JURNAL READING

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan

Ultrasonografi Tiroid : Nodul Mana yang Tidak
Perlu Dibiopsi?

Oleh:

Dewi Puspitorini 0310710042

Chamidatus Sa’idah 0410710029
Dody Wahyu L N 0510710045
Krismanto Siregar 0510710079
Resty Enggar P 0510710108
Siwipeni I. Rahayu 0510710134
Zainal F 0510710152
Ng Chong Kiat 0510714010

LAB/SMF ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSSA MALANG
2011

1
AJR, 2009:

Pengenalan Pola Nodul Jinak pada Pemeriksaan Ultrasonografi Tiroid : Nodul

Mana yang Tidak Perlu Dibiopsi?

John A. Bonavita, Jason Mayo, James Babb, Genevieve Bennet, Thaira Oweity,
Michael Macari, Joseph Yee

Objektif:
Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi pola morfologi ultrasonografi
dari nodul yang diduga merupakan nodul jinak.

Bahan dan Metode:

Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama
dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga
Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7
tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan
patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian
ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan
review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed
consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan
sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis
jinak.

Hasil:
Kami menemukan bahwa pengelompokan nodul tiroid berdasarkan pola
morfologi, merupakan langkah yang sangat akurat untuk mengidentifikasi nodul jinak
dibandingkan dengan analisis gambaran ultrasonografi untuk menemukan fitur tunggal
yang spesifik. Empat pola spesifik yang teridentifikasi meliputi pola konfigurasi
spongiform, kista dengan clot koloid, pola giraffe, serta pola hiperekhoik difusa yang
memiliki spesifitas 100% jinak. Dalam penelitian kami, penerapan empat pola di atas
dapat menyingkirkan lebih dari 60% kemungkinan keganasan pada biopsi tiroid.

Kesimpulan:
Pengenalan dari pola morfologi sonografi merupakan metode yang akurat untuk
mengidentifikasi nodul jinak tiroid (nodul yang tidak membutuhkan evaluasi sitologi).
Metode ini dapat mengurangi jumlah biopsi yang tidak diperlukan.

Pendahuluan
Salah satu konsekuensi peningkatan penggunaan imaging adalah
ditemukannya pseudodisease. Hal ini sebenarnya sering terjadi namun umumnya tidak
memiliki nilai klinis yang signifikan. Salah satu pseudodisease yang sering terjadi
adalah nodul tiroid, yang ditemukan pada 50% otopsi pada populasi umum. Sebagian
besar dari nodul ini bersifat jinak dan insiden keganasannya cukup rendah yaitu sekitar
3-7%. Sejak akhir tahun 1990an, beberapa artikel mulai mempertanyakan reliabilitas

2
kemampuan uptake dari zat radiotracer sebagai prediktor jinak ganasnya suatu nodul,
terutama setelah ultrasonografi tiroid mulai marak dilakukan. Resolusi ultrasound yang
lebih tinggi menghasilkan penemuan sejumlah nodul tiroid yang sebelumnya tidak
teridentifikasi.
Sejak akhir tahun 1990an, beberapa penelitian mulai dilakukan untuk
menganalisis hubungan antara gambaran sonografi yang spesifik dari nodul tiroid
dengan kemungkinan keganasan. Meskipun sudah terdapat pedoman yang ditetapkan,
diantaranya oleh The Society of Radiologist in Ultrasound, The American Tiroid
Association, dan European Tiroid Asscociation, pada kenyataannya pedoman ini
sangat membingungkan serta sering diabaikan dalam praktik sehari- hari, terutama
karena kurangnya validitas dan kurang familiar. Hal yang sering terjadi dalam sebuah
penelitian adalah keterbatasan dalam hal spesifisitas dan sensitivitas dari gambaran
ultrasonografi yang bersifat spesifik sebagai prediktor keganasan. Beberapa penulis
lebih menganjurkan mengubah pendekatan identifikasi pola yang spesifik daripada
melakukan analisa pada gambaran ultrasonografi per individu dalam memutuskan
nodul tersebut memerlukan biopsi atau tidak. Tujuan dari studi ini adalah untuk
mengevaluasi akurasi dari pola morfologis sonografi dalam identifikasi nodul tiroid
jinak.

