1

JURNAL RADIOLOGI

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul
Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?









Pembimbing:
dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad


Disusun oleh:
Kusno Sujarwadi (111.022.1002)
Leonard Robert Immanuel Philipus ( )




UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
SMF ILMU RADIOLOGI RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2013





2

LEMBAR PENGESAHAN

Jurnal Radiologi dengan judul :
Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul
Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan kepaniteraan klinik di bagian
Radiologi RSUD Prof.dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun oleh:

1. Kusno Sujarwadi (111.022.1002)
2. Leonard Robert Immanuel Philipus
Purwokerto, April 2013

Pembimbing :



dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad


SMF RADIOLOGI
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2013
3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas rahmat dan ridho-Nya penulis dapat
menyelesaikan jurnal Radiologi dengan judul Pattern Recognition of Benign Nodules
at Ultrasound of the Thyroid : Which Nodules Can Be Left Alone?. Jurnal ini
merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan keaniteraan klinik di sub bagian
Ilmu Radiologi.
Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan dorongan dari semua staf pendidik dan
semua pihak yang terkait didalamnya, maka jurnal ini tidak dapat terselesaikan. Oleh
karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa terimakasih kepada dr.
Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Untuk itu
penulis mengimbau para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun
demi kesempurnaan jurnal ini. Penulis berharap jurnal ini bermanfaat bagi penulis dan
pembaca.

Purwokerto, April 2013


Penulis


4

AJR, 2009:

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul
Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity,
Michael Macari, Joseph Yee

Objektif:
Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi
dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak.

Bahan dan Metode:
Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan
departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember
2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun;
rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan
patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini
dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan
review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent).
Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak
10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Hasil:
Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola
morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak
dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal
yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi
spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang
memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas
dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid.

5

Kesimpulan:
Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk
mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi).
Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

Pendahuluan
Salah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah ditemukannya
pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak memiliki nilai
klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi adalah nodul tiroid,
yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian besar dari nodul ini
bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar 3-7%. Sejak akhir
tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas kemampuan uptake
dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul, terutama setelah
ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang lebih tinggi
menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak teridentifikasi.
Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk
menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid
dengan kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan,
diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid
Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini sangat
membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama karena
kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah
penelitian adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran
ultrasonografi yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis
lebih menganjurkan mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada
melakukan analisa pada gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan nodul
tersebut memerlukan biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi
akurasi dari pola morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid jinak.




6

Bahan dan Metode
Pasien
Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama dengan
departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga Desember
2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7 tahun;
rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan
patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian ini
dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan
review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed consent).
Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan sebanyak
10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis jinak.

Teknik USG
Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson300
atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh
sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata
sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli
radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul
tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27-
gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk
setiap nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua
spesimen dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel
memang adekuat.

I nterpretasi USG
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh
nodul dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak
mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31
tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap
nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah
satu dari 10 pola morfologi yang berbeda.

7

Analisis histologis
Diagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis; konfirmasi
patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh biopsi. Pada
20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil pemeriksaan sitologi
awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi menjadi tiga kategori:,
1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan tiroiditis yang
terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan neoplasma
Hrthle cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang tidak
memerlukan biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.

Analisis Data
Untuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas,
spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi
massa ganas. Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi
binominal dan diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak.
Semua nilai p dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara
statistik pada nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute)
digunakan untuk semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test
Fisher yang dilakukan untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang
dipakai dalam klasifikasi dan kemungkinan sifat jinak dari nodul.

Hasil
Hal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per
individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya
kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas
vaskuler terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil
sonografi individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang
memiliki sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam
penelitian kami, sensitivitas terhadap adanya gambaran fitur spesifik per individu pada
hasil sonografi dan hubungannya dengan insiden keganasan adalah 35-100%
dengan spesifisitas, 8,9-97,8%.

8


Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul.
(A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran
hipoekhoik.
(B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan
batas yang tidak tegas.
(C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya
mikrokalsifikasi (tanda panah) yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet
(comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari nodul merupakan atribut yang penting.
(D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan
makrokalsifikasi.
(E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya
nodul hipervaskuler.






