JURNAL READING

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan

Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak
Perlu Dibiopsi?

Oleh:
Jajang Badrujaman, S.Ked

Pembimbing :
dr. Silman Hadori, Sp.Rad

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF RADIOLOGI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2015

AJR, 2009:
Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul
Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?
John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity, Michael
Macari, Joseph Yee
Objektif:
Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi
dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak.
Bahan dan Metode:
Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan
departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember
2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun;
rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi
dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan
terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review
kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami
menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola
morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.
Hasil:
Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola
morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak
dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal
yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi
spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang
memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas
dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid.
Kesimpulan:
Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk
mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi).
Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

Pendahuluan
Salah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah ditemukannya
pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak memiliki nilai
klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi adalah nodul tiroid,
yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian besar dari nodul ini
bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar 3-7%. Sejak akhir

tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas kemampuan uptake

dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul, terutama setelah
ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang lebih tinggi
menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak teridentifikasi.
Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk
menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid dengan
kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan,
diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid
Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini sangat
membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama karena
kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah penelitian
adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran ultrasonografi
yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis lebih menganjurkan
mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada melakukan analisa pada
gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan nodul tersebut memerlukan
biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi akurasi dari pola
morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid jinak.
Bahan dan Metode
Pasien
Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan
departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember
2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun;
rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan patologi
dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini dilakukan
terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan review
kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent). Kami
menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak 10 pola
morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.
Teknik USG
Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson300
atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh
sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata

sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli
radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul
tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk setiap
nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua spesimen
dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel memang adekuat.
Interpretasi USG
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh nodul
dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak
mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31
tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap
nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah satu
dari 10 pola morfologi yang berbeda.
Analisis histologis
Diagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis; konfirmasi
patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh biopsi. Pada
20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil pemeriksaan sitologi
awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi menjadi tiga kategori:,
1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan

tiroiditis yang

terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan neoplasma Hrthle

cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang tidak memerlukan
biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.
Analisis Data
Untuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi massa ganas.
Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi binominal dan
diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak. Semua nilai p
dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara statistik pada
nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute) digunakan untuk
semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test Fisher yang dilakukan

untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang dipakai dalam klasifikasi dan
kemungkinan sifat jinak dari nodul.
Hasil
Hal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per
individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya
kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas vaskuler
terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil sonografi
individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang memiliki
sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam penelitian kami,
sensitivitas terhadap adanya gambaran fitur spesifik per individu pada hasil sonografi dan
hubungannya dengan insiden keganasan adalah 35-100% dengan spesifisitas, 8,9-97,8%.

Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul.

(A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran hipoekhoik.
(B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan batas yang tidak tegas.
(C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya mikrokalsifikasi (tanda panah)
yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet (comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari nodul
merupakan atribut yang penting.
(D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan makrokalsifikasi.
(E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler.

Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi Massa

yang Bersifat Jinak
Nilai
Nilai
Sensitivitas
Spesifisitas
Prediktif
Klasifikasi
Prediktif
(%)
(%)
Negatif
Positif (%)
(%)
Batas tegas (+)
62.5 (25/40) 61.7
12.4
95.0
(284/460)
(25/201)
(284/299)
Kalsifikasi (-)
25.0 (10/40) 93.3
24.4 (10/41) 93.5
(429/460)
(429/459)
Halo (-)
32.5 (13/40) 75.9
10.5
92.8
(349/460)
(13/124)
(349/376)
Hiperekhogenisitas (+)
100.0
8.9 (41/460) 8.7 (40/459) 100.0
(40/40)
(41/41)
Hipoekhogenisitas (-)
52.5 (21/40) 92.2
36.8 (21/57) 95.7
(424/460)
(424/443)
Isoekhogenisitas (-)
35.0 (14/40) 78.7
12.5
93.3
(362/460)
(14/112)
(362/388)
Hipervaskuler (-)
35.0 (14/40) 90.4
24.1 (14/58) 94.1
(416//460)
(416/442)
Konfigurasi spongiformis (+)
90.0 (36/40) 57.8
15.7
98.5
(266/460)
(36/230)
(266/270)
Refractory edge (-)
7.5 (3/40)
97.8
23.1 (3/13)
92.4
(450/460)
(450/487)
Cincin vaskuler (-)
22.5 (9/40)
92.2
20.0 (9/45)
93.2
(424/460)
(424/455)
Klasifikasi 1-4 (+)
100.0
65.9
20.3
100.0
(40/40)
(303/460)
(40/197)
(303/303)
Catatan: Nilai dalam tanda kurung adalah jumlah nodul
Tidak ada korelasi antara ukuran nodul yang didapatkan dalam pemeriksaan
sonografi pada pasien dengan diagnosis. Nodul diklasifikasikan kedalam kategori tertentu
sesuai dengan ukuran, yaitu ukuran kurang dari 1 cm (n = 7), 1-2 cm (n= 288), dan lebih
besar dari 2 cm (n = 206) (Tabel 2). Namun, beberapa gambaran sonografi ditemukan
memiliki nilai prediktif negatif yang signifikan. Gambaran-gambaran ini biasanya tidak
ditemukan pada nodul yang jinak, diantaranya kalsifikasi, halo, hipoekhogenisitas,
isoekhogenisitas, dan gambaran ring atau atau hipervaskularisasi perifer.
Tabel 2. Ukuran versus Diagnosis
Diagnosi
Diameter Nodul (cm)
s
<1
1-2
>2
Jinak
6
265
190
Folikuler
0
10
10
Ganas
1
13
6
Total
7
288
206

p
0.0017
0.0005
0.0731
0.0282
<0.0001
0.023
<0.0001
<0.0001
0.0625
0.0042
<0.0001

Masing-masing nodul dievaluasi dan dikelompokkan ke dalam salah satu dari 10

kelompok gambaran morfologi yang berbeda. Pola-pola ini, yang didasarkan pada
laporan sebelumnya dan diperluas menurut pengalaman kami, adalah sebagai berikut: 1.
gambaran spongiform tanpa hipervaskularisasi (Gbr. 2A), 2. kista dengan plug koloid
avaskuler (Gbr 2B); 3. pola giraffe (Gbr 2C) dengan bagian yang hiperekhogenik/
gambaran putih, yang dipisahkan oleh pita hipoekhogenik/gambaran hitam, 4. gambaran
hiperekhogenik yang seragam (white knight) (Gbr 2D); 5. gambaran hipervaskuler yang
banyak (red light); 6. gambaran hipoekhogenik (Gbr. 2F); 7. gambaran isoekhogenik
tanpa halo (Gbr. 2G); 8. gambaran isoekhogenik dengan halo (Gbr. 2H); 9. gambaran ring
of fire, atau nodul dengan vaskularisasi perifer yang banyak (Gbr. 2J), atau; 10. gambaran
lain yang bersifat mixed atau kombinasi pola pola yang tidak sesuai dengan kategorikategori diatas (Tabel 3). Pola-pola tertentu dapat ditemukan dalam pengelompokan
morfologi yang merupakan prediktor akurat untuk lesi yang bersifat jinak. Secara
spesifik, tidak ditemukan nodul ganas pada 303 pasien (61%) dengan pola 1-4 (Tabel 4).
Massa spongiformis nonhipervaskuler merupakan jenis nodul yang paling sering
ditemukan, yaitu sebanyak 210 lesi jinak didapat dari 210 nodul yang dibiopsi. Sebanyak
53 kasus kista dengan clot koloid internal, 23

nodul pola giraffe, dan 17 nodul

hiperekhoik merupakan tumor jinak. Hasil pemeriksaan patologi anatomi pada kasus pola
5-10 menunjukkan hasil tak terduga, dimana sebanyak 35-37 nodul isoekhoik tanpa halo
yang dibiopsi ternyata bersifat jinak. Sementara itu, hanya sebanyak 31 dari 45 nodul
hipoekhoik ternyata merupakan massa jinak.