Bahan dan Metode

Pasien
Sebanyak 1.232 FNAB dilakukan oleh departemen sitologi bekerjasama
dengan departemen radiologi pada sebuah institusi pada Januari tahun 2005 hingga
Desember 2007, meliputi 650 kasus pasien (436 wanita, 64 laki-laki, usia rata-rata 54,7
tahun; rentang, 17-88 tahun). Dari data diatas diambil 500 data yang memiliki laporan
patologi dan gambar USG, yang selanjutnya disusun berdasarkan alfabet. Penelitian
ini dilakukan terhadap sejumlah sukarelawan HIPAA-t dan telah disetujui oleh dewan
review kelembagaan kami dengan surat pernyataan bebas tuntutan (informed
consent). Kami menganalisis gambaran sonografi per individu dan kami mendapatkan
sebanyak 10 pola morfologi yang berlainan yang diprediksi sebagai temuan histologis
jinak.

Teknik USG
Semua pemeriksaan USG diagnostik dan FNAB dilakukan dengan Acuson×300
atau unit Antares (dari Siemens Healthcare). Semua tindakan FNAB dilakukan oleh

3
sebuah kelompok yang terdiri dari empat ahli sitologi dengan pengalaman rata-rata
sekitar 5 tahun dengan tuntunan USG yang dioperasikan oleh salah satu dari lima ahli
radiologi (dengan pengalaman rata-rata 20,5 tahun). Pada sebagian besar kasus nodul
tiroid, biopsi dilakukan dengan spinal needle ukuran 25-gauge, sedangkan jarum 27-
gauge digunakan untuk lesi hipervaskuler. Sedikitnya dua tusukan dilakukan untuk
setiap nodul (rata-rata, 3,2 tusukan per nodul; dengan rentang 2-6 tusukan). Semua
spesimen dievaluasi langsung oleh ahli sitologi untuk memastikan bahwa sampel
memang adekuat.

Interpretasi USG
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif. Gambar USG dari seluruh
nodul dikaji di dalam konsensus oleh dua ahli radiologi di luar penelitian (yang tidak
mengetahui prosedur penelitian): yaitu seorang ahli radiologi yang berpengalaman 31
tahun dalam mempergunakan USG, dan seorang residen radiologi tahun kedua. Setiap
nodul dievaluasi gambaran sonografi per individu dan dikelompokkan kedalam salah
satu dari 10 pola morfologi yang berbeda.

Analisis histologis
Diagnosis akhir dibuat berdasarkan pada hasil pemeriksaan sitologis;
konfirmasi patologis ini dibatasi hanya hingga temuan tumor ganas ke 20 dari seluruh
biopsi. Pada 20 pasien dengan tumor ganas ini, tidak ada perbedaan antara hasil
pemeriksaan sitologi awal dan hasil pemeriksaan patologis akhir. Hasil sitologi dibagi
menjadi tiga kategori:, 1. nodul jinak, termasuk nodul koloid, nodul hiperplastik, dan
tiroiditis yang terlokalisasi, 2. intermediate nodul, termasuk neoplasma folikuler dan
neoplasma Hürthle cell dan 3, karsinoma. Nodul tipe 1 ditentukan menjadi nodul yang
tidak memerlukan biopsi; sedangkan nodul tipe 2 dan 3 membutuhkan biopsi.

