DEPARTEMEN RADIOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2023

UNIVERSITAS HASANUDDIN

GAMBARAN RADIOLOGI ATRIAL SEPTAL DEFECT

OLEH :
Muh. Nadhirwan Nugraha C014221013
Hanadi Y.M. Shaheen C014222043
M. Alwan C014222024
Allia Salsabila Kusmayadi C014212201
Steven Reinaldi Mangiwa Linggi C014222183
Evankristo Matra Linting C014191029
Muhammad Iqra Zainuddin Firdaus C014222089

RESIDEN PEMBIMBING :
dr. Bagus

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Luthfy Attamimi,Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Muh. Nadhirwan Nugraha C014221013
2. Hanadi Y.M. Shaheen C014222043
3. M. Alwan C014222024
4. Allia Salsabila Kusmayadi C014212201
5. Steven Reinaldi Mangiwa Linggi C014222183
6. Evankristo Matra Linting C014191029
7. Muhammad Igra Zainuddin Firdaus C014222089
Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik di Departemen Radiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Judul Referat : Gambaran Radiologi Atrial Septal Defect

Makassar, Maret 2023

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Luthfy Attamimi,Sp.Rad dr. Bagus

Mengetahui,
Koordinator Pendidik Mahasiswa Departemen Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Nur Amelia Bachtiar, MPH, Sp.Rad

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL ................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 2
2.1 Definisi .................................................................................................... 2
2.2 Insidensi dan Epidemiologi ..................................................................... 2
2.3 Anatomi Radiologi................................................................................... 4
2.4 Jenis Pemeriksaan Radiologi ................................................................. 10
2.5 Gambaran Radiologi .............................................................................. 11
2.6 Diferensial Diagnosis............................................................................. 18
BAB III KESIMPULAN ....................................................................................... 19
KASUS .................................................................................................................. 20
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 25

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung kongenital kedua

yang paling sering dengan prevalensi kelahiran yang dilaporkan diseluruh dunia
sebesar 2,6 per 1000 kelahiran hidup. ASD yang tidak terdeteksi pada masa anak-
anak namun insidennya terjadi dimasa dewasa mencapai tingkat 1 dari 5.000-
10.000 pasien.1
Penyakit jantung defek septum atrial atau Atrial Septal Defect (ASD)
merupakan penyakit jantung bawaan yang paling umum pada pasien dewasa,
dengan 10% kasus penyakit jantung bawaan dewasa (terjadi 0,8% kasus setelah
kelahiran pada bayi). Pasien dengan kondisi Atrial Septal Defect (ASD) hampir
semua kelahiran bayi dengan kondisi defek < 3mm dan akan menutup secara
sendirinya dalam 18 bulan setelah lahir, namun pasien yang memiliki defect 3-8
mm, rata-rata 80% yang dapat menutup secara spontan. Pasien Atrial Septal Defect
(ASD) sering tidak menunjukkan gejala atau mungkin mengalami sesak napas saat
berolahraga. Peningkatan aliran darah pulmonal, kelebihan beban jantung kanan,
aritmia, dan hipertensi pulmonal cenderung meningkat seiring bertambahnya usia.
Diperkirakan 25% pasien dengan Atrial Septal Defect (ASD) yang tidak ditangani
akan meninggal pada usia 27 tahun, 50% pada usia 37 tahun, dan 90% pada usia 60
tahun.2
Penyakit jantung Atrial Septal Defect (ASD) memliki 4 tipe, yaitu ostium
sekundum, ostium primum, sinus venosus dan defek sinus coronaries. Ostium
sekundum merupakan defek yang terjadi ketika terjadi peningkatan reabsorpsi
septum primum di atap atrium, atau septum sekundum tidak menutup ostium
sekundum. Defek ostium primum yaitu defek septum atrium ket-3 yang paling
umum yang terjadi karena kegagalan septum primum untuk menyatu dengan
bantalan endocardium. Defek sinus venosus terjadi defek superior dan inferior, dan
keduanya tidak melibatkan septum membranosa. Defek coronary sinus adalah
defek yang terjadi pada sinus koroner yang merupakan pembuluh darah yang
membentang di sepanjang alur antara atrium kiri dan ventrikel kiri dan
mengumpulkan vena yang mewakili aliran balik vena dari otot jantung.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung bawaan yang
memungkinkan aliran darah antara dua bagian jantung, atrium kanan dan atrium
kiri bercampur. Biasanya atrium kanan dan atrium kiri dipisahkan oleh sekat yang
disebut septum interatrial.4