Gambar 2. Pola Morfologik

(A) pria 41 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan adanya nodul spongiformis. Kemiripan
dengan gambaran nodul berisi cairan dapat ditemukan.
(B) pria 52 tahun dengan kista koloid. Ultrasonografi menunjukkan kista dengan clot koloid. Jika bagian
kistik dipisahkan, maka akan menyisakan gambaran nodul spongiformis.
C) wanita 21 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang nampak seperti
kulit jerapah (giraffe), memiliki daerah-daerah terang yang dipisah-pisah oleh daerah yang gelap.
(D) wanita 34 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan gambaran white knight atau
hiperekhoik.
(E) wanita 61 tahun dengan adenoma folikuler. Ultrasonografi Dopller menunjukkan red light atau gambaran
hipervaskuler.
(F) wanita 29 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul hipoekhoik.
(G) wanita 70 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik tanpa halo.
Gambaran mikrokalsifikasi juga dapat ditemukan.
(H) pria 25 tahun dengan goiter noduler. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik dengan halo.
(I) wanita 55 tahun dengan nodul hiperplastik. Ultrasonografi Doppler menunjukkan gambaran ring of fire
atau hipervaskuler perifer.
(J) pria 61 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang tidak dapat diklasifikasikan
ke dalam sembilan pola lainnya.

Tabel 3. Tipe-Tipe Gambaran Morfologis Nodul Tiroid

Pola
Tekstur
Vaskularitas
Margin
1. Spongiformis, puff
Internal cystic
Tidak ada/ovaskuler
Batas jelas
pastry
spaces
spongiformis
2. Kista dengan clot
Kistik dengan
Tidak ada/ovaskuler
Batas jelas
koloid
clot mural
3. Pola giraffe
Daerah
Tidak ada/ovaskuler
Macamhiperekhoik,
macam
pita hitam
4. Hiperekhoik, white
Hiperekhoik
Tidak ada/ovaskuler
Batas jelas
knight
5. Hipervaskuler intens,
Macam-macam Hipervaskuler sentral
Macamred light
macam
6. Hipoekhoik
Hipoekhoik
Tidak ada/ovaskuler
Macammacam
7. Isoekhoik tanpa halo
Isoekhoik
Tidak ada/ovaskuler
Macammacam
8. Isoekhoik dengan halo Isoekhoik
Tidak ada/ovaskuler
Batas jelas
9. Ring of fire

Macam-macam

Hipervaskuler perifer

Batas jelas

10. Lain-lain

Macam-macam

Macam-macam

Macammacam

Densitas
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(-)
Comet tail
(-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)
Comet tail
(+/-)

Tabel 4. Jumlah Nodul dengan Pola yang Terkategorisasi dan Prosedur Diagnosis
yang Dianjurkan (n = 500)
Jinak, watch (n=460)
Ganas, biopsy (n=40)
Pola
Total
Koloi
Tiroiditis
Hyperplasia
Total
Folikuler Maligna
d
Hashimoto
1. Spongiformis
210
196
6
8
0
0
0
2. Kista dengan
53
52
1
0
0
0
0
clot koloid
3. Pola giraffe
23
12
10
1
0
0
0
4. White knight
17
9
8
0
0
0
0
5. Red light
37
29
5
3
15
11
4
6. Hipoekhoik
31
19
8
4
14
1
13
7. Isoekhoik, tanpa
35
26
4
5
2
0
2
halo
8. Isoekhoik,
37
33
1
3
4
1
3
dengan halo
9. Ring of fire
6
5
0
1
4
4
0
10. Lain-lain
11
10
1
0
1
0
1
Catatan: Pola 1-4 secara variatif berhubungan dengan nodul yang jinak. Pola 5-10
bervariasi (dapat jinak ataupun ganas)

