PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

FRANSISKA
102013369
Pendahuluan
Demam Reumatik (DR) merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non
supuratif dengan proses delayed autoimmune pada kelainan vaskular kolagen
atau kelainan jaringan ikat. Proses reumatik ini merupakan reaksi peradangan yang
dapat mengenai banyak organ tubuh terutama jantung, sendi, dan sIstem saraf
pusat.
Manifestasi klinis dari penyakit DR ini disebabkan oleh kuman Streptokokus
Grup A (SGA) betahemolitik pada tonsilofaringitis dengan masa laten kurang lebih
1-3 minggu. Sedangkan yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Reumatik (PJR)
adalah kelainan jantung yang terjadi akibat DR, atau kelainan karditis reumatik. DR
akut adalah sinonim dari DR dengan penekanan onset terjadinya akut, sedangkan
yang dimaksud dengan DR inaktif adalah DR tanpa ditemui tanda-tanda radang,
sinonim dengan riwayat DR. DR dapat sembuh dengan sendirinya tanpa
pengobatan, tetapi manifestasi akut dapat timbul kembali (recurrent) dan biasanya
setelah peradangan kuman SGA, sehingga dapat menyebabkan DR tersebut
berlangsung melebihi 6 bulan. DR yang demikian disebut DR menahun.
Meskipun sendi-sendi merupakan organ yang paling dikenai, tetapi jantung
merupakan organ dengan kerusakan yang terberat. Sedangkan keterlibatan organorgan lain bersifat benigna dan sementara. 1
Skenario
Seorang remaja perempuan berusia 16 tahun datang ke IGD RS diantar
ibunya dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan sesak didahului
batuk, mudah lelah, dan sering berdebar-debar sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas
meningkat setelah aktivitas fisik dan membaik setelah pasien beristirahat atau tidur
dengan 2-3 bantal kepala. Keluhan-keluhan tersebut tidak disertai adanya demam,
pasien lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis dan tidak biru saat lahir.
Tidak ada riwayat sering mengalami batuk pilek, berat badan yang sulit naik,
ataupun menyusui yang hanya sebentar-sebentar. Namun, menurut ibu saat kecil
pasien sering sakit tenggorokan.
Anamnesis
Merupakan komunikasi antara dokter dan pasien. Dalam hal ini yang ditanyakan berupa
riwayat penyakit pasien sejak kecil. Urutan anamnesis seperti biasanya mulai ditanyakan
identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga serta kehidupan sosial masyarakat tempat pasien tinggal.

Biasanya pasien datang dengan tanda-tanda karditis, disebabkan karena gejala-gejala

poliartritis akan sembuh dengan sempurna dalam beberapa minggu.1
Berikut beberapa pertanyaan yang dapat digunakan dalam anamnesis pasien yang diduga
menderita demam rematik.
1. Infeksi tenggorokan
Apakah ada keluhan nyeri menelan sebelumnya?
Apakah disertai gejala batuk dan mata merah?
Adakah keluhan demam?
Adakah nyeri tekan pada kelenjar leher?
2. Polartritis
Apakah ada bengkak yang terjadi tiba-tiba pada sendi-sendi besar (lutut,
pergelangan kaki atau tangan, paha,lengan, siku dan bahu) sebelumnya?
Apakah bengkak pada sendi simetris dan berpindah?
Apakah bengkak tersebut disertai nyeri?
3. Karditis
Adakah sesak? Apakah sesak dipengaruhi aktivitas? dipsnoe on effort
Adakah sesak pada malam hari? Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Adakah sesak yang terjadi pada posisi berbaring dan hilang pada posisi duduk?
orthopnea
Adakah nyeri dada? Bagaimanakah sifat nyeri?
Adakah pembengkakan?
4. Korea
Adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari?
Adakah kelemahan otot?
Adakah ketidakstabilan emosi?
5. Eritema marginatum
Adakah bercak kemerahan yang tidak gatal?
Apakah bercaknya seakan-akan menjauhi pusat lingkaran?
Apakah bercak berpindah-pindah?
6. Nodul Subkutan
Adakah teraba massa padat?
Apakah massa tersebut tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari kulit di atasnya
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-Tanda Vital

Nadi
Nafas
Suhu

Inspeksi

: 140x/ menit
: 40x/ menit
: 36,60C

Keadaan umum anak

Melihat ictus cordis pada dinding dada

Memperhatikan gerakan-gerakan lain pada dinding dada

Pada anak dengan penyakit DR ditemukan sesak napas, batuk-batuk, pembengkakan pada
ektremitas tersering bagian bawah.