Analisis Data
Untuk setiap gambaran sonografi per individu ditentukan sensitivitas,
spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dalam upaya untuk deteksi
massa ganas. Prosedur Blyth-Still-Casella digunakan untuk mendapatkan proporsi
binominal dan diperoleh 95% nilai prediktif negatif dalam identifikasi massa jinak.
Semua nilai p dilaporkan memiliki dua sisi signifikansi dan dinyatakan signifikan secara
statistik pada nilai kurang dari 0,05. Perangkat lunak SAS (versi 9.0, SAS Institute)
digunakan untuk semua perhitungan statistik. Setiap nilai p didapat dari exact test

4
Fisher yang dilakukan untuk menentukan adakah kaitan antara faktor-faktor yang
dipakai dalam klasifikasi dan kemungkinan sifat jinak dari nodul.

Hasil
Hal-hal yang diidentifikasi dari masing-masing gambaran ultrasonografi per
individu adalah ukuran, jumlah, dan tekstur: (Gbr. 1A), pinggiran (Gbr. 1B), adanya
kepadatan internal atau kalsifikasi (Gbr. 1C dan 1D), edge refraction, relativitas
vaskuler terhadap kelenjar lainnya (Gbr. 1E). Analisis fitur nodul dari setiap hasil
sonografi individu mengungkapkan bahwa tidak ada fitur tunggal yang khas yang
memiliki sensitivitas tinggi maupun spesifisitas untuk keganasan (Tabel 1). Dalam
penelitian kami, sensitivitas terhadap adanya gambaran fitur spesifik per individu pada
hasil sonografi dan hubungannya dengan insiden keganasan adalah 35-100%
dengan spesifisitas, 8,9-97,8%. 

Gambar 1. Gambaran ultrasonografi dari nodul.

(A) wanita 85 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan gambaran hipoekhoik.
(B) wanita 46 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan nodul dengan batas yang tidak
tegas.
(C) pria 36 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi menunjukkan adanya mikrokalsifikasi (tanda panah)
yang sering disalahartikan sebagai bayangan ekor komet (comet tail shadowing). Sifat hipoekhoik dari
nodul merupakan atribut yang penting.
(D) wanita 37 tahun dengan medullary ca. Ultrasonografi menunjukkan makrokalsifikasi.
(E) wanita 37 tahun dengan papillary ca. Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler.

5
Tabel 1. Karakteristik Diagnostik pada Setiap Kalsifikasi dalam Identifikasi Massa
yang Bersifat Jinak
Nilai
Nilai
Sensitivitas Spesifisitas Prediktif
Klasifikasi Prediktif p
(%) (%) Negatif
Positif (%)
(%)
Batas tegas (+) 62.5 61.7 12.4 95.0 0.0017
(25/40) (284/460) (25/201) (284/299)
Kalsifikasi (-) 25.0 93.3 24.4 93.5 0.0005
(10/40) (429/460) (10/41) (429/459)
Halo (-) 32.5 75.9 10.5 92.8 0.0731
(13/40) (349/460) (13/124) (349/376)
Hiperekhogenisitas (+) 100.0 8.9 8.7 100.0 0.0282
(40/40) (41/460) (40/459) (41/41)
Hipoekhogenisitas (-) 52.5 92.2 36.8 95.7 <0.0001
(21/40) (424/460) (21/57) (424/443)
Isoekhogenisitas (-) 35.0 78.7 12.5 93.3 0.023
(14/40) (362/460) (14/112) (362/388)
Hipervaskuler (-) 35.0 90.4 24.1 94.1 <0.0001
(14/40) (416//460) (14/58) (416/442)
Konfigurasi spongiformis (+) 90.0 57.8 15.7 98.5 <0.0001
(36/40) (266/460) (36/230) (266/270)
Refractory edge (-) 7.5 (3/40) 97.8 23.1 (3/13) 92.4 0.0625
(450/460) (450/487)
Cincin vaskuler (-) 22.5 (9/40) 92.2 20.0 (9/45) 93.2 0.0042
(424/460) (424/455)
Klasifikasi 1-4 (+) 100.0 65.9 20.3 100.0 <0.0001
(40/40) (303/460) (40/197) (303/303)
Catatan: Nilai dalam tanda kurung adalah jumlah nodul