9

Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi
Massa yang Bersifat Jinak
Klasifikasi
Sensitivitas
(%)
Spesifisitas
(%)
Nilai
Prediktif
Positif (%)
Nilai
Prediktif
Negatif
(%)
p
Batas tegas (+) 62.5
(25/40)
61.7
(284/460)
12.4
(25/201)
95.0
(284/299)
0.0017
Kalsifikasi (-) 25.0
(10/40)
93.3
(429/460)
24.4
(10/41)
93.5
(429/459)
0.0005
Halo (-) 32.5
(13/40)
75.9
(349/460)
10.5
(13/124)
92.8
(349/376)
0.0731
Hiperekhogenisitas (+) 100.0
(40/40)
8.9
(41/460)
8.7
(40/459)
100.0
(41/41)
0.0282
Hipoekhogenisitas (-) 52.5
(21/40)
92.2
(424/460)
36.8
(21/57)
95.7
(424/443)
<0.0001
Isoekhogenisitas (-) 35.0
(14/40)
78.7
(362/460)
12.5
(14/112)
93.3
(362/388)
0.023
Hipervaskuler (-) 35.0
(14/40)
90.4
(416//460)
24.1
(14/58)
94.1
(416/442)
<0.0001
Konfigurasi spongiformis (+) 90.0
(36/40)
57.8
(266/460)
15.7
(36/230)
98.5
(266/270)
<0.0001
Refractory edge (-) 7.5 (3/40) 97.8
(450/460)
23.1 (3/13) 92.4
(450/487)
0.0625
Cincin vaskuler (-) 22.5 (9/40) 92.2
(424/460)
20.0 (9/45) 93.2
(424/455)
0.0042
Klasifikasi 1-4 (+) 100.0
(40/40)
65.9
(303/460)
20.3
(40/197)
100.0
(303/303)
<0.0001
Catatan: Nilai dalam tanda kurung adalah jumlah nodul


10

Tidak ada korelasi antara ukuran nodul yang didapatkan dalam pemeriksaan
sonografi pada pasien dengan diagnosis. Nodul diklasifikasikan kedalam
kategori tertentu sesuai dengan ukuran, yaitu ukuran kurang dari 1 cm (n = 7), 1-
2 cm (n= 288), dan lebih besar dari 2 cm (n = 206) (Tabel 2). Namun, beberapa
gambaran sonografi ditemukan memiliki nilai prediktif negatif yang signifikan.
Gambaran-gambaran ini biasanya tidak ditemukan pada nodul yang jinak, diantaranya
kalsifikasi, halo, hipoekhogenisitas, isoekhogenisitas, dan gambaran ring atau atau
hipervaskularisasi perifer.
Tabel 2. Ukuran versus Diagnosis
Diagnosis Diameter Nodul (cm)
<1 1-2 >2
Jinak
Folikuler
Ganas
6
0
1
265
10
13
190
10
6
Total 7 288 206

Masing-masing nodul dievaluasi dan dikelompokkan ke dalam salah satu dari 10
kelompok gambaran morfologi yang berbeda. Pola-pola ini, yang didasarkan pada
laporan sebelumnya dan diperluas menurut pengalaman kami, adalah sebagai berikut: 1.
gambaran spongiform tanpa hipervaskularisasi (Gbr. 2A), 2. kista dengan plug koloid
avaskuler (Gbr 2B); 3. pola giraffe (Gbr 2C) dengan bagian yang hiperekhogenik/
gambaran putih, yang dipisahkan oleh pita hipoekhogenik/gambaran hitam, 4. gambaran
hiperekhogenik yang seragam (white knight) (Gbr 2D); 5. gambaran hipervaskuler yang
banyak (red light); 6. gambaran hipoekhogenik (Gbr. 2F); 7. gambaran isoekhogenik
tanpa halo (Gbr. 2G); 8. gambaran isoekhogenik dengan halo (Gbr. 2H); 9. gambaran
ring of fire, atau nodul dengan vaskularisasi perifer yang banyak (Gbr. 2J), atau; 10.
gambaran lain yang bersifat mixed atau kombinasi pola pola yang tidak sesuai dengan
kategori-kategori diatas (Tabel 3). Pola-pola tertentu dapat ditemukan dalam
pengelompokan morfologi yang merupakan prediktor akurat untuk lesi yang bersifat
jinak. Secara spesifik, tidak ditemukan nodul ganas pada 303 pasien (61%) dengan pola
1-4 (Tabel 4). Massa spongiformis nonhipervaskuler merupakan jenis nodul yang paling
sering ditemukan, yaitu sebanyak 210 lesi jinak didapat dari 210 nodul yang dibiopsi.
11