Pembahasan
Suatu nodul tiroid adalah lesi yang diskrit, yaitu secara sonografi tampak berbeda
dari parenkim tiroid sekitarnya. Nodul adalah wujud dari keseluruhan penyakit tiroid,
bukan suatu penyakit tersendiri. Meskipun beberapa nodul tiroid dapat ditemukan pada
pemeriksaan fisik, banyak yang ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan studi
pencitraan lain, seperti CT dan MRI pada leher atau dada dan pencitraan ultrasonogafi
karotid. FNAB nodul tiroid telah menggantikan blind surgical excision sebagai prosedur
pilihan dalam diagnosis nodul tiroid. Penggunaan FNA telah menyebabkan penurunan
yang cukup besar jumlah bedah eksisi dan peningkatan sebanyak dua kali lipat dalam
mendiagnosis karsinoma. Fine neddle aspiration (FNA) yang relatif mudah dibandingkan
dengan operasi dan peningkatan frekuensi serta penyempurnaan pencitraan telah
menghasilkan suatu keadaan yang disebut epidemi nodul tiroid.
Karena penemuan nodul tiroid sangat sering, maka tidak mungkin setiap
penemuan nodul dengan ultrasonografi harus disertai biopsi pada nodul tersebut. Alasan
untuk membatasi biopsi tiroid, yang relatif tidak sakit dan aman, termasuk adanya
kecurigaan lesi ganas, sejumlah kecil kasus kanker tiroid dimana diagnosis dini
berpengaruh, kondisi ekonomi dan sosial, jumlah alat radilogi yang terbatas, serta
ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan pasien saat diagnosis berpotensi ganas.
Oleh karena itu, pedoman untuk menentukan karakteristik nodul yang tidak memerlukan
biopsi menjadi sangat penting.
Menurut sudut pandang dan pengalaman penulis lain, serta data yang kami
dapatkan, kami menyimpulkan bahwa tidak ada fitur sonografi tunggal yang memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi keganasan. Meskipun demikian,
banyak gambaran fitur resiko tinggi yang telah dijelaskan sebelumnya seperti kalsifikasi,
hipoekhogenisitas, margin yang tidak jelas, dan hipervaskularitas yang tidak pernah
ditemukan pada nodul yang tidak memerlukan biopsi.
Kombinasi terus-menerus dari beberapa fitur pada gambaran sonografi ini
mengarahkan kami untuk mempertimbangkan pendekatan yang lebih berorientasi, seperti
yang dianjurkan oleh Reading et al. sebagai alternatif analisis. Reading et al. menjelaskan
delapan penampilan/penampakan khas yang biasa ditemui pada nodul yang jinak dan
ganas, yang memungkinkan mereka untuk memisahkan lebih dari satu setengah nodul

10

tiroid menjadi kelompok yang hanya perlu diobservasi dan kelompok yang membutuhkan
biopsi. Menurut hasil penelitian mereka, terdapat empat pola klasik pada kelompok yang
membutuhkan biopsi:
1.
2.
3.
4.

Nodul yang hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi,

Kalsifikasi kasar/tidak beraturan/tersebar dalam nodul hipoekhoik,
Nodul yang berbatas tegas, oval, dan padat dengan halo hipoekhoik tipis, dan
Massa solid dengan refractory edge, yang diyakini terjadi sebagai akibat dari
adanya fibrosis.

Empat pola klasik nodul yang tidak memerlukan biopsi adalah sebagai berikut:
1. Nodul kistik berukuran kecil (kurang dari 1 cm) yang berisi koloid,
2. Benjolan dengan gambaran honeycomb yang terdiri dari internal cystic spaces
dengan dinding ekhogenic tipis,
3. Nodul besar predominan kistik, dan
4. Nodul hipoekhoik difusa kecil yang multipel dengan pita ekhogenik, yang
menunjukkan suatu tiroiditis Hashimoto.