Tidak ada korelasi antara ukuran nodul yang didapatkan dalam pemeriksaan
sonografi pada pasien dengan diagnosis. Nodul diklasifikasikan kedalam
kategori tertentu sesuai dengan ukuran, yaitu ukuran kurang dari 1 cm (n = 7), 1-
2 cm (n= 288), dan lebih besar dari 2 cm (n = 206) (Tabel 2). Namun, beberapa
gambaran sonografi ditemukan memiliki nilai prediktif negatif yang signifikan.
Gambaran-gambaran ini biasanya tidak ditemukan pada nodul yang jinak, diantaranya
kalsifikasi, halo, hipoekhogenisitas, isoekhogenisitas, dan gambaran ring atau atau
hipervaskularisasi perifer.

Tabel 2. Ukuran versus Diagnosis

Diagnosis Diameter Nodul (cm)
<1 1-2 >2
Jinak 6 265 190
Folikuler 0 10 10
Ganas 1 13 6
Total 7 288 206

6
 Masing-masing nodul dievaluasi dan dikelompokkan ke dalam salah satu dari
10 kelompok gambaran morfologi yang berbeda. Pola-pola ini, yang didasarkan pada
laporan sebelumnya dan diperluas menurut pengalaman kami, adalah sebagai berikut:
1. gambaran spongiform tanpa hipervaskularisasi (Gbr. 2A), 2. kista dengan plug koloid
avaskuler (Gbr 2B); 3. pola giraffe (Gbr 2C) dengan bagian yang hiperekhogenik/
gambaran putih, yang dipisahkan oleh pita hipoekhogenik/gambaran hitam, 4.
gambaran hiperekhogenik yang seragam (white knight) (Gbr 2D); 5. gambaran
hipervaskuler yang banyak (red light); 6. gambaran hipoekhogenik (Gbr. 2F); 7.
gambaran isoekhogenik tanpa halo (Gbr. 2G); 8. gambaran isoekhogenik dengan halo
(Gbr. 2H); 9. gambaran ring of fire, atau nodul dengan vaskularisasi perifer yang
banyak (Gbr. 2J), atau; 10. gambaran lain yang bersifat mixed atau kombinasi pola
pola yang tidak sesuai dengan kategori-kategori diatas (Tabel 3). Pola-pola tertentu
dapat ditemukan dalam pengelompokan morfologi yang merupakan prediktor akurat
untuk lesi yang bersifat jinak. Secara spesifik, tidak ditemukan nodul ganas pada 303
pasien (61%) dengan pola 1-4 (Tabel 4). Massa spongiformis nonhipervaskuler
merupakan jenis nodul yang paling sering ditemukan, yaitu sebanyak 210 lesi jinak
didapat dari 210 nodul yang dibiopsi. Sebanyak 53 kasus kista dengan clot koloid
internal, 23 nodul pola giraffe, dan 17 nodul hiperekhoik merupakan tumor jinak. Hasil
pemeriksaan patologi anatomi pada kasus pola 5-10 menunjukkan hasil tak terduga,
dimana sebanyak 35-37 nodul isoekhoik tanpa halo yang dibiopsi ternyata bersifat
jinak. Sementara itu, hanya sebanyak 31 dari 45 nodul hipoekhoik ternyata merupakan
massa jinak.

