Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

Fransiska
102013369
F7
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731
Email: fransiskamanurung28@gmail.com

Pendahuluan
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85%
dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin,
keganaan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.1
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sangat sulit dibedakan,
bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum
halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.1
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul
tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir,
tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta
memberikan gejala klinis ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang
perkembangannya sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat
beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau
tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.1
Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum
halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi
supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid seecara
lebih cermat hingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.1
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi, ablasi
iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor risiko
prognostik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang
digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.1

Skenario

Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat
benjolan dileher bagian depan yang kian hari ke hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi
sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh
suaranya menjdi serak akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.

Anamnesis
Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa
penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama
pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.

Identitas pasien
Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status
sosial ekonomi keluarga, keadaan sosial ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai faktor
resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas.

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat.
Berdasarkan skenario, seorang laki-laki 60 tahun berobat dengan keluhan ada benjolan
dileher bagian depan yang semakin membesar sehingga mengganggu saat menelan dan
tidak bisa bernapas, suara menjadi serak dan berat badan menurun.
Ditanyakan durasi waktu benjolan ini muncul, adakah nyeri, banyak berkeringat, terasa
berdebar, tangan rasa gemetar, badan terasa panas, suka berada di tempat dingin,
penglihatan double, berat badan menurun, banyak/kurang makan, sesak, cepat lelah,
susah tidur.

Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain pada
lehernya.

Riwayat penyakit keluarga

Ditanyakan apakah dikeluarga ada yang pernah mengalami hal serupa.

Riwayat penyakit hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada keluarga.

Riwayat pribadi, sosial dan ekonomi

Menanyakan seputar kebiasaan hidup pasien meliputi apakah makan yodium dan cukup
gizi, tanyakan juga mengenai konsumsi obat-obatan, kebiasaan merokok, minum alkohol
dan

kebersihan dirinya. Menanyakan seputar tempat tinggalnya apakah memang

lingkungannya kotor, padat, atau bersih. Kemudian tanyakan kembali apakah ditempat
pasien bekerja mendapatkan asuransi dan pembayaran pengobatan. 1

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 kali/ menit
Frekuensi nafas
: 26 kali/ menit
Suhu
: 36,8oC
Pemeriksaan fisik tiroid
Inspeksi
Palpasi

: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodul

: Palpasi anterior approarch
Palpasi posterior approarch
Pengukuran lingkar leher
Pengukuran dimensi benjolan

Auskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak.

Temuan pada pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan
konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan
nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki
batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.
b. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis
patologi anatomi (PA) nya. 3

c. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 4

d. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru,
hati, ginjal dan otak.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat
berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs
dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi
aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.3-5
a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi
tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan
keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan
kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk
diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga
masih mungkin terdapat keganasan.
b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare,
sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid
tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan
adenoma tiroid.
Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis
belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan
kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid
yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul
hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule
dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obatobatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu
sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya,
tidak usah dikerjakan.
Pemeriksaan CT scan dan MRI
Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Karena disamping tidak
memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru
diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat
kompresi/penekanan pada jalan nafas.
Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga
angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid
anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir
tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan
adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular
yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi
Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan
lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari
tindakan biopsi insisi.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila8
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

f. Ada tanda-tanda metastasis jauh

Diagnosis Banding
Karsninoma Nasofaring
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di nasofaring. Fossa
Rossenmuller adalah tempat tersering tumbuhnya tumor ganas tersebut. Tanda awal dari KNF
sering berupa pembesaran kelenjar getah bening leher. Gejala dan tanda awal ini sering tidak
khas dan diabaikan, kecuali bila sudah timbul gejala neurologis yang merupakan tanda khas
KNF.
Gejala dan tanda klinis karsinoma nasofaring:

Pembesaran KGB leher, sekitar 40%

Keluhan hidung: tersumbat, mimisan, rhinolalia, sekitar 20-25%
Gejala neurologi: penglihatan ganda, sekitar 20%
Sakit kepala

