Nama : Tn.

MFA Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 28 Tahun Suku Bangsa: Jawa

Pekerjaan : Swasta Agama : Islam

Alamat: Kauman, RT003 Masuk RS: 10 Januari

RW 001,Kota, Kudus 2018
 Autoanamnesis tanggal 13 Januari 2018 pukul 14.00
WIB
 Keluhan Utama: Nyeri kaki kanan dan terpasang
eksternal fiksasi
 RPS: Nyeri pada kaki kanan dan terpasang eksternal
fiksasi .OS akan dilakukan prosedur Orif pemasangan
Plate Screw yang sudah dijadwalkan. Pasien
mengalami kecelakan 1,5 bulan yang lalu motor vs
motor, OS yang mengendarai motor. Pada saat itu
kaki pasien edema dan deformitas, pada pasien
dilakukan tindakan external fiksasi Tibia. OS akan
dijadwalkan lagi untuk operasinya setelah KU pasien
membaik.
 RPD:
› Penyakit terdahulu : tidak ada
› Trauma terdahulu : tidak ada
› Operasi : tidak ada
› Sistem Saraf : tidak ada
› Sistem Kardiovaskular : tidak ada
› Sistem Gastrointestinal : tidak ada
› Sistem Urinarius : tidak ada
› Sistem Genitalis : tidak ada
› Sistem Musculoskeletal : tidak ada
 RPK: keluhan serupa (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi
(-)
 Pemeriksaan Umum
› Keadaan umum: TSS
› Kesadaran: CM
› TTV:
 TD: 130/80,
 Suhu: 36,5oC, \
 RR: 20x/menit,
 HR: 95x/menit,
 Saturasi O2 : 98%
› BB: 70 kg, TB: 170 cm
 Kulit : sawo matang, hiperpigmentasi (-),
kulit hangat, lembab (-), tekstur halus,
sianosis (-), ikterik (-)
 Kepala: Normocephali, tidak teraba
benjolan maupun lesi, distribusi rambut
merata, warna hitam keabu-abuhan,
rambut tidak mudah dicabut.
 Mata: Edema palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan
sub-conjungtival (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+)
 Telinga: Normotia (+/+), nyeri tekan tragus
(-/-), serumen (-/-)
 Hidung: Septum tidak deviasi, pernafasan
cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
nyeri tekan paranasal (-)
 Mulut: Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-
), pucat (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1
tenang, faring hiperemis (-)
 Leher: Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax
 Inspeksi: Bentuk thorax simetris, gerakan
dinding dada saat statis dan dinamis baik –
tidak ada bagian yang tertinggal, tipe
pernafasan abdominal-thoracokal, retraksi
sela iga (-)
 Palpasi: simetris pada keadaan statis dan
dinamis, nyeri tekan (-), Sela iga tidak
melebar, ictus cordis teraba 1 cm lateral
linea midclavicularis sinistra sela iga V
 Perkusi:
› Sonor pada seluruh lapang paru
› Batas paru-hati linea midclavicularis dextra
intercosta V dengan peranjakan hati : 2 cm
› Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis D
› Batas atas jantung : ICS III linea sternalis S
› Pinggang jantung : ICS IV linea parasternal S
› Batas kiri jantung : ICS VI linea midclavicula S
 Auskultasi:
› Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
› Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II,
murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
› Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I,
murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
› Inspeksi: Datar, tidak ada bekas operasi,
tidak tampak benjolan
› Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar. Nyeri tekan (-)
 Hati : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ginjal : pemeriksaan bimanual (-/-),
ballotement (-/-) nyeri tekan (-/-)
› Perkusi: Timpani, shifting dullness (-); nyeri
ketok CVA (-/-)
› Auskultasi: Bising usus (+), normoperistaltik.
 Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Colok Dubur: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Khusus
Status Lokalis Regio Cruris Dextra
› Look:
 Tak Tampak penonjolan di kaki kanan
 Deformitas (+), angulasi (-), rotasi (-)
 Oedem (+), Laserasi (-)
 Tanda radang akut (-)
 Tak tampak sianosis
› Feel:
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Suhu rabaan normal
 Krepitasi (-)
 Arteri poplitea teraba, arteri dorsalis pedis teraba, arteri
femoralis tidak dilakukan
› Move:
 ROM terbatas, pergerakan sendi terhambat
 Pemeriksaan Laboratorium (10/01/2018)
Hematologi Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 7,30 103/uL 3,6-11,0 103/uL
Hematokrit 38,90 % 41-52 %
Trombosit 217 103/uL 150-400 103/uL
Golongan darah AB rhesus +
Pembekuan/CT 4.00 menit 2-6 menit
Perdarahan/BT 1.00 menit 1-3 menit
Gula Darah Sewaktu 104 mg/dL 75-110 mg/dL
HbA1c 5,6 % 4,5-6,3 %
 Hematologi Hasil Nilai rujukan