7
Gambar 2. Pola Morfologik
(A) pria 41 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan adanya nodul spongiformis. Kemiripan
dengan gambaran nodul berisi cairan dapat ditemukan.
(B) pria 52 tahun dengan kista koloid. Ultrasonografi menunjukkan kista dengan clot koloid. Jika bagian
kistik dipisahkan, maka akan menyisakan gambaran nodul spongiformis.
C) wanita 21 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang nampak seperti
kulit jerapah (giraffe), memiliki daerah-daerah terang yang dipisah-pisah oleh daerah yang gelap.
(D) wanita 34 tahun dengan tiroiditis Hashimoto. Ultrasonografi menunjukkan gambaran white knight atau
hiperekhoik.
(E) wanita 61 tahun dengan adenoma folikuler. Ultrasonografi Dopller menunjukkan red light atau
gambaran hipervaskuler.
(F) wanita 29 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul hipoekhoik.
(G) wanita 70 tahun dengan papillary carcinoma. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik tanpa halo.
Gambaran mikrokalsifikasi juga dapat ditemukan.
(H) pria 25 tahun dengan goiter noduler. Ultrasonografi menunjukkan nodul isoekhoik dengan halo.
(I) wanita 55 tahun dengan nodul hiperplastik. Ultrasonografi Doppler menunjukkan gambaran ring of fire
atau hipervaskuler perifer.
(J) pria 61 tahun dengan nodul koloid. Ultrasonografi menunjukkan nodul yang tidak dapat diklasifikasikan
ke dalam sembilan pola lainnya.

8
 Tabel 3. Tipe-Tipe Gambaran Morfologis Nodul Tiroid
Pola Tekstur Vaskularitas Margin Densitas
1. Spongiformis, puff Internal cystic Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
pastry spaces (+/-)
spongiformis
2. Kista dengan clot Kistik dengan Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
koloid clot mural (+/-)
3. Pola giraffe Daerah Tidak ada/ovaskuler Macam- Comet tail
hiperekhoik, macam (-)
pita hitam
4. Hiperekhoik, white Hiperekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
knight (-)
5. Hipervaskuler Macam- Hipervaskuler Macam- Comet tail
intens, red light macam sentral macam (+/-)
6. Hipoekhoik Hipoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam- Comet tail
macam (+/-)
7. Isoekhoik tanpa halo Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Macam- Comet tail
macam (+/-)
8. Isoekhoik dengan Isoekhoik Tidak ada/ovaskuler Batas jelas Comet tail
halo (+/-)
9. Ring of fire Macam- Hipervaskuler Batas jelas Comet tail
macam perifer (+/-)
10. Lain-lain Macam- Macam-macam Macam- Comet tail
macam macam (+/-)

Tabel 4. Jumlah Nodul dengan Pola yang Terkategorisasi dan Prosedur

Diagnosis yang Dianjurkan (n = 500)
Jinak, watch (n=460) Ganas, biopsy (n=40)
Pola Total Koloid Tiroiditis Hyperplasia Total Folikuler Maligna
Hashimoto
1. Spongiformis 210 196 6 8 0 0 0
2. Kista dengan 53 52 1 0 0 0 0
clot koloid
3. Pola giraffe 23 12 10 1 0 0 0
4. White knight 17 9 8 0 0 0 0
5. Red light 37 29 5 3 15 11 4
6. Hipoekhoik 31 19 8 4 14 1 13
7. Isoekhoik, 35 26 4 5 2 0 2
tanpa halo
8. Isoekhoik, 37 33 1 3 4 1 3
dengan halo
9. Ring of fire 6 5 0 1 4 4 0
10. Lain-lain 11 10 1 0 1 0 1
Catatan: Pola 1-4 secara variatif berhubungan dengan nodul yang jinak. Pola 5-10
bervariasi (dapat jinak ataupun ganas)