Dari gejala tersebut, mimisan dan sakit kepala merupakan gejala awal yang paling sering
timbul sehingga bila terjadi gejala tersebut kita harus curiga adanya KNF yang tentunya harus
dipastikan melalui biopsi nasofaring.
Dari pemeriksaan fisik dapat dijumpai pembesaran KGB leher, supraklavikula, strabismus,
gangguan pendengaran, diplopia, eksoftalmus, enoftalmus, miosis, gangguan menelan,
regurgitasi nasal, disfonia, gangguan gerakan lidah, paralisis okulomotor.
Biopsi nasofaring adalah tindakan terpenting yang harus dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti. Biasanya dilakukan rinoskopi posterior, endoskopi, nasofaringoskopi kaku/
fleksibel. Dengan alat fiberoptic dan coldlight endoscopes maka tumor yang sangat kecil pun
dapat terlihat.
Pemeriksaan CT scan perlu dilakukan untuk melihat adanya tumor, terutama bila sudah
menginfiltrasi dasar otak, pembesaran KGB dan dapat melihat metastasis tulang. MRI dapat
dipertimbangkan khususnya pada kasus-kasus dengan ekstensi intra kranial, kelainan minimal,
endofolik. Bone scan dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang.
Modalitas pengobatan KNF sebagai berikut:

Radioterapi
Kemoterapi
Kemoradiasi
Terapi target
Operasi

Diagnosis Kerja

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis menderita

karsinoma tiroid. Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan.
Sebagian besar pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan
mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat dengan prognosa yang fatal.
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi keganasan
pada multinodular tidak jauh berbeda. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90%
jenis karsinoma papilare dan folikalare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis karsinoma
anaplastic, 1-3% jenis lainnya. Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping memiliki prevalensi
keganasan lebih tinggi juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang
terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.

Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi yang saat ini dianggap dapat menyebabkan karsinoma tiroid adalah kenaikan
sekresi hormone TSH, radiasi ion pada leher (terutama anak-anak), dan factor genetik. Factor
risiko lain adalah usia, pembesaran nodul lebih dari 4 cm, massa leher baru atau membesar,
paralisis pita suara atau serak, adanya nodul yang terfiksasi, ekstensi ekstra tiroid dan defisiensi
iodium.

Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh
tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. American Cancer Society
memperkirakan sekitar 25.700 kasus baru muncul setiap tahunnya di
Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relative jarang ditemukan,
mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker.
Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai
3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta
jarang ditemukan pada anak-anak.2,3
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang
terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor
epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak
ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari
sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan
dengan 10 year survival lebih dari 85%.4

Geografi dan lingkungan, pada daerah endemik goiter dijumpai

peningkatan insidens kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama
pada usia lanjut sedangkan pada daerah yang kaya akan yodium (Iceland)
ternyata tipe papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya
kebocoran reaktor nuklir ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid. 2
Distribusi umur juga terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer S
et al., mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler
saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun sedangkan tipe folikular pada
usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe papiler pada usia 44
tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia 61 tahun dan
tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun.2

Anatomi
Anatomi
Lobus kanan dan kiri tiroid dihubungkan oleh ismus dari kelenjar tiroid.
Lobus piramida berada di superior dari ismus atau dilihat dari sisi media
berada pada kanan atau kiri lobus. Tiroid terletak pada tulang servikal
vertebra kelima sampai tulang vertebra thorakal pertama. Berat kelenjar
sekitar 30 gram, yang lebih berat pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Tiroid dikelilingi oleh ligamen (fascia)

pretrakeal. Di bagian posterior,

ligamen yang lebih tebal mengikat glandula ke kartilagi tiroid. Bagian

permukaan anterior tiroid dihubungkan ke permukaan dalam sternotiroid,
sternihyoid dan omohyoid muscle. Di bagian lateral, glandula terhubung
dengan pleksus karotis yang terdiri dari arteri karotis, vena jugularis interna,
dan nervus vagus. Di sisi posterior glandula bagian superior dari lobus tiroid
terhubung dengan longus colli dan otot longus kapitis. Di daerah medial,
bagian superior dari tiroid terhubung dengan laring dan laringofaring, yang
mengandungkrikotiroid dan otot konstriktor faringeal inferior serta kartilagi
tiroid dan kartilago krikoid. Sedangka di bagian inferior terhubung dengan
trakea dan esophagus.1

Seperti organ endokrin lainnya, glandula tiroid kaya akan suplai darah.
Galndula tiroid diperdarahi oleh system karotis eksterna melalui arteri
superior tiroid dan diperdarahi oleh system subclavian melalui cabang dari
tiroid inferior tiroservical.