2.2 Insidensi dan Epidemiologi

Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung kongenital kedua
yang paling sering dengan prevalensi kelahiran yang dilaporkan diseluruh dunia
sebesar 2,6 per 1000 kelahiran hidup. ASD yang tidak terdeteksi pada masa anak-
anak namun insidennya terjadi dimasa dewasa mencapai tingkat 1 dari 5.000-
10.000 pasien. Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung bawaan
yang paling umum pada pasien dewasa, dengan 10% kasus penyakit jantung
bawaan dewasa (terjadi 0,8% kasus setelah kelahiran pada bayi).1 Angka kejadian
penyakit jantung bawaan di Indonesia adalah 8 tiap 1000 kelahiran hidup. Angka
kelahiran di Indonesia tahun 2013 adalah 4,8 juta jiwa,3 diperkirakan jumlah
penderita penyakit jantung bawaan pada tahun 2015 sekitar 300.000 – 400.000
kasus.5
Atrial septal defek lebih sering dijumpai pada wanita dibanding pria dengan
rasio 2:1. Atrial septal defek merupakan salah satu kelainan kongenital yang
kejadiannya mencapai 5-10% dari keseluruhan defek jantung kongenital, di mana
80% di antaranya berupa ASD tipe sekundum. Kelainan berupa ASD dapat
merupakan kelainan tunggal maupun bagian dari kelainan jantung kongenital lain.2

2.3 Patofisiologi
Defek septum atrium merupakan penyakit kongenital di mana terdapat defek
pada septum yang menghubungkan antara atrium kiri dan kanan, sehingga
memungkinkan terjadinya arus darah antar atrium. Pergerakan darah di jantung
sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antar ruang jantung, komplians dinding
ruang jantung (atrium/ventrikel), dan pada ASD juga sangat dipengaruhi oleh luas

2
defek septum. Semakin beda tekanan, komplians, dan besar defeknya, semakin
besar pirau yang terjadi, dan semakin besar pula dampak yang terjadi dalam
sirkulasi.31,33
Siklus jantung terdiri dari fase sistol dan diastol, di mana pada saat sistolik
terjadi pemompaan darah dari jantung ke paru-paru atau ke seluruh tubuh melalui
ventrikel kanan dan kiri yang bertekanan tinggi, sedangkan pada fase diastolic
terjadi pengisian darah di jantung dari paru-paru dan dari seluruh tubuh. Atrium kiri
menerima darah dari paru, dan atrium kanan menerima darah dari seluruh tubuh.
Secara umum, jantung terdiri dari ruang kanan dan kiri, di mana rata-rata tekanan
di sisi kiri lebih tinggi dari sisi kanan, karena kerja mereka lebih berat. Maka ketika
fase diastolik pengisian darah di kedua atrium, pada umumnya terjadi aliran darah
dari atrium kiri ke kanan karena tekanan di atrium kiri lebih tinggi beberapa
milimeter Hg dari atrium kanan, setelah itu darah mengalir ke ventrikel kanan dan
dipompa kembali ke paru, sedangkan darah di sisi kiri jantung yang berada di
ventrikel kiri relatif lebih sedikit, sehingga lebih sedikit pula yang dipompa.31,33
Proses tersebut di atas dinamakan left to right shunt sehingga vaskularisasi
paru lebih banyak dari vaskularisasi sistemik (Qp>Qs). Pada sebagian besar kasus
ASD tidak menimbulkan gejala, tergantung pada seberapa besar volume darah yang
berpindah. Jika hal ini terus berlangsung, maka akan terjadi volume overload pada
sisi kanan jantung yang menyebabkan dilatasi atrium kanan dan ventrikel kanan.
Karena banyaknya beban yang harus dipompa, maka regangan dinding jantung
meningkat dan membutuhkan daya pompa yang lebih kuat sehingga menyebabkan
hipertofi ventrikel kiri. Vaskularisasi paru yang terus meningkat menyebabkan
vascular bed paru yang terus terisi, lama kelamaan menyebabkan hipertensi
pulmonal, yang semakin meningkatkan lagi pressure overload yang terjadi pada sisi
kanan jantung.34
Ketika tekanan di sisi kanan lebih tinggi baik itu akibat hipertensi pulmonal
atau kongesti, maka dapat terjadi pirau dari atrium kanan ke kiri (right to left shunt)
yang disebut sebagai sindrom eisenmenger yang memiliki prognosis lebih buruk.
Hal ini disebabkan darah dari sisi kanan jantung yang cenderung hipoksik langsung
dialirkan ke seluruh tubuh.32