Sebanyak 53 kasus kista dengan clot koloid internal, 23 nodul pola giraffe, dan 17
nodul hiperekhoik merupakan tumor jinak. Hasil pemeriksaan patologi anatomi pada
kasus pola 5-10 menunjukkan hasil tak terduga, dimana sebanyak 35-37 nodul
isoekhoik tanpa halo yang dibiopsi ternyata bersifat jinak. Sementara itu, hanya
sebanyak 31 dari 45 nodul hipoekhoik ternyata merupakan massa jinak.

Gambar 2. Pola Morfologik
(A) pria 41 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan adanya nodul
spongiformis. Kemiripan dengan gambaran nodul berisi cairan dapat ditemukan.
(B) pria 52 tahun dengan kista koloid. Ultrasonografi menunjukkan kista dengan clot
koloid. Jika bagian kistik dipisahkan, maka akan menyisakan gambaran nodul
spongiformis.
12

C) wanita 21 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan nodul
yang nampak seperti kulit jerapah (giraffe), memiliki daerah-daerah terang yang
dipisah-pisah oleh daerah yang gelap.
(D) wanita 34 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan
gambaran white knight atau hiperekhoik.
(E) wanita 61 tahun dengan adenoma folikuler. Ultrasonografi Dopller menunjukkan
red light atau gambaran hipervaskuler.
(F) wanita 29 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul
hipoekhoik.
(G) wanita 70 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul
isoekhoik tanpa halo. Gambaran mikrokalsifikasi juga dapat ditemukan.
(H) pria 25 tahun dengan goiter noduler. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik
dengan halo.
(I) wanita 55 tahun dengan nodul hiperplastik. Ultrasonografi Doppler menunjukkan
gambaran ring of fire atau hipervaskuler perifer.
(J) pria 61 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang tidak
dapat diklasifikasikan ke dalam sembilan pola lainnya.
Tabel 3. Tipe-Tipe Gambaran Morfologis Nodul Tiroid
Pola Tekstur Vaskularitas Margin Densitas
1. Spongiformis, puff
pastry
Internal cystic
spaces
spongiformis
Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
(+/-)
2. Kista dengan clot
koloid
Kistik dengan
clot mural
Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
(+/-)
3. Pola giraffe Daerah
hiperekhoik,
pita hitam
Tidak ada/ovaskuler Macam-
macam
Comet tail
(-)
4. Hiperekhoik, white
knight
Hiperekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
(-)
5. Hipervaskuler
intens, red light
Macam-
macam
Hipervaskuler
sentral
Macam-
macam
Comet tail
(+/-)

13

6. Hipoekhoik Hipoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam-
macam
Comet tail
(+/-)
7. Isoekhoik tanpa halo Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam-
macam
Comet tail
(+/-)
8. Isoekhoik dengan
halo
Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
(+/-)
9. Ring of fire Macam-
macam
Hipervaskuler
perifer
Batas jelas Comet tail
(+/-)
10. Lain-lain Macam-
macam
Macam-macam Macam-
macam
Comet tail
(+/-)

Tabel 4. Jumlah Nodul dengan Pola yang Terkategorisasi dan Prosedur Diagnosis
yang Dianjurkan (n = 500)
Pola
Jinak, watch (n=460) Ganas, biopsy (n=40)
Total Koloi
d
Tiroiditis
Hashimoto
Hyperplasia Total Folikule
r
Maligna
1. Spongiformis 210 196 6 8 0 0 0
2. Kista dengan
clot koloid
53 52 1 0 0 0 0
3. Pola giraffe 23 12 10 1 0 0 0
4. White knight 17 9 8 0 0 0 0
5. Red light 37 29 5 3 15 11 4
6. Hipoekhoik 31 19 8 4 14 1 13
7. Isoekhoik,
tanpa halo
35 26 4 5 2 0 2
8. Isoekhoik,
dengan halo
37 33 1 3 4 1 3
9. Ring of fire 6 5 0 1 4 4 0
10. Lain-lain 11 10 1 0 1 0 1
Catatan: Pola 1-4 secara variatif berhubungan dengan nodul yang jinak. Pola 5-10
bervariasi (dapat jinak ataupun ganas).

