FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3 DAAN MOGOT

Nama : Fransiska Tanda Tangan

Nim :11.2016.168
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hubertus, Sp. KJ ……………..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. S
Tempat & tanggal lahir : Tidak diketahui
Usia : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Bogor Pasar
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 26 Desember 2018, jam 13:00 WIB (lima tahun setelah pasien masuk
panti)
A. KELUHAN UTAMA :
Pasien tidak memiliki kartu identitas penduduk (KTP) saat dibawa satpol PP ke panti
di Cipayung

1
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pada tahun 2014, pasien mengaku sering bertengkar dengan kakak pasien. Saat
itu pasien mengaku menjadi sedih, sering bicara sendiri (autistic), mendengar suara
yang orang lain tidak dapat mendengarnya (halusinasi auditorik), pasien mengaku
suara tersebut mengarahkan pasien, dan pasien mengikuti arahannya, pasien tidak
mau keluar kamar (social withdrawal), nafsu makan berkurang, dan jarang mandi.
kemudian pasien kabur dari rumah, pasien berjalan disepanjang jalan tol, ingin pulang
ke rumah, namun tidak ingat jalan pulang. Tidak lama setelah itu, pasien diamankan
oleh petugas Satpol PP dan dibawa ke Panti Bina Laras Harapan Sentosa 2 di
Cipayung. Pasien di bawa ke panti dikarenakan tidak memiliki kartu identitas
penduduk. Selama lima tahun pasien tiga kali berpindah-pindah panti.
Pada bulan Desember 2018, pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras Harapan
Sentosa 3 di Daan Mogot, pasien mengaku keluhannya sudah mulai berkurang,
namun dalam 2 bulan terakhir keluhan pasien kembali muncul, pasien mendengar
suara yang orang lain tidak dengar (halusinasi auditorik), suara tersebut adalah suara
laki-laki yang tidak pasien kenali, pasien menjadi sulit tidur (insomnia), nafsu makan
berkurang, tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas selama dipanti (anhedonia).
Tidak terdapat keinginan untuk bunuh diri. Pasien sebelumnya belum pernah berobat
dan hanya saat di panti saja pasien mulai minum obat walau ia tidak tahu untuk apa
obat yang diminum oleh pasien.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya dari psikiatri.

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya dari fisik.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak ada riwayat pengggunaan zat psikoaktif, merokok ataupun komsumsi alcohol.

2
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien dilahirkan secara spontan dan ditolong oleh bidan. Riwayat tumbuh kembang
belum dapat diketahui.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari masa kanak-kanak, pasien mampu aktif bergaul
dengan orang lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman dan keluarganya.
c. Masa dewasa :pasien dapat menjalani hubungan baik dengan keluarga
dan warga sekitar sebelum mulai sakit.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien pendidikannya sampai SMP.
4. Riwayat pekerjaan:
Pasien tidak bekerja.
5. Kehidupan beragama:
Pasien jarang beribadah maupun mengikuti kegiatan agama.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Di kehidupan sosial pasien adalah pasien baru dari ruang Mawar 2 di Panti Sosial
Bina Laras Harapan Sentosa 3 di Daan Mogot. Pasien mengaku memiliki hubungan
baik dengan teman dan pembina. Pasien sudah menikah 1 kali dan miliki 3 orang
anak, 2 laki-laki dan 1 perempuan.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 di Daan Mogot.
Kesehariannya pasien berhubungan baik dengan teman-temannya.

3
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju berwarna merah,
tampak kurang rapi. Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik, kuku
terawat, kontak mata ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk bersama teman-teman pasien
Selama wawancara: Kooperatif, tenang, tidak gelisah.
Setelah wawancara: Mengakhiri wawancara dengan tenang.
4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif, tenang, penuh perhatian, menjawab sesuai
pertanyaan.
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: pasien menjawab dengan spontan, volume cukup, intonasi
jelas, nada bicara sesuai dengan topik pembicaraan.
B. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutym
2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Tidak serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Tumpul
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat berempati