3
2.4 Anatomi Radiologi
Thorax merupakan regio yang terletak di bawah leher dan di atas abdomen,
yang tersusun atas dinding thorax, struktur superfisialnya (payudara, otot, dan kulit)
dan rongga thorax. Rongga thorax terdiri dari organ dan jaringan yang berfungsi
pada sistem respirasi (paru, bronkus, trakea, pleura), cardiovascular (jantung,
pericardium, pembuluh-pembuluh darah besar, limfatik), nervus (n.vagus,
simpatetik, n.phrenicus, n.laryngeal reccurent), imun (timus), dan digestif
(esophagus). Cavum thorax dapat dibagi menjadi 3 kompartemen, yaitu dua cavum
pleura dan mediastinum. Mediastinum terletak di sentral dan berada diantara kedua
cavum pleura. Kompartemen mediastinum dapat dibagi menjadi mediastinum
superior (pembuluh darah besar, trakea, esophagus, nervus vagus, nervus phrenicus,
nervus simpatis, ductus limfatik thoracic, timus), mediastinum anterior (jaringan
konektif, timus, limfonodus), mediastinum media (jantung, pembuluh darah besar,
nervus phreniscus, dan pericardium), dan mediastinum posterior (aorta descendens,
vena azygos, esophagus, nervus vagus, nervus simpatik, bronkus, dan ductus
limfatik thorax.6
Jantung terdiri dari empat ruang yang diatur menjadi dua pompa (kanan dan
kiri) untuk memberikan aliran darah ke sirkulasi sistemik dan paru. Atrium kanan
menerima darah terdeoksigenasi dari seluruh tubuh kecuali paru-paru (sirkulasi
sistemik) melalui vena cava superior dan inferior. Juga, darah terdeoksigenasi dari
otot jantung itu sendiri mengalir ke atrium kanan melalui sinus koroner. Atrium
kanan, oleh karena itu, bertindak sebagai reservoir untuk mengumpulkan darah
terdeoksigenasi. Dari sini, darah mengalir melalui katup trikuspid untuk mengisi
ventrikel kanan, yang merupakan ruang pemompaan utama jantung kanan.
Ventrikel kanan memompa darah melalui saluran keluar ventrikel kanan, melintasi
katup pulmonal, dan ke dalam arteri pulmonalis yang mendistribusikannya ke paru-
paru untuk oksigenasi. Di paru-paru, darah mengoksidasi saat melewati kapiler, di
mana ia cukup dekat dengan oksigen di alveoli paru-paru. Darah beroksigen ini
dikumpulkan oleh empat vena pulmonalis, dua dari setiap paru-paru. Keempat vena
ini membuka ke atrium kiri yang bertindak sebagai ruang pengumpulan untuk darah
beroksigen. Seperti halnya atrium kanan, atrium kiri mengalirkan darah ke

4
ventrikelnya baik dengan aliran pasif maupun pemompaan aktif. Darah
teroksigenasi dengan demikian mengisi ventrikel kiri, melewati katup mitral.
Ventrikel kiri adalah ruang pemompaan utama jantung kiri, kemudian memompa,
mengirimkan darah beroksigen segar ke sirkulasi sistemik melalui katup aorta.
Siklus ini kemudian diulangi lagi di detak jantung berikutnya. Keempat katup
jantung yang disebutkan di atas memiliki tujuan tunggal: memungkinkan aliran
darah ke depan tetapi mencegah aliran darah ke belakang.7
Jantung adalah salah satu organ pertama dalam embrio yang sedang
berkembang dalam pembentukan dan fungsinya. Pada awal minggu ke-4, jantung
primitif telah mulai memompa darah dan pada minggu ke-7 sebagian besar
perkembangan kasar jantung telah selesai. Perkembangannya kompleks, dengan
beberapa peristiwa yang terjadi secara bersamaan.8

1. Pertumbuhan atrium8
Dua peristiwa bersamaan berkontribusi pada perkembangan atrium, yang
terjadi sampai minggu ke-4:
a. Pertumbuhan sinus venosus
• Pada perkembangan awal sinus venosus memiliki dua tanduk, yaitu
tanduk kiri dan kanan
• Awalnya, kedua tanduk mulai menerima darah dari vena vitelline,
vena umbilikalis dan vena kardinal umum
• Namun, perubahan yang terkait dengan perkembangan sistem vena
menyebabkan tanduk sinus kiri mengalami kemunduran seiring waktu,
meninggalkan tanduk sinus kanan yang menonjol.
• Tanduk sinus kiri akhirnya menjadi sinus koroner dan vena oblik
atrium kiri.
• Tanduk sinus kanan menjadi sinus venarum (atrium kanan halus) yang
menerima
• Vena cava superior dan inferior.

5
 Gambar 1. Sinus Venosus

b. Pertumbuhan atrium primitive

• Sisa-sisa atrium embrionik akan menjadi pelengkap atrium
bertrabekula.
• Secara eksternal atrium kiri mengembang dan mengembangkan satu
pertumbuhan yaitu vena pulmonalis. Vena pulmonalis menempel
pada vena kuncup paru dan akan membelah menjadi beberapa vena
pulmonalis. Saat atrium kiri tumbuh, vena ini pada akhirnya akan
dimasukkan ke dalamnya sebagai atrium kiri yang halus.
• Atrium kanan yang bertrabekula menyatu dengan sinus venarum.