Sesuai Reading et al., kami menemukan bahwa penggunaan pendekatan pola

morfologi pada nodul tiroid sangat sensitif dan spesifik untuk mengetahui kemungkinan
nodul tersebut jinak atau bukan. Pola kami berbeda sedikit dari yang telah disampaikan
sebelumnya, namun masih ada kesamaan yang pasti. Analisis dari data kami
menunjukkan empat pola yang selalu jinak pada FNAB (Tabel 5).
Tabel 5. Pola Nodul yang Tidak Membutuhkan Biopsi Dibandingkan dengan Pola
dari Reading et al
Penelitian Ini
Klasifikasi dari Reading et al
1. Spongiformis, atau puff pastry
2. gambaran honeycomb dengan internal cystic
2. Kista dengan clot koloid
spaces dan dinding ekhogenik;
3. Pola giraffe
1. nodul kistik koloid ukuran kecil (<1 cm), dengan
4. Hiperekhoik atau white knight
nodul predominan kistik ukuran besar;
4. nodul hipoekhoik difusa multipel ukuran kecil
dengan pita ekhogenik pada tiroiditis Hashimoto
Keseluruhan pola yang paling umum adalah nodul difusa dengan internal linear
cyst, dimana pada penelitian sebelumnya disebut sebagai spongiformis atau honeycomb,
dan merupakan pola tipe 1 kami. Dalam kasus kami, temuan ini disebut sebagai pola puff
pastry serupa dengan lapisan ultra thin pastry di makanan penutup Napoleon. Pola ini
adalah pola yang khas pada nodul koloid atau goiter. Satu-satunya nodul spongiformis
yang tidak diklasifikasikan sebagai nodul jinak adalah nodul tunggal yang sangat
11

hipervaskuler. Nodul tipe 1 atau nodul spongiformis kami definisikan sebagai nodul yang
avaskular, atau kadang-kadang isovaskular sesuai dengan struktur kelenjar lain.
Pola kedua (tipe 2) adalah nodul kistik dengan central plug koloid dan bersifat
avaskuler. Pada awal analisis kami, ukuran kista dianggap tidak signifikan. Yang penting
adalah karakterisasi central plug yang avaskular dan memiliki gambaran puff pastry. Hal
ini mencakup nodul koloid. Jika bagian kistik dari lesi tersebut diambil, maka akan
nampak lesi berupa nodul spongiformis (tipe 1). Pola ketiga (tipe 3), atau pola girrafe,
ditandai oleh daerah berbentuk bulat hiperekhogenik, yang membentuk area-area yang
dikelilingi garis tipis yang hipoekhogenik, sehingga mirip dengan pola kulit pada jerapah
(giraffe). Pola ini cukup mirip dengan gambaran tiroiditis Hashimoto. Variasi dari pola ini
adalah pola ke- 4 white knight, atau pola hiperekhoik, yang biasanya merupakan nodul
regeneratif dari tiroiditis Hashimoto.
Analisis pola kami yang lainnya mengungkapkan lebih banyak variabilitas dalam
temuan sitologi (Tabel 6). Sebuah nodul dapat memiliki baik fitur yang signifikan ganas
maupun fitur yang tidak signifikan ganas sehingga nilai prediksi sebelum biopsi menjadi
diragukan. Nodul-nodul seperti itu memiliki empat pola rekomendasi biopsi yang
dijelaskan sebelumnya, seperti nodul isoekhoik yang dikelilingi halo atau adanya
refractory edge, yang kemudian kami sederhanakan dalam penelitian kami sebagai nodul
isoekhoik dengan atau tanpa halo (tipe 7 dan 8). Nodul lainya adalah nodul tipe 6 yang
melputi nodul hipoekhoik dengan atau tanpa mikrokalsifikasi sentral atau dengan
makrokalsifikasi sentral, dimana nodul tersebut direkomendasikan untuk dilakukan
biopsi, karena merupakan pola yang paling mengkhawatirkan dalam penelitian kami.
Tabel 6. Pola dari Nodul yang Memerlukan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari
Reading et al
Penelitian Ini: Penemuan
Reading et al, Resiko Tinggi Keganasan, Keharusan
Indeterminate, Keharusan untuk Biopsi
untuk Biopsi
5. Red light, hipervaskuler sentral
1. nodul hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi;
6. Hipoekhoik
2. kalsifikasi yang tampak jelas pada nodul
7. Isoekhoik tanpa halo
hipoekhoik;
8. Isoekhoik dengan halo
4. massa solid dengan refractory edge, disebabkan
9. Ring of fire, vaskuler perifer
oleh fibrosis;
10. Lain-lain
3. nodul solid, ovoid, berbatas jelas dengan halo
hipoekhoik tipis
Kami mengidentifikasi pola-pola umum lainnya, termasuk pola yang ke 5 (red
light), yaitu lesi yang sangat hipervaskular yang pada pemeriksaan Doppler. Pada