4
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : halusinasi auditorik
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Pengetahun umum : Kurang (pasien menyebut Presiden saat ini yaitu Gusdur)
3. Kecerdasan : Kurang. Pasien menjawab pertanyaan berhitung Rp 50.000-Rp
10.000= Rp 5.000.
4. Konsentrasi : Baik.
5. Orientasi
a. Waktu : Tidak terganggu (Pasien mengetahui saat dilakukan wawancara
adalah siang hari)
b. Tempat : Tidak terganggu ((Pasien mengetahui bahwa saat ini berada di Panti
Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 Daan Mogot)
c. Orang : Tidak terganggu (Pasien mengetahui nama pemeriksa)

d. Situasi : Tidak terganggu (Pasien mengetahui suasana disekitarnya ramai atau

sepi)

6. Daya ingat
a. Tingkat
- Jangka panjang: tidak terganggu (Pasien dapat menceritakan kehidupan
dahulu)
- Jangka pendek : tidak terganggu (Pasien ingat sudah makan tadi pagi,
mengingat nama pewawancara)
- Segera : tidak terganggu (Pasien dapat mengulang 5 digit angka yang
disebutkan oleh pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada

5
 7. Pikiran abstraktif :

Persamaan : tidak terganggu (dapat memberitahukan persamaan buah dan sayuran)

Perbedaan : tidak terganggu (pasien dapat membedakan melon dengan semangka)

8. Visuospatial : Baik, pasien dapat menggambar jam pukul 03.15.

9. Bakat kreatif : Pasien memiliki bakat di bidang olahraga (bulu tangkis dan volley)
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktifitas : Autistik
- Kontuinitas : Terarah
- Hendaya bahasa : Tidak Ada
2. Isi Pikir
- Preokupasi : tidak ada
- Waham : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Gagasan rujukan : tidak ada
- Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara pasien bersikap tenang.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik. Pasien mengatakan bahwa minum minuman beralkohol
tidak baik karena menimbulkan penyakit
b. Uji daya nilai : baik. Pasien mengatakan ia tidak ingin melakukan tindakan
kekerasan dan jika melihat seorang ibu menjatuhkan dompetnya, akan dia
kembalikan.
c. Daya nilai rehabilitasi : terganggu. Pasien memiliki halusinasi auditorik.