2. Pembentukan septum atrium8

• Pada akhir minggu ke-4, septum primum mulai berkembang, tumbuh
dari atap atrium umum.
• Bersamaan dengan itu, bantalan endokardium atrioventrikular
berkembang di dalam jantung.
• Septum primum tumbuh ke bawah menuju bantalan ini.
• Ruang antara struktur ini adalah ostium primum dan memungkinkan
komunikasi antar atrium.
• Sebelum peleburan sempurna septum primum ke bantalan AV,
apoptosis membentuk ostium sekundum di bagian atas septum
primum.

6
 • Pertumbuhan atrium memfasilitasi pembentukan partisi lain, septum
sekundum. Ini juga tumbuh dari atap atrium tetapi tidak sepenuhnya
membagi dua rongga. Ruang yang ditinggalkannya adalah foramen
ovale.
• Apoptosis septum primum berlanjut dan kehilangan perlekatannya
pada atap atrium – sehingga menjadi katup foramen ovale dan ini akan
bertahan sampai lahir

3. Pembentukan kanal Atrioventrikular (AV) 8

• Terdapat 4 bantalan endokardium AV: dua lateral, anterior dan
posterior – ini mengelilingi kanal AV.
• Selama minggu 5, bantalan anterior dan posterior menonjol ke dalam
kanal dan membagi kanal menjadi lubang atrioventrikular kiri dan
kanan.
• Setelah fusi bantalan endokardium AV, lapisan tipis jaringan
mesenkim mulai berproliferasi di sekitar orifisium atrioventrikular
• Miokardium ventrikel di sekitarnya menghilang (baik melalui erosi
dari aliran darah atau apoptosis) sehingga proliferasi mesenkim ini
melekat pada ventrikel melalui jaringan tipis. jaringan otot.
o Proliferasi ini menjadi katup AV
o Jaringan otot tipis direorganisasi menjadi korda tendinea dan tetap
melekat pada dinding jantung melalui otot papiler.

4. Pembentukan pembuluh darah besar8

• Selama minggu ke 5 bantalan endokardium juga muncul di truncus
arteriosus ini membentuk septum truncal. Septum ini spiral saat
tumbuh menjauh dari jantung, membagi truncus menjadi saluran
pulmonal dan aorta.
• Bantalan endokardial juga berkembang di dinding konus kordis dan
membentuk septum konus yang membagi konus menjadi bagian
anterolateral dan posteromedial – ini masing-masing akan menjadi
saluran keluar ventrikel kanan dan kiri yang berdinding halus.

7
 • Sebuah septum conotruncal terbentuk oleh penyatuan dua septa yang
dijelaskan di atas. Cacat dalam pembentukannya secara tidak
mengejutkan menyebabkan malformasi pembuluh darah besar,
misalnya Tetralogi of Fallot.

5. Pembentukan septum ventrikel8

• Dimulai pada akhir minggu ke-4.
• Kedua ventrikel primitif mengembang dengan dinding medialnya
bergabung untuk membentuk septum interventrikular berotot, yang
tidak sepenuhnya memisahkan kedua ventrikel (yaitu ada foramen
interventrikular fisiologis).
• Septum conotruncal turun dan menyatu dengan septum
interventrikular yang berotot, menutup foramen interventrikular dan
membentuk bagian membran dari septum interventrikular.
• Katup semilunar secara terpisah membentuk kantong keluar dari
bantalan endokardial truncal.

Gambar 2. Embriologi Perkembangan Jantung

Modalitas yang sering digunkaan untuk melihat apakah ada kelainan pada
thorax ialah pemeriksaan X-Ray Thorax. Beberapa struktur yang perlu diperhatikan
pada radiologi thorax :9
a. Bayangan hilus
Secara dominan disebabkan oleh arteri pulmonalis, hilus kiri lebih kecil dan
sedikit lebih tinggi dibandingkan hilus kanan.

8
b. Fisura horizontal
Suatu bayangan ‘garis rambut’ berwarna putih yang memisahkan lobus kanan
atas dan tengah dan meluas sampai hilus kanan, fisura ini tidak selalu terlihat.
c. Bayangan jantung
Atrium kanan terlihat sedikit disebelah kanan tulang belakang torakal. Batas
inferior dibentuk oleh ventrikel kanan dan batas kiri oleh ventrikel kiri.
d. Diafragma
Diafragma kanan biasanya lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, walau kadang-
kadang dapat terjadi sebaliknya.
e. Trakea
Berada pada garis tengah dengan bifurkasio setinggi T6. Trakea mengalami
deviasi sedikit ke kanan setinggi tonjolan aorta.
f. Lapangan paru
Arteri intrapulmonal menyebar dari hilus pulmonal dan semakin mengecil
menuju perifer memberikan sebagian besar gambaran paru, dengan komponen
yang lebih kecil dari vena pulmonalis. Paru kanan dibagi menjadi tiga lobus
lobus atas, lobus tengah yang kecil, dan lobus bawah. Paru kiri memiliki dua
lobus, bagian atas (lingula) dan bagian bawah10