Perkusi
1 Mengetahui batas-batas jantung
2

Bila ada kardiomegali maka batas jantung akan semakin luas

Auskultasi
1 Mendengarkan bunyi-bunyi jantung
2

Pada kasus ada gangguan pada katub mitral dan aorta sehingga bunyi jantung S1 dan S2
terganggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Kultur tenggorok
Dengan hapusan tenggorok pada saat akut. Biasanya kultur Streptococcus Grup A negatif
pada fase akut. Bila positif belum pasti membantu dalam menegakkan diagnosis sebab
kemungkinan akibat kekambuhan kuman Streptococcus Grup A atau infeksi Streptococcus
dengan strain yang lain.
2 Rapid antigen test
Pemeriksaan antigen dari Streptococcal Grup A. Pemeriksaan ini memiliki angka spesifitas
lebih besar dari 95%, tetapi sensitivitas hanya 60-90%, sehingga pemeriksaan kultur tenggorok
sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
3 Antistreptococcal antibodi
Antibodi Streptococcus lebih dapat menjelaskan adanya infeksi oleh kuman tersebut, dengan
adanya kenaikan titer ASTO dan anti-DNA se. Terbentuknya antibodi ini sangat dipengaruhi oleh
umur dan lingkungan. Titer ASTO positif bila besarnya 210 Todd pada orang dewasa dan 320
Todd pada anak-anak.

Titer pada DNA-se 120 Todd untuk orang dewasa dan 240 Todd pada anak-anak dikatakan
positif. Antibodi ini dapat dideteksi pada minggu kedua sampai ketiga setelah fase akut demam
rematik atau 4-5 minggu setelah infeksi kuman Streptococcus Grup A di tenggorokan.
4 Protein fase akut
Pada fase akut dapat ditemukan lekositosis, LED dan C reactive protein positif yang selalu
meningkat atau positif pada saat fase akut dan tidak dipengaruhi oleh obat antirematik.
5 Pemeriksaan Imaging
a Pada foto rontgen thorax PA dapat ditemukan adanya cardiomegali dan edema paru
yang merupakan gejala gagal jantung.
Cor

: CTR > 55%

Gambaran double countour di jantung kanan
Aortic knob kecil
Segmen pulmonal menonjol
RVH

Pulmonal : Hilus melebar, trachea lurus di tengah

Parenkim paru tak tampak kelainan
Corakan bronchovaskular tak meningkat
Diafragma : Tak tampak kelainan
b

Doppler-echocardiogram
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi kelainan katup dan ada tidaknya disfungsi
ventrikel. Pada keadaan carditis ringan, mitral regurgitasi dapat ditemukan saat fase
akut, yang kemudian akan mengalami resolusi dalam beberpa minggu sampai bulan.
Pasien dengan carditis sedang sampai berat mengalami mitral dan atau aorta
regurgitasi yang menetap.
Pada penyakit jantung rematik kronik, pemeriksaan ini digunakan untuk
melihat progresivitas dari stenosis katup, dan dapat juga untuk menentukan kapan
dilakukan intervensi pembedahan. Didapatkan gambaran katup yang menebal, fusi dari
commisurae dan chordae tendineae. Peningkatan echodensitas dari katup mitral dapat

menunjukkan adanya kalsifikasi.

Kateterisasi jantung
Pada penyakit jantung rematik akut, pemeriksaan ini tidak diindikasikan. Pada kasus kronik,
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengevaluasi katup mitral dan aorta dan untuk
melakukan balloon pada mitral stenosis.

EKG
Pada panyakit jantung rematik akut :
- sinus takikardia dapat diperoleh.
- AV block derajat I dapat diperoleh pada beberapa pasien
- didapatkan gambaran PR interval memanjang. AV block derajat I tidak
spesifik sehingga tidak digunakan untuk mendiagnosis penyakit
jantung rematik. Jika didapatkan AV block tidak berhubungan dengan
-

adanya penyakit jantung rematik yang kronis.