14

Pembahasan
Suatu nodul tiroid adalah lesi yang diskrit, yaitu secara sonografi tampak
berbeda dari parenkim tiroid sekitarnya. Nodul adalah wujud dari keseluruhan penyakit
tiroid, bukan suatu penyakit tersendiri. Meskipun beberapa nodul tiroid dapat ditemukan
pada pemeriksaan fisik, banyak yang ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan
studi pencitraan lain, seperti CT dan MRI pada leher atau dada dan pencitraan
ultrasonogafi karotid. FNAB nodul tiroid telah menggantikan blind surgical excision
sebagai prosedur pilihan dalam diagnosis nodul tiroid. Penggunaan FNA telah
menyebabkan penurunan yang cukup besar jumlah bedah eksisi dan peningkatan
sebanyak dua kali lipat dalam mendiagnosis karsinoma. Fine neddle aspiration (FNA)
yang relatif mudah dibandingkan dengan operasi dan peningkatan frekuensi serta
penyempurnaan pencitraan telah menghasilkan suatu keadaan yang disebut epidemi
nodul tiroid.
Karena penemuan nodul tiroid sangat sering, maka tidak mungkin setiap
penemuan nodul dengan ultrasonografi harus disertai biopsi pada nodul tersebut. Alasan
untuk membatasi biopsi tiroid, yang relatif tidak sakit dan aman, termasuk adanya
kecurigaan lesi ganas, sejumlah kecil kasus kanker tiroid dimana diagnosis dini
berpengaruh, kondisi ekonomi dan sosial, jumlah alat radilogi yang terbatas, serta
ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan pasien saat diagnosis berpotensi ganas.
Oleh karena itu, pedoman untuk menentukan karakteristik nodul yang tidak
memerlukan biopsi menjadi sangat penting.
Menurut sudut pandang dan pengalaman penulis lain, serta data yang kami
dapatkan, kami menyimpulkan bahwa tidak ada fitur sonografi tunggal yang memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi keganasan. Meskipun demikian,
banyak gambaran fitur resiko tinggi yang telah dijelaskan sebelumnya seperti
kalsifikasi, hipoekhogenisitas, margin yang tidak jelas, dan hipervaskularitas yang tidak
pernah ditemukan pada nodul yang tidak memerlukan biopsi.
Kombinasi terus-menerus dari beberapa fitur pada gambaran sonografi ini
mengarahkan kami untuk mempertimbangkan pendekatan yang lebih berorientasi,
seperti yang dianjurkan oleh Reading et al. sebagai alternatif analisis. Reading et al.
menjelaskan delapan penampilan/penampakan khas yang biasa ditemui pada nodul yang
jinak dan ganas, yang memungkinkan mereka untuk memisahkan lebih dari satu
15

setengah nodul tiroid menjadi kelompok yang hanya perlu diobservasi dan kelompok
yang membutuhkan biopsi. Menurut hasil penelitian mereka, terdapat empat pola klasik
pada kelompok yang membutuhkan biopsi:
1. Nodul yang hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi,
2. Kalsifikasi kasar/tidak beraturan/tersebar dalam nodul hipoekhoik,
3. Nodul yang berbatas tegas, oval, dan padat dengan halo hipoekhoik tipis, dan
4. Massa solid dengan refractory edge, yang diyakini terjadi sebagai akibat dari
adanya fibrosis.
Empat pola klasik nodul yang tidak memerlukan biopsi adalah sebagai berikut:
1. Nodul kistik berukuran kecil (kurang dari 1 cm) yang berisi koloid,
2. Benjolan dengan gambaran honeycomb yang terdiri dari internal cystic spaces
dengan dinding ekhogenic tipis,
3. Nodul besar predominan kistik, dan
4. Nodul hipoekhoik difusa kecil yang multipel dengan pita ekhogenik, yang
menunjukkan suatu tiroiditis Hashimoto.