Gambar 3. Gambaran radiologi X-ray. Thoraks posisi AP/PA

Keterangan:
1. Superior vena cava 3. Inferior vena cava
2. Right atrium 4. Aortic arch

9
 5. Main pulmonary artery 7. Left ventricle
6. Left atrial appendage

Gambar 4. Gambaran radiologi X-Ray. Thorax posisi lateral

Keterangan:
1. Left atrium 5. Right pulmonary artery
2. Left ventricle 6. Left pulmonary artery
3. Inferior vena cava 7. Aorta
4. Right ventricle

2.5 Jenis Pemeriksaan Radiologi

1. Chest X-ray / Roentgent Dada
Pemeriksaan chest x-ray adalah pemeriksaan menggunakan radiasi x-
ray yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana kondisi organ yang berada
didalam dada yaitu jantung dan paru-paru.23 Pemeriksaan ini digunakan untuk
melihat ada tidaknya pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan juga
dilatasi arteri pulmonal yang menandakan ciri khas ASD.24
2. Transthoracic Echocardiogram (TTE)
Transthoracic Echocardiogram (TTE) adalah modalitas yang sering
digunakan. Bersifat non invasif, portabel dan sangat bermanfaat dalam
memberikan informasi kondisi anatomi dan fungsi jantung juga pembuluh
darah.25 Ekokardiografi transthoracic adalah metode diagnostik utama untuk
menentukan keberadaan, lokasi, ukuran, dan karakteristik hemodinamik
ASD.26

10
 3. CT-Scan
Computerized Tomography Scan (CT–Scan) merupakan alat
diagnostik sinar-x yang memberikan gambar penampang tubuh berdasarkan
penyerapan sinar-x pada irisan tubuh.27 Alat CT-Scan dapat melakukan
pemeriksaan yang dapat memeriksa hampir seluruh organ tubuh. Pada
pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukan gambaran cardiomegali dan
perbesaran atrium dan ventrikel.28
4. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan resolusi tinggi pada
jaringan lunak dan dapat memberikan gambaran dari berbagai arah irisan
pada segala bidang sehingga hasil pemeriksaan yang didapatkan lebih
lengkap.29 MRI juga dapat menilai fungsi kardiovaskular, mengukur ukuran
ventrikel, fungsi ventrikel, mengukur aliran darah.30

2.6 Gambaran Radiologi

1. Foto X-Ray Thorax
Jika pada foto x-ray thorax didapatkan pembesaran jantung atau
terdapat hipertensi pulmonal maka salah satu kemungkinan penyebabnya
adalah ASD. Hal-hal yang patut diperhatikan jika mencurigai adanya ASD:11
a. Jantung mungkin tampak membesar. Tentukan cardiothoracic ratio
(CTI) dengan cara mengukur lebar thorax dan lebar dari jantung.
Jantung dianggap membesar apabila lebih besar dari separuh lebar
kavum thorax.
b. Perhatikan bentuk dari jantung. Pertama lihat pada bagian apex, yang
biasanya berbentuk rounded dikarenakan perbesaran ventrikel kanan
dan kadangkala nampak secara jelas terangkat dari diafragma.
Kemudian nilai batas jantung kanan. Dikarenakan perbesaran
ventrikel kanan, batas jantang kanan tampak lebih berisi dibandingkan
normal.
c. Lihat posisi jantung dibandingkan dengan posisi vertebra. Pada ASD
dapat terjadi pergeseran/shifted jantung ke arah kiri sehingga tepi
kanan kolumna vertebra dapat terlihat.

11
 d. Perhatikan aortic knob dan arkus aorta. Pada ASD biasanya nampak
lebih kecil dikarenakan darah lebih banyak beralih menuju atrium
kanan daripada melewati aorta.
e. Cari tanda-tanda hipertensi pulmonal
f. Pemeriksaan echocardiogram dapat dilakukan jika kecurigaan
cenderung mengarah ke ASD. ASD sulit dibedakan dari kelainan left
to right shunt lainnya sehingga echocardiogram lebih tepat untuk
menentukan diagnosis.

Gambar 5. Foto x-ray menunjukkan gambaran tipikal dari ASD. Jantung membesar, apex tampak
rounded, penonjolan atrium kanan (1) akibat peningkatan aliran darah pulmonal (2)

Pada ASD ukuran jantung biasanya normal. Mungkin terdapat

kardiomegali ringan pada 25 % pasien. Terdapat perbesaran dari atrium kanan.
Bayangan aorta tampak normal dengan bayangan aorta asenden yang tidak
kelihatan pada batas jantung kanan atas. Hal ini merupakan karakteristik ASD.
Bentuk jantung kelihatan bergeser/shiftted ke kiri dan corakan vaskuler paru
terlihat meningkat. PAH (Pulmonary arterial hypertension ) mungkin dapat
ditemukan. Adanya anomali penyerta dapat merubah gambaran radiologis ini.
Kelainan penyerta katup mitral dapat dicurigai jika ada perbesaran auricula
atrium sinistra, PVH/Pulmonary Venous Hypertension (terutama jika nampak
Kerley’s lines) atau kalsifikasi katup mitral.12