Arteri tiroid superior normalnya merupakan

cabang pertama dari arteri karotis eksterna. Saat berada di tiroid arteri ini
terbagi atas dua yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior secara
parallel mengikuti sisi dalam dari lobus dan bertemu dengan cabang anterior
lobus lainnya di garis tengah. Cabang posterior bergabung dengan cabang
arteri tiroid inferior.

Didapat 3 jalur utama vena di kelenjer tiroid yaitu vena tiroid superior,
vena tiroid media dan vena tiroid inferior. Vena tiroid superior bersamaan
dengan arteri tiroid superior dan mengalir ke vena jugularis interna. Vena
tiroid media secara langsung mengalir ke vena jugularis interna. Aliran limfe
pada bagian lateral mengikuti suplai dari arteri. Aliran limfe baik terletak
secara asenden dengan arteri tiroid superior ataupun secara desenden
dengan arteri tiroid inferior mencapai kelenjer jugularis.
Patologi
Neoplasma tiroid menunjukkan berbagai macam pola morfologi yang
secara patologi sangat rumit. Semua neoplasma yang tumbuh dari sel epitel
tiroid ada yang berespon terhadap TSH dan dapat memproduksi hormon
tiroid dalam jumlah yang berlebih atau jika neoplasma jenis medular
menghasilkan kalsitonin dalam jumlah yang abnormal. Lokalisasi dari
tiriglobulin atau kalsitonin dengan bantuan imunohistokimia digunakan
dalam klasifikasi tumor tiroid dan idetifikasi metastasis dari karsinoma tiroid. 8
Klasifikasi Tumor
Tumor Jinak
Adenoma
Adenoma folikel atau nodul adenomatus merupakan tumor jinak, tumor
jinak

yang

tidak

berkapsul.

Perbedaan

antara

adenoma

dan

nodul

adenomatus adalah enkapsulasi, bentuk dari tumor dan penekanan jaringan

sekitar. Biasanya pada adenoma ditemukan perdarahan, edema, dan fibrosis

khususnya dibagian tengah dari tumor . Kalsifikasi mungkin dapat terlihat,
dari lesi yang didapatkan melalui BAJAH menunjukkan nekrosis, peningkatan
aktivitas mitosis dan sel atipik.5
Adenoma Trabekular Berhialin
Adenoma ini merupakan bagian dari lesi folikueler yang mengeluarkan
tiroglobulin dan Tyroid Transcription Factor (TTF). Secara mikroskopis,
adenoma ini tumbuh di jaringan yang dikelilingi oleh stroma hialin. Nukleus
dari sel folikuler hampir sama denga nukleus dari karsinoma papiler. Hal ini
dapat dibedakan dengan imunohistokia, dimana Adenoma Trabekular Hialin
menunjukan adanya tiroglobulin dan cytokeratin 19, dan negative untuk
kalsitonin.5
Adenoma Folikuler Atipikal
Istilah ini termasuk ke dalam tumor folikel yang menunjukan sifat
patologi yang berbeda (nekrosis spontan, infark, mitosis dalam jumlah besar,
atau sel-sel yang tidak biasa).

Tumor Ganas
Tumor

ganas

tiroid

sebagian

besar

berupa

karsinoma

yang

terdiferensiasi dengan baik. Sebagian besar penyakit non neoplasma tiroid

bukan merupakan perkusor terjadinya keganasan, kecuali tiroiditis yang bisa
menjadi predisposisi dari limfoma maligna. Karsinoma anaplastik sering
tumbuh

dari

tiroid

goiter.