6
H. TILIKAN
Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya.

I. REHABILITAS : Tidak terganggu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu badan : 36,3°C
6. Frekuensi pernafasan : 21x/menit
7. Bentuk tubuh : Baik
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), weezing (-/-
)
10. Sistem gastro-intestinal : BU (+), nyeri tekan (-)
11. Sistem musculo-sceletal : Tonus otot baik, 5-5-5-5
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), brusinzky(-), kernik(-),
laseque(-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor
5. Ofthalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : 5-5-5-5
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
7
 Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia kurang lebih 23 tahun, beragama Islam, sudah
menikah. Dari pernikahan tersebut miliki 3 orang anak, 2 laki-laki dan 1 perempuan.
Pendidikan terakhir SMP, dan tidak bekerja. Pasien adalah anak kedua dari 3
bersaudara.
Pada tahun 2014, pasien mengaku sering bertengkar dengan kakak pasien. Saat
itu pasien mengaku menjadi sedih, sering bicara sendiri (autistic), mendengar suara
yang orang lain tidak dapat mendengarnya (halusinasi auditorik), pasien mengaku
suara tersebut mengarahkan pasien, dan pasien mengikuti arahannya, pasien tidak
mau keluar kamar (social withdrawal), nafsu makan berkurang, dan jarang mandi.
kemudian pasien kabur dari rumah, pasien berjalan disepanjang jalan tol, ingin pulang
ke rumah, namun tidak ingat jalan pulang. Tidak lama setelah itu, pasien diamankan
oleh petugas Satpol PP dan dibawa ke Panti Bina Laras Harapan Sentosa 2 di
Cipayung. Pasien di bawa ke panti dikarenakan tidak memiliki kartu identitas
penduduk. Selama lima tahun pasien tiga kali berpindah-pindah panti.
Pada bulan Desember 2018, pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras Harapan
Sentosa 3 di Daan Mogot, pasien mengaku keluhannya sudah mulai berkurang,
namun dalam 2 bulan terakhir terkadang masih mendengar suara yang orang lain tidak
dengar (halusinasi auditorik), suara tersebut adalah suara laki-laki yang tidak pasien
kenali, pasien menjadi sulit tidur (insomnia), nafsu makan berkurang, tidak
bersemangat dalam melakukan aktivitas selama dipanti (anhedonia). Tidak terdapat
keinginan untuk bunuh diri. Pasien sebelumnya belum pernah berobat dan hanya saat
di panti saja pasien mulai minum obat walau ia tidak tahu untuk apa obat yang
diminum oleh pasien.
j. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, penampilan
sesuai usia, memakai baju berwarna merah, tampak kurang rapi. Postur tubuh
normal. Perawatan diri tampak baik, kuku terawat, kontak mata ada.
Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Aktivitas psikomotor pasien sebelum,
selama dan sesudah wawancara kooperatif dan tenang. Pasien tampak normal
dan tampak dapat bersosialisasi dengan pasien lain. Cara berbicara pasien
spontan, volume cukup, intonasi jelas, nada bicara sesuai dengan topik
8
 pembicaraan. Suasana perasaan (mood) pasien eutym. Pada proses pikir
ditemukan adanya, halusinasi auditorik (pasien mengaku suara bisikan
namun tidak ada orang disekitarnya), arus lambat, keserasian: tidak serasi.
Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
 Aksis I:
Dari autoanamnesa didapatkan:
- Halusinasi auditorik
- Insomnia
- Anhedonia
1. Gangguan kejiwaan, atas dasar adanya gejala psikotik yaitu halusinasi auditorik.
2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
a. Tidak terdapat faktor organik spesifik
b. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
c. Tidak ada disorientasi, gangguan memori.
3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif. Gangguan psikot
ik dibuktikan dengan adanya: halusinasi auditorik.
Pada pasien didapatkan sakit sudah kurang lebih 5 tahun, dengan gejala halusinasi auditorik,h
alusinasi pernah hilang, namun dua bulan terakhir munculkembali. Sehingga pada pasien me
menuhi kriteria Skizofrenia (F20).
Working Diagnosis:
F20.5 Skizofrenia Residual
Menurut PPDGJ III kriteria skizofrenia residual adalah suatu stadium kronis dalam perkemba
ngan suatu gangguan skizofrenik dimana telah terjadi progresi yang jelas dari stadium awal (t
erdiri dari satu atau lebih episode dengan gejala psikotik yang memenuhi kriteria umum untu
k Skizofrenia di atas) ke stadium lebih lanjut yang ditandai secara khas oleh gejala-gejala “ne
gative” jangka panjang, walaupun belum tentu ireversibel.
Pedoman diagnostic:
- Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol, misal perlambatan psikomotorik, aktiv
itasmenurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam
kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi nonverbal yang buruk seperti ekspresi muka,

9
 kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja yang buruk.
- Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi k
riteria untuk diagnosis skizofrenia
- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gej
ala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan timbu
l sindrom “negative” dari skizofrenia.
- Tidak terdapat demensia atau penyakit gangguan otak organic lain, depresi kronis, atau i
nstitusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.
Differential Diagnosis
F25.1 Skizoafektif tipe depresi
- Terdapat gejala skizofrenia disertai beberapa kali afek depresi
- Disingkirkan dengan: gejala skizofren lebih dominan daripada afek depresi
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada penyakit fisik
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : Skala GAF 61 – 70 yaitu gejala ringan dalam fungsi sosial, tetapi secara
umum masih baik

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis kerja : F20.5 Skizofrenia Residual
Diagnosis banding : F20 Skizoafektif Tipe Depresif
Aksis II : Tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada penyakit fisik
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : Skala GAF 61 – 70 yaitu gejala ringan dalam fungsi sosial, tetapi
secara umum masih baik

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

10
VIII. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: halusinasi auditorik
 Sosial/keluarga: tidak terganggu

IX. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Risperidon tab 2mg No. VII
S 1 dd tab 1 pc
---------------------------------------------- paraf
R/ Lorazepam 2 mg (0-0-1/2)
S 1 dd tan 1/2
---------------------------------------------- paraf
Pro: Ny. S
Umur: 23 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien supaya minum obat dengan teratur
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
Edukasi
 Memotivasi pasien agar mengikuti kegiatan dengan baik
 Mengajarkan pasien cara menghalau halusinasi dengan meyakinkan
bahwa halusinasi itu tidak nyata

11