12
2. Transthoracic Echocardiogram (TTE)
Transthoracic echocardiogram menggunakan 2 dimensi (2D) dan
pencitraan Doppler masih merupakan modalitas pencitraan lini pertama
dalam mendiagnosa pasti ASD. Alat ini dapat memberikan informasi
mengenai ukuran defek, lokasi , dilatasi jantung kanan, gerakan balik inter-
ventrikular septal saat diastol yang mencerminkan keadaan hemodinamik.
Pada pasien dengan tampakan acoustic windows yang bagus , septum atrial
akan lebih jelas dinilai dari parastrenal kanan atas dan subcostal dimana
septum atrial ditempatkan tegak lurus dengan arah ultrasound.13

Gambar 6. Gambaran TEE pada parasternal short -axis pada pasien remaja menunjukkan
ASD ostium secundum yang besar (panah kuning)

ASD harus selalu dikonfirmasi dengan memperlihatkan aliran

transeptal menggunakan colour Doppler. Pada sudut pengamatn yang dapat
diterima, aliran ASD harus dinilai dengan spectral Doppler untuk
mengkonfirmasi arah pirau (shunt).14

13
 ASD secundum pasien dewasa dapat dengan TTE pada subcostal
view, off-axis parasternal, dan apical view. Adanya dilatasi atrium kanan
tanpa penyebab lain yang jelas dapat menjadi pertimbangan diagnosis ASD.14
Tipe defek secundum yang terbaik dilihat dari gambaran subkostal,
yang menempatkan septum interatrial pada sudut yang signifikan terhadap
berkas pemeriksaan dan mengurangi kemungkinan diagnosis artefactual yang
positif palsu. Karakteristik dilatasi dari ruang sisi kanan jantung baik terlihat
dan dominasi volume overload ventrikel kanan akan sering dilihat sebagai
gerakan septum ‘paradoxical’. Ini adalah gerakan anterior abnormal dari
septum interventrikular selama sistole ventricular.15
Defek ostium primum (juga dikenal sebagai defek septum
atrioventrikular parsial) juga baik terlihat, seperti anatomi katup
atrioventrikular. Defek sinus venosus yang kurang umum lebih sulit untuk
divisualisasikan, karena letaknya tinggi pada atrium yaitu dekat muara vena
kava superior. Studi transesophageal sering digunakan menunjukkan lesi
yang sulit ini. Semua studi dari ASD harus disertai dengan pemeriksaan yang
teliti yaitu memeriksa hubungan dari vena pulmonal dan sistemik, karena ini
sering abnormal.15

Gambar 7. Gambaran TEE pada penilaian pasien ASD secundum Panel A,C, dan E menunjukkan
subcostal four-chamber view, parastrenal short-axis view dan apical view berturut-turut. Panel B,D
danF merupakan tampakaan aliran Doppler berwarna yang memperlihat aliran darah interatrial
septum dengan left to right shunt. Panah kuning menunjuk pada lokasi ASD4

3. CT Scan

14
 CT jantung memberikan kualitas gambar yang sangat baik pada
atrium septum yang dapat direkonstruksi untuk memberikan gambaran tiga
dimensi dari defek yang non-geometris.. Selain itu, Penilaian lingkaran dari
septum atrium mungkin didapat dengan mudah. Kelebihan ini membuat CT
menjadi metode non-invasif yang ideal untuk menentukan ukuran ASD,
bentuk, dan persiapan untuk penutupan perkutan.16
CT scan jantung dapat menjadi alat tambahan untuk menilai mofologi
dan kelainan penyerta jika echocardiografi terbatas. Pada CT Scan , ASD
ositum primum dapat terlihat sebagai hubungan abnormal antara atrium
kanan dan kiri yang berlokasi di posterior dari anulus katup mitral.
Tergantung dari besarnya defek yang terjadi , keseimbangan relatif dari
densitas kontras pada atrium kanan dan kiri dapat terlihat. Biasanya terdapat
kelainan penyerta berupa perbesaran atrium kanan.16

Gambar 8. Gambaran CT Scan four chamber view (kiri) dan Short axis view (Kanan) pada pasien
laki-laki 23 tahun dengan keluhan dyspnoea on exertion , menunjukkan ASD ostium primum kecil
(panah putih). Perhatikan lokasi ASD terletak setelah insersi katup mitral (panah hitam). Ao, aorta;
LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle.