Sesuai Reading et al., kami menemukan bahwa penggunaan pendekatan pola
morfologi pada nodul tiroid sangat sensitif dan spesifik untuk mengetahui kemungkinan
nodul tersebut jinak atau bukan. Pola kami berbeda sedikit dari yang telah disampaikan
sebelumnya, namun masih ada kesamaan yang pasti. Analisis dari data kami
menunjukkan empat pola yang selalu jinak pada FNAB (Tabel 5).

Tabel 5. Pola Nodul yang Tidak Membutuhkan Biopsi Dibandingkan dengan Pola
dari Reading et al
Penelitian Ini Klasifikasi dari Reading et al
1. Spongiformis, atau puff pastry
2. Kista dengan clot koloid
3. Pola giraffe
4. Hiperekhoik atau white knight
2. gambaran honeycomb dengan internal cystic
spaces dan dinding ekhogenik;
1. nodul kistik koloid ukuran kecil (<1 cm),
dengan nodul predominan kistik ukuran besar;
4. nodul hipoekhoik difusa multipel ukuran kecil
dengan pita ekhogenik pada tiroiditis Hashimoto

16

Keseluruhan pola yang paling umum adalah nodul difusa dengan internal linear
cyst, dimana pada penelitian sebelumnya disebut sebagai spongiformis atau honeycomb,
dan merupakan pola tipe 1 kami. Dalam kasus kami, temuan ini disebut sebagai pola
puff pastry serupa dengan lapisan ultra thin pastry di makanan penutup Napoleon. Pola
ini adalah pola yang khas pada nodul koloid atau goiter. Satu-satunya nodul
spongiformis yang tidak diklasifikasikan sebagai nodul jinak adalah nodul tunggal yang
sangat hipervaskuler. Nodul tipe 1 atau nodul spongiformis kami definisikan sebagai
nodul yang avaskular, atau kadang-kadang isovaskular sesuai dengan struktur kelenjar
lain.
Pola kedua (tipe 2) adalah nodul kistik dengan central plug koloid dan bersifat
avaskuler. Pada awal analisis kami, ukuran kista dianggap tidak signifikan. Yang
penting adalah karakterisasi central plug yang avaskular dan memiliki gambaran puff
pastry. Hal ini mencakup nodul koloid. Jika bagian kistik dari lesi tersebut diambil,
maka akan nampak lesi berupa nodul spongiformis (tipe 1). Pola ketiga (tipe 3), atau
pola girrafe, ditandai oleh daerah berbentuk bulat hiperekhogenik, yang membentuk
area-area yang dikelilingi garis tipis yang hipoekhogenik, sehingga mirip dengan pola
kulit pada jerapah (giraffe). Pola ini cukup mirip dengan gambaran tiroiditis Hashimoto.
Variasi dari pola ini adalah pola ke- 4 white knight, atau pola hiperekhoik, yang
biasanya merupakan nodul regeneratif dari tiroiditis Hashimoto.
Analisis pola kami yang lainnya mengungkapkan lebih banyak variabilitas
dalam temuan sitologi (Tabel 6). Sebuah nodul dapat memiliki baik fitur yang
signifikan ganas maupun fitur yang tidak signifikan ganas sehingga nilai prediksi
sebelum biopsi menjadi diragukan. Nodul-nodul seperti itu memiliki empat pola
rekomendasi biopsi yang dijelaskan sebelumnya, seperti nodul isoekhoik yang
dikelilingi halo atau adanya refractory edge, yang kemudian kami sederhanakan dalam
penelitian kami sebagai nodul isoekhoik dengan atau tanpa halo (tipe 7 dan 8). Nodul
lainya adalah nodul tipe 6 yang melputi nodul hipoekhoik dengan atau tanpa
mikrokalsifikasi sentral atau dengan makrokalsifikasi sentral, dimana nodul tersebut
direkomendasikan untuk dilakukan biopsi, karena merupakan pola yang paling
mengkhawatirkan dalam penelitian kami.