Pemeriksaan

yang

teliti

harus

dapat

memperkirakan perubahan dari tumor jinak atau karsinoma stadium dini

yang dapat berubah menjadi anaplastik karsinoma.5
Karsinoma Papiler
Secara makroskopik tumor ini berbentuk padat, ireguler ataupun kistik
yang timbul dari epitel folikuler. Massa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas
tegas. Secara mikroskopik tampak pertumbuhan epitel berjonjot-jonjot .
secara mikroskopik tampak adanya deposit kalsifikasi (psammoma bodies)

yang ditemukan dalam 50% lesi. Multifokal merupakan hal yang menonjol
dari tumor ini dan hampir pada 80% kasus.3,4
Karsinoma papiler merupakan keganasan tiroid terbanyak sekitar 80 %
dari seluruh keganasan. Karsinoma papiler secara klinik memiliki prognosis
yang baik ( survival 20 tahun lebih dari 90 %) karsinoma

ini menginvasi

kelenjer limfe multifokal dan regional. Invasi pembuluh darah jarang terjadi,
dan metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus. Karsinoma ini
dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada pasien dengan
usia 30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki 2-4:1.5
Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui. Penambahan
iodine dalam makanan sehari-hari dihubungkan dengan penurunan insiden
karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat berperan dalam pertumbuhan
dalam

karsinoma

papiler.

Rata-rata

waktu

pemaparan

radiasi

untuk

tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20 tahun.5

Karsinoma Papiler
Karsinoma Folikuler
Karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan

tiroid kedua paling

sering, yaitu sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Angka kejadian
karsinoma ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Pada saat
diagnosis ditegakkan, biasanya kanker ini sudah tumbuh besar dengan
keluhan pasien adanya pembengkakan pada kelenjar gondok selama
bertahun-tahun. Diagnosis sering sulit ditegakkan karena secara sitologi
hampir mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat

dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukannya invasi kapsuler

atau ke vaskuler. Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang
bermetastasis ke kelenjar getah bening.

Karsinoma folikuler sering

bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih)

dan paru. Sekitar 33% kasus sudah mengalami metastasis jauh saat
didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3
Faktor resiko terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan paparan
radiasi. Secara klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan masa yang
soliter. Karsinoma folikuler bermetastasis secara hematogen ke tulang, paru,
otak dan hati.

Karsinoma Folikuler
Karsinoma Meduler
Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).
Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua
kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas
kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening
dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan
komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel), yakni
Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid.
Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid
anaplastik.7,8

Karsinoma Meduler
Karsinoma Anaplastik
Angka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat
agresif dan merupakan keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari 5%
dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi pada usia dekade ke 7 dan
tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki atau pun
perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan agresif, sering
pada ukuran 5 cm karsinoma ini sudah terfiksir pada jaringan sekitar
sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan disfonia yang menonjol. Pada
pemeriksaan patologis ditemukan sel yang tidak berkapsul dan sering
merupakan suatu massa dengan area nekrotik yang luas. Pada saat
diagnosis ditegakkan 25% pasien telah terjadi invasi pada trakea, dan 90%
telah terjadi metastasis regional, dan 50% telah terjadi metastasis jauh yang
sering mengenai paru-paru.3

Karsinoma Anaplastik
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO8
Klasifikasi berdasarkan WHO adala sebagai berikut:
Tumor epitel maligna
a.

Karsinoma folikulare

b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
e. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Haemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4
tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma
anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002
Klasifikasi klinik berdasarkan TNM adalah:8
T-Tumor Primer
Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak didapat tumor primer

T1.

Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas
pada tiroid

T3

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor
ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

yang minimal (misalnya ke otot

sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a

Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan
lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b

Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a

(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid

T4b

(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

Kelenjar Getah Bening Regional

Nx

Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0

Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau
ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

Metastasis jauh

Mx

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor:7

a.
b.
c.
d.

Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma)
Medullary carcinoma
Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis
Pembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1a

M0

N1b

M0

N0,N1

M0

Stadium IVA T1,T2,T3

T4a
Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA

T4a

Tiap N

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

TiapT

TiapN

M1

Patofisiologi
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang
menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini
dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis
anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma.
Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga

memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi
kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain9 :
a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan
dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat
dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua
kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea.
Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium
lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.
b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel
kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler
dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh
darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap
mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk
tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.
c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar tiroid
lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.
d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan
melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat
merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin
multipel).