ASD ostium secundum pada CT Scan terlihat sebagai defek dengan

berbagai ukuran pada regio fossa ovalis. CT Scan dapat membantu menilai
morfologi, kecukupan ukuran rim, dan perbesaran bilik kanan jantung dan
artei pulmonal.17

15
Gambar 9. CT Scan jantung Four Chamber view pasien perempuan 23 tahun dengan defek yang luas
di mid-interatrial septum (panah putih) menunjukkan ASD ostium secundum. Terdapat perbesaran
ventrikel kanan (RA), ventrikel kanan(RV) dan arteri pulmonal kanan (RPA) dikarenakan volume
overload yang lama. LA, left atrium; LV, left ventricle; SVC, superior vena cava.17

Sinus venosus ASD merupakan defek akibat malposisi dari insersi

vena cava superior SVC atau vena cava inferior (IVC) yang masuk kedalam
atrium kanan atau defisiensi dinding pemisah vena pulmonal kanan terhadap
SVC atau atrium kanan yang ,membentuk sebuah perhubungan antara kedua
atrium. 17

Gambar 10. CT Scan jantung axial pasien laki-laki 75 tahun dengan biventricular heart failure post
pemasangan pacer/defibrilator, menunjukkan adanya perhubungan atrium (LA) dan vena cava
superior (SVC) , right atrial junction (panah hitam) menunjukaan adanya superior sinus venosus
atrial septal defect (ASD). LA, left atrium,; Ao, aorta; PA, pulmonary artery; RVOT, rightventricular
outflow tract;17

16
4. MRI
Cardiac MRI dapat menilai lokasi dan adanya ASD , yang terletak
dekat dengan katup trikuspid dan mitral pada kasus defek ostium primum,
midinteratrial septum pada defek ostium secundum, dan aspek posterior
cavoatrial junction pada defek sinus venous. MRI juga mampu memberikan
informasi mengenai ukuran rim dari jaringan septum yang mengelilingi ASD
ostium secundum , dimana hal ini dapat membantu menentukan kelayakan
penutupan perkutaneus. Cardiac MRI dapat menilai dengan baik vena
pulmonal terkait drainase vena pulmonal yang abnormal pada tipe defek sinus
venosus18

Gambar 11. ASD ostium secundum pada pemeriksaan bright blood four chamber MRI
(panah putih)18

Pemeriksaan dengan menggunakan MRI, relatif lebih lama

dibandingkan dengan CT scan. Pasien anak membutuhkan sedasi lama dan
kadangkala membutuhkan bantuan dari anestesi atau dari intesivist pediatri.
Kontraindikasi MRI termasuk pacemaker jantung, clip feromagnetic
intracranial, impan koklear ataupun klaustofobia.19
Komponen penting yang dapat dinilai pada pemeriksaan Cardiac MR
termasuk mengukur flow secara kuantitatif menggunakan teknik phase
contrast. Parameter yang umum dinilai adalah cardiac output, pulmonary-to-
systemic flow ration (Qp/Os), diferensial perfusi paru, regurgitasi katup,
aorto-pulmonary collatelar flow dan mengukur gradient tekanan. 19

17
 2.7 Diferensial Diagnosis
Sekitar 70% dari penyakit jantung bawaan bersifat asianotik, yang
paling sering antara lain: defek septum ventrikel (VSD), paten duktus
arteriosus (PDA), defek septum atrial (ASD), dan stenosis pulmonal.
Perbandingan keempat penyakit jantung bawaan tersebut, sebagai
berikut :20,21,2
Tabel 1. Diagnosis Banding pada ASD
Uraian ASD VSD PDA Stenosis Pulmonal
Asianotik, Asianotik, murmur
murmur sistolik kontinyu yang
yang terdengar terjadi kerena variasi
pada ICS II kiri Asianotik,murmur ritme dari pebedaan
Asianotik,murmur
Gejala dan murmur pansistolik yang tekanan darah
sistolik pada linea
klinis mid-diastolik terdengar pada linea selama siklus
sternalis kiri atas.
yang terdengar sternalis kiri bawah jantung.Murmur
pada daerah terdengar pada
sternum kanan daerah sternum kiri
bawah atas.
Kardiomegali,
dengan pelebaran
Kardiomegali, Kardiomegali,
arteri
Bentuk Kardiomegali,denga dengan penonjolan dengan dilatasi
pulmonalis,
jantung n penonjolan arteri arteri pulmonalis, pada atrium dan
arcus aorta
pada pulmonalis dan dilatasi ventrikel ventrikel kanan,
tampak normal,
gambaran dilatasi atrium kiri kanan, atrium kiri arteri pulmonalis
aorta descendens
radiologi dan ventrikel kiri. dan ventrikel kiri menonjol, dan aorta
mengecil, dan
normal mengecil
dilatasi atrium
dan ventrikel kiri

Corakan Berkurang dan

Bertambah Bertambah Sangat melebar
vaskuler tampak kecil kecil.