17

Tabel 6. Pola dari Nodul yang Memerlukan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari
Reading et al
Penelitian Ini: Penemuan
Indeterminate, Keharusan untuk
Biopsi
Reading et al, Resiko Tinggi Keganasan,
Keharusan untuk Biopsi
5. Red light, hipervaskuler sentral
6. Hipoekhoik
7. Isoekhoik tanpa halo
8. Isoekhoik dengan halo
9. Ring of fire, vaskuler perifer
10. Lain-lain
1. nodul hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi;
2. kalsifikasi yang tampak jelas pada nodul
hipoekhoik;
4. massa solid dengan refractory edge,
disebabkan oleh fibrosis;
3. nodul solid, ovoid, berbatas jelas dengan halo
hipoekhoik tipis

Kami mengidentifikasi pola-pola umum lainnya, termasuk pola yang ke 5 (red
light), yaitu lesi yang sangat hipervaskular yang pada pemeriksaan Doppler. Pada
pemeriksaan tersebut, lesi ini memberikan gambaran seperti lampu lalu lintas warna
merah. Pola ini sering terlihat pada lesi dengan peningkatan aktivitas seluler, termasuk
yang sering adalah neoplasma folikuler dan yang jarang adalah nodul hiperplastik dan
karsinoma. Nodul lain adalah nodul tipe 9, atau nodul ring of fire yang memiliki
vaskularisasi perifer yang tinggi dan nodul yang dimasukkan sebagai tipe lain (tipe 10),
karena tidak cocok dengan salah satu pola klasik yang ada. Walaupun kalsifikasi sering
terlihat pada nodul-nodul yang memerlukan biopsi, namun fitur tersebut tidak pernah
dilihat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan sonografi. Prediksi suatu nodul
adalah jinak pada tipe 5 hingga tipe 10 berkisar antara 60% (pada tipe 9, ring-of-fire)
sampai 91% (pada tipe 10). Karena kurangnya persentase prediktabilitas, kami percaya
bahwa nodul tersebut harus dipertimbangkan untuk dilakukan FNAB.
Keterbatasan dari penelitian yang kami lakukan ini terkait kepada fakta bahwa
kebanyakan dari diagnosa keganasan didasarkan pada faktor sitologi daripada histologi,
sifat penelitian yang retrospektif, dan kenyataan bahwa karakteristik nodul hanya
tergantung pada dua pengamat. Pengamat tersebut tidak mengetahui tentang hasil
sitologi pada saat dilakukan pengelompokan nodul. Periode tahun 2005 hingga tahun
2007 dipilih untuk meminimalkan potensi terjadinya bias. Untuk menjawab pertanyaan
18

kami dengan keterbatasan yang ada, kami sedang mempersiapkan sebuah penelitian
dimana kami melatih ahli radiologi dengan berbagai variasi tingkat pengalaman dengan
menggunakan pendekatan pola-pola ini. Biopsi tiroid serial akan dipilih secara
prospektif dalam beberapa minggu sebelum penelitian, dan hasil gambar-gambar ini
akan ditunjukkan pada para pengamat (ahli radiologi yang sudah kami latih), yang akan
menentukan apakah biopsi perlu dilakukan. Untuk perkembangan selanjutnya, tim
peneliti akan terus menganalisis proses dan hasil analisis antar pengamat dalam
mengenali nodul pada pola yang spesifik, sejalan dengan hasil akhir sitologi.
Kami menyimpulkan bahwa banyak biopsi pada nodul tiroid (dalam penelitian
kami sebanyak 61%) dapat dikurangi bahkan tidak perlu dilakukan ketika pendekatan
menggunakan karakteristik pola morfologi sonografi digunakan. Pola morfologi yang
spesifik dapat memprediksi dengan lebih akurat kemungkinan nodul tersebut jinak.
Nodul yang memiliki pola spongiformis non-hipervaskular, lesi kistik dengan clot
koloid, nodul pola giraffe, atau nodul dengan pola hiperekhoik difusa dapat diobservasi
saja dan tidak perlu dibiopsi. Sebaliknya, jika nodul tidak termasuk pada satu dari empat
pola yang telah disebutkan diatas, menurut data kami, biopsi harus dilakukan tanpa
memperhatikan fitur individual dari nodul tersebut.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by
palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154:18381840
2. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules
detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference
statement. Radiology 2005; 237:794800
3. Brander AE, Viikinkoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM. Importance of thyroid
abnormalities detected at US screening: a 5-year follow-up. Radiology 2000;
215:801806
4. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin
2005; 55:1030 [Erratum in CA Cancer J Clin 2005; 55:259]
5. Harnsberger H. Diagnostic imaging: head and neck. Salt Lake City, UT:
Amirsys, 2004:2440
6. Kountakis SE, Skoulas IG, Maillard AA. The radiologic work-up in thyroid
surgery: fine-needle biopsy versus scintigraphy and ultrasound. Ear Nose Throat
J 2002; 81:151154
7. Rago T, Vitti P, Chiovato L, et al. Role of conventional ultrasonography and
color flow-Doppler sonography in predicting malignancy in cold thyroid
nodules. Eur J Endocrinol 1998; 138:4146
8. Giuffrida D, Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult
thyroid nodules. Am J Med 1995; 99:642650
9. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable
thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J
Clin Endocrinol Metab 2002; 87:19411946
10. Jun P, Chow LC, Jeffrey RB. The sonographic features of papillary thyroid
carcinomas: pictorial essay. Ultrasound Q 2005; 21:3945
11. Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for
recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the
thyroid. AJR 2002; 178:687691
12. Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristics of
thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg 2001; 136: 334337
20

