(5): 835-842.
19. Stern G, Buttross M (1991) Use of corticosteroids in combination with antimicrobial
drugs in the treatment of infectious corneal disease. Ophthalmology 98(6): 847-853.
20. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, Ravindran M, Lalitha P, et al. (2012)
Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT).
Arch Ophthalmol 130(2): 143-150.
21. Ray KJ, Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, Ravindran M, et al. (2014) Early
addition of topical corticosteroids in the treatment of bacterial keratitis. JAMA
Ophthalmol 132(6): 737-741.
22. McDonald TO, Borgmann AR, Roberts MD, Fox LG (1970) Corneal wound healing
Inhibition of stromal healing by three dexamethasone derivatives. Investigative
Ophthalmology & Visual Science 9(9): 703-709.
23. Sugar J, Chandler JW (1974) Experimental corneal wound strength. Arch Ophthalmol
92(3): 248-249.
24. Srinivasan BD, Kulkarni PS (1981) The effect of steroidal and nonsteroidal anti-
inflammatory agents on corneal re-epithelialization. Investigative Ophthalmology &
Visual Science 20(5): 688-691.
25. McGhee C, Dean S, Danesh-Meyer H (2002) Locally administered ocular
corticosteroids: benefits and risks. Drug Safety 25(1): 33-55.