9
Pembahasan
Suatu nodul tiroid adalah lesi yang diskrit, yaitu secara sonografi tampak
berbeda dari parenkim tiroid sekitarnya. Nodul adalah wujud dari keseluruhan penyakit
tiroid, bukan suatu penyakit tersendiri. Meskipun beberapa nodul tiroid dapat
ditemukan pada pemeriksaan fisik, banyak yang ditemukan secara tidak sengaja saat
dilakukan studi pencitraan lain, seperti CT dan MRI pada leher atau dada dan
pencitraan ultrasonogafi karotid. FNAB nodul tiroid telah menggantikan blind surgical
excision sebagai prosedur pilihan dalam diagnosis nodul tiroid. Penggunaan FNA telah
menyebabkan penurunan yang cukup besar jumlah bedah eksisi dan peningkatan
sebanyak dua kali lipat dalam mendiagnosis karsinoma. Fine neddle aspiration (FNA)
yang relatif mudah dibandingkan dengan operasi dan peningkatan frekuensi serta
penyempurnaan pencitraan telah menghasilkan suatu keadaan yang disebut epidemi
nodul tiroid.
Karena penemuan nodul tiroid sangat sering, maka tidak mungkin setiap
penemuan nodul dengan ultrasonografi harus disertai biopsi pada nodul tersebut.
Alasan untuk membatasi biopsi tiroid, yang relatif tidak sakit dan aman, termasuk
adanya kecurigaan lesi ganas, sejumlah kecil kasus kanker tiroid dimana diagnosis dini
berpengaruh, kondisi ekonomi dan sosial, jumlah alat radilogi yang terbatas, serta
ketidakpastian dan kecemasan yang dirasakan pasien saat diagnosis berpotensi
ganas. Oleh karena itu, pedoman untuk menentukan karakteristik nodul yang tidak
memerlukan biopsi menjadi sangat penting.
Menurut sudut pandang dan pengalaman penulis lain, serta data yang kami
dapatkan, kami menyimpulkan bahwa tidak ada fitur sonografi tunggal yang memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi keganasan. Meskipun demikian,
banyak gambaran fitur resiko tinggi yang telah dijelaskan sebelumnya seperti
kalsifikasi, hipoekhogenisitas, margin yang tidak jelas, dan hipervaskularitas yang
tidak pernah ditemukan pada nodul yang tidak memerlukan biopsi.
Kombinasi terus-menerus dari beberapa fitur pada gambaran sonografi ini
mengarahkan kami untuk mempertimbangkan pendekatan yang lebih berorientasi,
seperti yang dianjurkan oleh Reading et al. sebagai alternatif analisis. Reading et al.
menjelaskan delapan penampilan/penampakan khas yang biasa ditemui pada nodul
yang jinak dan ganas, yang memungkinkan mereka untuk memisahkan lebih dari satu
setengah nodul tiroid menjadi kelompok yang hanya perlu diobservasi dan kelompok
yang membutuhkan biopsi. Menurut hasil penelitian mereka, terdapat empat pola klasik
pada kelompok yang membutuhkan biopsi:

10
 1. Nodul yang hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi,
2. Kalsifikasi kasar/tidak beraturan/tersebar dalam nodul hipoekhoik,
3. Nodul yang berbatas tegas, oval, dan padat dengan halo hipoekhoik tipis, dan
4. Massa solid dengan refractory edge, yang diyakini terjadi sebagai akibat dari
adanya fibrosis.

Empat pola klasik nodul yang tidak memerlukan biopsi adalah sebagai berikut:
1. Nodul kistik berukuran kecil (kurang dari 1 cm) yang berisi koloid,
2. Benjolan dengan gambaran honeycomb yang terdiri dari internal cystic spaces
dengan dinding ekhogenic tipis,
3. Nodul besar predominan kistik, dan
4. Nodul hipoekhoik difusa kecil yang multipel dengan pita ekhogenik, yang
menunjukkan suatu tiroiditis Hashimoto.

Sesuai Reading et al., kami menemukan bahwa penggunaan pendekatan pola

morfologi pada nodul tiroid sangat sensitif dan spesifik untuk mengetahui kemungkinan
nodul tersebut jinak atau bukan. Pola kami berbeda sedikit dari yang telah disampaikan
sebelumnya, namun masih ada kesamaan yang pasti. Analisis dari data kami
menunjukkan empat pola yang selalu jinak pada FNAB (Tabel 5).