AV block derajat II dan III juga dapat didapatkan pada penyakit jantung

rematik, block ini biasanya mengalami resolusi saat proses rematik berhenti.
Pasien dengan penyakit jantung rematik juga dapat terjadi atrial flutter atau
atrial fibrilasi yang disebabkan kelainan katup mitral yang kronis dan dilatasi
atrium.1

WORKING DIAGNOSE
Demam reumatik
Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart Disease
(RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa
penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya
gejala sisa dari Demam Rematik (DR).
Demam rematik merupakan suatu penyakit sistemik yang dapat bersifat akut, subakut,
kronik, atau fulminan, dan dapat terjadi setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A
pada saluran pernafasan bagian atas. Demam reumatik akut ditandai oleh demam
berkepanjangan, jantung berdebar keras, kadang cepat lelah. Puncak insiden demam rematik
terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun, penyakit ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia 4
tahun dan penduduk di atas 50 tahun.
Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara adekuat, Maka sangat
mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung rematik. Infeksi oleh kuman Streptococcus
Beta Hemolyticus group A yang menyebabkan seseorang mengalami demam rematik dimana
diawali terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan penatalaksanaan dan
pengobatannya yang kurah terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman ini menyebar melalui
sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan katup jantung. Akibatnya daun-daun katup
mengalami perlengketan sehingga menyempit, atau menebal dan mengkerut sehingga kalau

menutup tidak sempurna lagi dan terjadi kebocoran.2

Defek Septum Atrium

Merupakan keadaan dimana terjadi defek pada bagian septum antar atrium
sehingga terjadi komunikasi langsung antara atrium kiri dan kanan. Septum atrium
yang sesungguhnya adalah dalam lingkaran fosa ovalis.
Menurut lokasi defek DSA dikelompokkan menjadi:
1
2

DSA sekundum, defek terjadi pada fosa ovalis meskipun sesungguhnya fosa
ovalis merupakan septum primum.
Pada keadaan tertentu dimana defek cukup besar dapat keluar dari lingkaran
fosa ovalis. Umumnya defek bersifat tunggaltetapi pada keadaan tertentu
dapat terjadi beberapa fenestrasi kecil, dan sering disertai dengan aneurisma
fosa ovalis.
Defek septum atrium dengan defek sinus venosus superior, defek terjadi
dekat muara vena kava superior, sehingga terjadi koneksi biatrial.sering vena
pulmonalis dari paru-paru kanan juga mengalami anomaly, dimana vena
tersebut bermuara ke vena kava superior dekat atrium. Dapat juga terjadi
defek sinus venosus tipe vena kava inferior, dengan lokasi di bawah foramen
ovale dan bergabung dengan dasar vena kava inferior.
Defek septum atrium primum, merupakanbagian dari defek septum
atrioventrikular dan pada bagian atas berbatas dengan fosa ovalis sedangkan
bagian bawah dengan katup atrioventrikular.

Akibat yang timbul karena adanya defek septum atrium sangat tergantung dari
besar dan lamanya pirau serta resisten vascular paru. Ukuran defek sendiri tidak
banyak berperan dalam menentukan besaran dan arah pirau. Oleh karena ventrikel
kanan lebih tipis dan lebih akomodatif, arah aliran dari atrium kiri dan atrium kanan
menuju ventrikel kanan. Terjadi beban volume berlebihan pada atrium dan ventrikel
kiri tetap menurun. Terjadi perubahan konfigurasi diastole ventrikel kiri, karena
septumventrikel akan mencembung ke kiri.
Defek septum atrium sekundum lebih sering terjadi pada perempuan dengan rasio
2:1 antara perempuan dan pria, sedangkan tipe venosus rasio 1:1.
DSA sering tidak terdeteksi sampai dewasa karena biasanya asimptomatik dan tidak
memberikan gambaran diagnostic fisik yang khas. Sesak nafas dan rasa capek
paling sering merupakan keluhan awal, demikian pula infeksi nafas yang berulang.
Pasien dapat sesak pada aktivitas dan berdebar-debar akibat takiaritmia atrium.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan pulsasi ventrikel kanan pada daerah
parasternal kanan, wide fixed splitting bunyi jantung kedua walaupun tidak selalu

ada, bising sistolik tipe ejeksi pada daerah pulmonal pada garis sternal kiri atas,
bising mid diastolic pada daerah tricuspid, dapat menyebar ke apeks. Bunyi