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada,

riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan

kecil (nodul) di kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas
TRH
Hipofisis anterior akan
merangsang peningkatan
sekresi TSH
T3,T4, Kalsitonin
meningkat
massa tiroid meningkat,
berdiferensi
memunculkan kanker tiroid

Pembengkakan laring

Kurang
pengetahua

menyebar melalui aliran darah

& saluran getah bening

Cedera
pita
suara,

Nyeri
akut

Kerusakan
komunikasi
verbal

meluas dengan metastasis

dan
Kerusaka
n
menelan

invasi kelenjar dan organ

hati,

Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala kanker tiroid adalah10:
1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening di daerah
leher (karena metastasis).
2. Nodul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu),
tanpa nyeri.

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya
desakan / infiltrasi ke trakea.
4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.
5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.
Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

Operasi
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi
pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin
jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker
jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus
kontralateral, sesudah operasi unilateral.7

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud
mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk
deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien
dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.6

Terapi Supresi L-Tiroksin

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya
reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel
ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini.
Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme
tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.
Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

1.

Penatalaksanaan Kanker Papiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan
kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm

diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli

menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa
menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk
menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih
besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid
dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang
tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium
radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker
telah dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.9
2. Penatalaksanaan Kanker Folikuler
Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan
pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang
tersisa.9
3. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik
Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium
radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah
pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi
dan kemoterapi.8,9
4. Penatalaksanaan Kanker Meduler
Pengobatannya

meliputi

pengangkatan

seluruh

kelenjar

tiroid.

Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia
endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka
angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena
itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler,
sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka
hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika
hasilnya positif, maka dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus
dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul
dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau

peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan tes perangsangan, juga
membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita kanker meduler.
Komplikasi Operasi
Komplikasi dini pasca operasi11:
Perdarahan

Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan
arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada
leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran

krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan,
dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior

Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila
berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren

Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise
akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4%
dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop direkta
pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism

Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema pada paratiroid karena
manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.

Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan
pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium
per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2
buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini
dianjurkan

untuk

melakukan

autotransplantasi

kel.

paratiroid

pada

m.

sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang

tinggi
Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien
muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan
dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda
prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan columnar cell variant
prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.11,12
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada
invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm
mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam 10
tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah,
kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.12

Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia, ukuran
tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh. Efek
rognostic yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang besar dan
perluasan ekstraglandular dari tumor.
Kesimpulan
Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat (4) tipe, yaitu
papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler. Kanker tiroid lebih sering ditemukan pada orangorang yang pernah menjalani terapi penyinaran di kepala, leher maupun dada. Faktor resiko
lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta
tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). Hal
ini lebih kepada pola hidup dan letak geografis yang tidak mendukung pada pemenuhan intake
yodium. Penatalaksanaannya diantaranya adalah Operasi, Terapi Ablasi Iodium Radioaktif,
Terapi Supresi L-Tiroksin.

Daftar Pustaka
1. Closkey, J.C, Bulecheck, G.M, 1996. Iowa Intervention Project: Nursing Intervention
Classification (NIC) 2nd, Mosby, St.Louis.
2. Greenspan & Baxter, 2000, Endokrinologi Dasar dan Klinik, EGC, Jakarta.
3. Isselbacher, Kurt J, 2000, Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, EGC, Jakarta.
4. Johnson, M, dkk, 2000, Iowa Intervention Project: Nursing Outomes Classification
(NOC) 2nd. Mosby, St.Louis.
5. Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.
6. NANDA, 2005, NANDA:Nursing Diagnosis Definition & Classification 2005-2006,
Philadelphia.
7. Price, Sylvia Anderson & Lorraine M.W., 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Prosesproses Penyakit, EGC, Jakarta.
8. Horrison LB, Session RB, Hong, W . Head and Neck Cancer. A Multidisiplinary
Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2004.p.715
9. Farndon, JR . Breast and Endocrine Surgery. London: WB Saunders Company; 1997.p.35
10. Cady B, Rossis S. Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB
Saunders Company; 1991.
11. Mazza Ferri EL. Thyroid Carcinoma Papillary and Follicular.Endocrine tumors, London:
Blerlewell Scientific Publications; 1993.p. 278.
12. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma Thyroid. In: Manual of Clinical
Oncology.UICC 6th ed. Hamburg: Springer Verlag ; 1994.