Tabel 5. Pola Nodul yang Tidak Membutuhkan Biopsi Dibandingkan dengan Pola
dari Reading et al
Penelitian Ini Klasifikasi dari Reading et al
1. Spongiformis, atau puff pastry 2. gambaran honeycomb dengan internal cystic
2. Kista dengan clot koloid spaces dan dinding ekhogenik;
3. Pola giraffe 1. nodul kistik koloid ukuran kecil (<1 cm),
4. Hiperekhoik atau white knight dengan nodul predominan kistik ukuran besar;
4. nodul hipoekhoik difusa multipel ukuran kecil
dengan pita ekhogenik pada tiroiditis Hashimoto

Keseluruhan pola yang paling umum adalah nodul difusa dengan internal linear
cyst, dimana pada penelitian sebelumnya disebut sebagai spongiformis atau
honeycomb, dan merupakan pola tipe 1 kami. Dalam kasus kami, temuan ini disebut
sebagai pola puff pastry serupa dengan lapisan ultra thin pastry di makanan penutup
Napoleon. Pola ini adalah pola yang khas pada nodul koloid atau goiter. Satu-satunya
nodul spongiformis yang tidak diklasifikasikan sebagai nodul jinak adalah nodul tunggal
yang sangat hipervaskuler. Nodul tipe 1 atau nodul spongiformis kami definisikan

11
sebagai nodul yang avaskular, atau kadang-kadang isovaskular sesuai dengan struktur
kelenjar lain.
Pola kedua (tipe 2) adalah nodul kistik dengan central plug koloid dan bersifat
avaskuler. Pada awal analisis kami, ukuran kista dianggap tidak signifikan. Yang
penting adalah karakterisasi central plug yang avaskular dan memiliki gambaran puff
pastry. Hal ini mencakup nodul koloid. Jika bagian kistik dari lesi tersebut diambil,
maka akan nampak lesi berupa nodul spongiformis (tipe 1). Pola ketiga (tipe 3), atau
pola girrafe, ditandai oleh daerah berbentuk bulat hiperekhogenik, yang membentuk
area-area yang dikelilingi garis tipis yang hipoekhogenik, sehingga mirip dengan pola
kulit pada jerapah (giraffe). Pola ini cukup mirip dengan gambaran tiroiditis Hashimoto.
Variasi dari pola ini adalah pola ke- 4 white knight, atau pola hiperekhoik, yang
biasanya merupakan nodul regeneratif dari tiroiditis Hashimoto.
Analisis pola kami yang lainnya mengungkapkan lebih banyak variabilitas
dalam temuan sitologi (Tabel 6). Sebuah nodul dapat memiliki baik fitur yang signifikan
ganas maupun fitur yang tidak signifikan ganas sehingga nilai prediksi sebelum biopsi
menjadi diragukan. Nodul-nodul seperti itu memiliki empat pola rekomendasi biopsi
yang dijelaskan sebelumnya, seperti nodul isoekhoik yang dikelilingi halo atau adanya
refractory edge, yang kemudian kami sederhanakan dalam penelitian kami sebagai
nodul isoekhoik dengan atau tanpa halo (tipe 7 dan 8). Nodul lainya adalah nodul tipe 6
yang melputi nodul hipoekhoik dengan atau tanpa mikrokalsifikasi sentral atau dengan
makrokalsifikasi sentral, dimana nodul tersebut direkomendasikan untuk dilakukan
biopsi, karena merupakan pola yang paling mengkhawatirkan dalam penelitian kami.