13. Chan BK, Desser TS, McDougall IR, et al. Common and uncommon
sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2003;
22:10831090
14. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Clinical significance of the comet-tail
artifact in thyroid ultrasound. J Clin Ultrasound 1996; 24:129133
15. Kovacevic DO, Skurla MS. Sonographic diagnosis of thyroid nodules:
correlation with the results of sonographically guided fine-needle aspiration
biopsy. J Clin Ultrasound 2007; 35:6367
16. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of
carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography.
J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 34113417
17. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients
with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16:109
142
18. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W; European
Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients
with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J
Endocrinol 2006; 154:787803
19. British Thyroid Association and Royal College of Physicians. Guidelines for the
management of thyroid cancer in adults. London, UK: Publication Unit of the
Royal College of Physicians, 2002
20. Rodrigues FJ, Limbert ES, Marques AP, et al.; Grupo de Estudo da Tiride.
Treatment and follow up protocol in differentiated thyroid carcinomas of
follicular origin [in Portuguese]. Acta Med Port 2005; 18:216
21. Societ Italiana di Endocrinologia, Associazione Italiana di Medicina Nucleare
ed Imaging Molecolare, Associazione Italiana di Fisica Medica. Linee Guida
SIE-AIMN-AIFM per il trattamento e follow-up del carcinoma tiroideo
differenziato della tiroide. Rome, Milan, and Gazzada, Italy: SIE, AIMN, and
AIFM, 2004:175
22. Van De Velde CJ, Hamming JF, Goslings BM, et al. Report of the consensus
development conference on the management of differentiated thyroid cancer in
The Netherlands. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24:287292
21

23. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid nodules:
a classic pattern diagnostic approach. Ultrasound Q 2005; 21:157165
24. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;
30:339360
25. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. RadioGraphics 2007; 27:847
860
26. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T.
Thyroid nodules: reevaluation with ultrasound. J Clin Ultrasound 1995; 23:179
184
27. Vandermeer FQ, Wong-You-Cheong J. Thyroid nodules: when to biopsy. Appl
Radiol 2007; 36:819
28. Pacini F, Burroni L, Ciuoli C, Di Cairano G, Guarino E. Management of thyroid
nodules: a clinicopathological, evidence-based approach. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2004; 31:14431449
29. Castro MR, Gharib H. Thyroid fine-needle aspiration biopsy: progress, practice,
and pitfalls. Endocr Pract 2003; 9:128136
30. Ross DS. Nonpalpable thyroid nodules: managing an epidemic. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 19381940
31. Sahin M, Sengul A, Berki Z, Tutuncu NB, Guvener ND. Ultrasound-guided
fine-needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric
nodules in patients with nodular goiter: correlation with pathological findings.
Endocr Pathol 2006; 17:6774
32. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules
as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med 2004;
23:14551464