12

pemeriksaan tersebut, lesi ini memberikan gambaran seperti lampu lalu lintas warna
merah. Pola ini sering terlihat pada lesi dengan peningkatan aktivitas seluler, termasuk
yang sering adalah neoplasma folikuler dan yang jarang adalah nodul hiperplastik dan
karsinoma. Nodul lain adalah nodul tipe 9, atau nodul ring of fire yang memiliki
vaskularisasi perifer yang tinggi dan nodul yang dimasukkan sebagai tipe lain (tipe 10),
karena tidak cocok dengan salah satu pola klasik yang ada. Walaupun kalsifikasi sering
terlihat pada nodul-nodul yang memerlukan biopsi, namun fitur tersebut tidak pernah
dilihat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan sonografi. Prediksi suatu nodul
adalah jinak pada tipe 5 hingga tipe 10 berkisar antara 60% (pada tipe 9, ring-of-fire)
sampai 91% (pada tipe 10). Karena kurangnya persentase prediktabilitas, kami percaya
bahwa nodul tersebut harus dipertimbangkan untuk dilakukan FNAB.
Keterbatasan dari penelitian yang kami lakukan ini terkait kepada fakta bahwa
kebanyakan dari diagnosa keganasan didasarkan pada faktor sitologi daripada histologi,
sifat penelitian yang retrospektif, dan kenyataan bahwa karakteristik nodul hanya
tergantung pada dua pengamat. Pengamat tersebut tidak mengetahui tentang hasil sitologi
pada saat dilakukan pengelompokan nodul. Periode tahun 2005 hingga tahun 2007 dipilih
untuk meminimalkan potensi terjadinya bias. Untuk menjawab pertanyaan kami dengan
keterbatasan yang ada, kami sedang mempersiapkan sebuah penelitian dimana kami
melatih ahli radiologi dengan berbagai variasi tingkat pengalaman dengan menggunakan
pendekatan pola-pola ini. Biopsi tiroid serial akan dipilih secara prospektif dalam
beberapa minggu sebelum penelitian, dan hasil gambar-gambar ini akan ditunjukkan pada
para pengamat (ahli radiologi yang sudah kami latih), yang akan menentukan apakah
biopsi perlu dilakukan. Untuk perkembangan selanjutnya, tim peneliti akan terus
menganalisis proses dan hasil analisis antar pengamat dalam mengenali nodul pada pola
yang spesifik, sejalan dengan hasil akhir sitologi.
Kami menyimpulkan bahwa banyak biopsi pada nodul tiroid (dalam penelitian
kami sebanyak 61%) dapat dikurangi bahkan tidak perlu dilakukan ketika pendekatan
menggunakan karakteristik pola morfologi sonografi digunakan. Pola morfologi yang
spesifik dapat memprediksi dengan lebih akurat kemungkinan nodul tersebut jinak. Nodul
yang memiliki pola spongiformis non-hipervaskular, lesi kistik dengan clot koloid, nodul
pola giraffe, atau nodul dengan pola hiperekhoik difusa dapat diobservasi saja dan tidak
perlu dibiopsi. Sebaliknya, jika nodul tidak termasuk pada satu dari empat pola yang telah
disebutkan diatas, menurut data kami, biopsi harus dilakukan tanpa memperhatikan fitur
individual dari nodul tersebut.

13

14