Tabel 6. Pola dari Nodul yang Memerlukan Biopsi Dibandingkan dengan Pola dari
Reading et al
Penelitian Ini: Penemuan Reading et al, Resiko Tinggi Keganasan,
Indeterminate, Keharusan untuk Keharusan untuk Biopsi
Biopsi
5. Red light, hipervaskuler sentral 1. nodul hipoekhoik dengan mikrokalsifikasi;
6. Hipoekhoik 2. kalsifikasi yang tampak jelas pada nodul
7. Isoekhoik tanpa halo hipoekhoik;
8. Isoekhoik dengan halo 4. massa solid dengan refractory edge,
9. Ring of fire, vaskuler perifer disebabkan oleh fibrosis;
10. Lain-lain 3. nodul solid, ovoid, berbatas jelas dengan halo
hipoekhoik tipis

Kami mengidentifikasi pola-pola umum lainnya, termasuk pola yang ke 5 (red

light), yaitu lesi yang sangat hipervaskular yang pada pemeriksaan Doppler. Pada
pemeriksaan tersebut, lesi ini memberikan gambaran seperti lampu lalu lintas warna

12
merah. Pola ini sering terlihat pada lesi dengan peningkatan aktivitas seluler, termasuk
yang sering adalah neoplasma folikuler dan yang jarang adalah nodul hiperplastik dan
karsinoma. Nodul lain adalah nodul tipe 9, atau nodul ring of fire yang memiliki
vaskularisasi perifer yang tinggi dan nodul yang dimasukkan sebagai tipe lain (tipe 10),
karena tidak cocok dengan salah satu pola klasik yang ada. Walaupun kalsifikasi
sering terlihat pada nodul-nodul yang memerlukan biopsi, namun fitur tersebut tidak
pernah dilihat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan sonografi. Prediksi
suatu nodul adalah jinak pada tipe 5 hingga tipe 10 berkisar antara 60% (pada tipe 9,
ring-of-fire) sampai 91% (pada tipe 10). Karena kurangnya persentase prediktabilitas,
kami percaya bahwa nodul tersebut harus dipertimbangkan untuk dilakukan FNAB.
Keterbatasan dari penelitian yang kami lakukan ini terkait kepada fakta bahwa
kebanyakan dari diagnosa keganasan didasarkan pada faktor sitologi daripada
histologi, sifat penelitian yang retrospektif, dan kenyataan bahwa karakteristik nodul
hanya tergantung pada dua pengamat. Pengamat tersebut tidak mengetahui tentang
hasil sitologi pada saat dilakukan pengelompokan nodul. Periode tahun 2005 hingga
tahun 2007 dipilih untuk meminimalkan potensi terjadinya bias. Untuk menjawab
pertanyaan kami dengan keterbatasan yang ada, kami sedang mempersiapkan sebuah
penelitian dimana kami melatih ahli radiologi dengan berbagai variasi tingkat
pengalaman dengan menggunakan pendekatan pola-pola ini. Biopsi tiroid serial akan
dipilih secara prospektif dalam beberapa minggu sebelum penelitian, dan hasil
gambar-gambar ini akan ditunjukkan pada para pengamat (ahli radiologi yang sudah
kami latih), yang akan menentukan apakah biopsi perlu dilakukan. Untuk
perkembangan selanjutnya, tim peneliti akan terus menganalisis proses dan hasil
analisis antar pengamat dalam mengenali nodul pada pola yang spesifik, sejalan
dengan hasil akhir sitologi.
Kami menyimpulkan bahwa banyak biopsi pada nodul tiroid (dalam penelitian
kami sebanyak 61%) dapat dikurangi bahkan tidak perlu dilakukan ketika pendekatan
menggunakan karakteristik pola morfologi sonografi digunakan. Pola morfologi yang
spesifik dapat memprediksi dengan lebih akurat kemungkinan nodul tersebut jinak.
Nodul yang memiliki pola spongiformis non-hipervaskular, lesi kistik dengan clot koloid,
nodul pola giraffe, atau nodul dengan pola hiperekhoik difusa dapat diobservasi saja
dan tidak perlu dibiopsi. Sebaliknya, jika nodul tidak termasuk pada satu dari empat
pola yang telah disebutkan diatas, menurut data kami, biopsi harus dilakukan tanpa
memperhatikan fitur individual dari nodul tersebut.

13