HbsAg Negatif Negatif

HIV Negatif Negatif
X foto Cruris kanan (15 Nov 2017)
•Struktur tulang cruris baik
•Tampak diskontinuitas 2/3
proximal Os Fibula kanan dan 2/3
distal ossa cruris kanan dengan
alignment dan aposisi tak baik
•Tak tampak dislokasi genu-ankle
joint kanan
KESAN: fraktur 2/3 Proximal Os
Fibula dan 2/3 distal ossa cruris
kanan dengan alignment dan
aposisi tak baik.
X foto Cruris kanan perbandingan
(16 Nov 2017)
Dibanding foto lama (15 Nov 2017)
•Kedudukan fraktur cruris kanan
dibanding foto lama baik
•Tampak terpasang fiksasi eksterna
cruris kanan
KESAN: kedudukan fraktur cruris
kanan relatif tetap dengan
eksternal fiksasi cruri kanan
 X foto Cruris kanan (10 Jan 2018)
• Kedudukan fraktur lama 1/3 tengah tibia
dan fibula dx, dg callus masih sangat
samar-samar. internal reposisi optimal. Tak
tampak osteomielitis cruris dx.
 KESAN: Tak tampak osteomielitis cruris dx.
Callus masih tampak minimal.
 Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang
dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
dan terpasang eksternal fiksasi. OS akan
dilakukan prosedur Orif pemasangan Plate
Screw yang sudah dijadwalkan. Pasien
mengalami kecelakan 1,5 bulan yang lalu
motor vs motor, OS yang mengendarai
motor. Pada saat itu kaki pasien edema
dan deformitas, pada pasien dilakukan
tindakan external fiksasi Tibia. OS akan
dijadwalkan lagi untuk operasinya setelah
KU pasien membaik.
 Status Lokalis Regio Cruris Dextra

•Inspeksi: Tak tampak laserasi,

deformitas (+), angulasi (-)
rotasi (-), oedem (+)
•Palpasi: nyeri tekan (+), akral
hangat
•Neurovaskular: pulsasi arteri
poplitea teraba, arteri dorsalis
pedis teraba
•Move: nyeri bila digerakan
(+), tampak gerakan terbatas
(+)
 Pemeriksaan Penunjang
› Laboratorium:
 Hemoglobin :14,3 g/dL (Normal)
 Leukosit : 7,30 103/uL (Normal)
 Hematokrit: 38,90 % (menurun)
 GDS : 104 mg/dL (Normal)
› Radiologi:
 Fraktur 2/3 Proximal Os Fibula dan 2/3 distal ossa cruris kanan
dengan alignment dan aposisi tak baik. (15 Nov 2017)
 Kedudukan fraktur cruris kanan relatif tetap dengan eksternal
fiksasi cruri kanan. (16 Nov 2017)
 Tak tampak osteomielitis cruris dx. Callus masih tampak
minimal. (10 Jan 2018)
 Fraktur Tertutup Tibia dan Fibula
› Anamnesis (+)
› Pemeriksaan Fisik (+)
› Pemeriksaan Penunjang (+)
 Medikamentosa
› Ceftriaxon inj
› Gentamicin inj
› Metronidazole
 Non Medikamentosa
› Pasang Spalk
› Bed rest
 Tindakan
› Dilakukan Open Reduction Internal Fixation
dengan pemasangan Plate Screw Tibia dan
Bone Craft (12/01/2018 jam 19.15)
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam
 15/01/2018 (post operasi)
› Observasi TTV
 TD: 140/90, HR: 86, RR: 23, Suhu: 36,6 oC, SaO2: 99%
› Cek Laboratorium
› Elevasi kaki (ganjal bawah)
› Observasi luka: betadine + sofratule
› Infus: RL
› Obat pulang:
Levofloxacin
Meiact
Metronidazole
 X foto cruris kanan post ORIF (13
Jan 2018)
•Terpasang plate screw di 2/3
mid- distal os tibia kanan.
•Posisi dan kedudukan fiksasi
interna dan fraktur ossa cruris
kanan baik.
•Tak tampak lagi fiksasi eksterna
•Terpasang drainage tube.
KESAN: perbaikan
 TERIMA KASIH

TETAP SEMANGAT

TUHAN
MEMBERKATI