Gambaran
ilustrasi

18
 BAB III
KESIMPULAN

Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung bawaan yang

memungkinkan aliran darah antara dua bagian jantung, atrium kanan dan atrium
kiri bercampur dan merupakan penyakit jantung kongenital kedua yang paling
sering dengan prevalensi kelahiran yang dilaporkan diseluruh dunia.
Atrium kanan menerima darah terdeoksigenasi dari seluruh tubuh kecuali
paru-paru (sirkulasi sistemik) melalui vena cava superior dan inferior. Juga, darah
terdeoksigenasi dari otot jantung itu sendiri mengalir ke atrium kanan melalui sinus
koroner. Atrium kanan, oleh karena itu, bertindak sebagai reservoir untuk
mengumpulkan darah terdeoksigenasi. Dari sini, darah mengalir melalui katup
trikuspid untuk mengisi ventrikel kanan, yang merupakan ruang pemompaan utama
jantung kanan. Atrium kanan dan kiri dipisahkan oleh septum atrium. Septum
atrium dibentuk pada akhir minggu ke-4 kehamilan. Kegagalan pembentukan
septum atrium menyebabkan defek septum atrium (ASD)
Jenis pemeriksaan radiologi yang utamanya dapat digunakan pada atrial
septal defek adalah transthoracic endocardiography (TTE) yang merupakan
metode diagnostik utama untuk menentukan keberadaan, lokasi, ukuran, dan
karakteristik hemodinamik ASD. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan foto
x-ray, CT-Scan, dan MRI. Pada modalitas foto x-ray thorax digunakan untuk
melihat ada tidaknya pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan juga dilatasi
arteri pulmonal yang menandakan ciri khas ASD. Pada modalitas CT-Scan dapat
menunjukan gambaran cardiomegali dan perbesaran atrium dan ventrikel, dan pada
pemeriksaan MRI dapat menilai fungsi kardiovaskular, mengukur ukuran ventrikel,
fungsi ventrikel, mengukur aliran darah.
Diferensial diagnosis untuk ASD adalah 70% dari penyakit jantung bawaan
bersifat asianotik, yang paling sering antara lain: defek septum ventrikel (VSD),
paten duktus arteriosus (PDA), defek septum atrial (ASD), dan stenosis pulmonal.

19
 KASUS

1. Identitas Pasien
Inisial : Tn. MF
Jenis Kelamin : Laki – laki
No. Rekam Medik : 651601
Ruang Perawatan : PJT
Diagnosis Klinis : Atrial septal defect left to right shunt
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Mudah lelah
b. Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk dengan keluhan mudah lelah yang dialami sejak lahir dan
memberat terutama saat beraktivitas. Sesak napas tidak ada. Riwayat sesak
napas ada, timbul saat pasien beraktivitas berat yang disertai dengan kebiruan
pada kuku dan bibir. Nyeri dada tidak ada.
c. Riwayat Penyakit dan Pengobatan :
- Riwayat penyakit jantung diketahur sejak tahun 19 tahun lalu,awalnya
keluhan diketahui karena berat badan sulit naik.
- Rivayat pada saat kehamilan usia 8 bulan, ibu demam dan didiagnosa
malaria, diberi obat malaria olen bidan
- Riwayat persalinan lahir normal di rumah, cukup bulan, berat lahir 3.5
kg dan PB 50cm:
- Rivayat Imurisasi lengkap
- Pasien pertama kali didiagnosis penyakit jantung bawaan saat usia 9
bulan
- Riwayat kejang ada pasien riwayat di diagnosis dengan abses cerebral
tahun 2017 lalu
- Pasien rutin berobat di PJT dan mendapatkan terapi spironiolakton 25 mg,
sildenafil 50 mg
d. Riwayat Psikososial :
- Pasien merupakan anak 3 dari 4 bersaudara
3. Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang

20
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/63 mmHg
Nadi : 101 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.6 ºC
SpO2 : tangan kanan 80%, tangan kiri 84%, kaki kanan 80%, kaki
kiri 83%
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk Kepala : Normocephal
Anemis : (+)
Konjungtivitis : (-)
Sklera Ikterik : (-)
Leher : Nyeri tekan tidak ada. Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
Pemeriksaan Toraks
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus sama di kedua hemithorax
Perkusi : Sonor di kedua hemithorax
Auskultasi : Bronchovesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada.
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan atas jantung ICS II Dextra. Batas kiri atas
jantung ICS II Sinistra. Batas kiri bawah jantung ICS V line
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 tunggal, S2 wide split, murmur systolic 3/6 di LLSB
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

21
 Perkusi : Timpani, Asites (-)
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas superior : clubbing finger (+)
Ekstremitas inferior : petechie (+)
Akral : Hangat
CRT : < 2 detik
Edema : (-)

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
WBC 6.4 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 6.34 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 17.5 12.0-16.0 gr/dl
HCT 43 37.0 - 48.0 %
MCV 81 80.0 - 97.0 fL
MCH 28 26.5 - 33.5 pg
MCHC 32 31.5 - 35.0 gr/dl
PLT 55 150 - 400 10^3/ul
Neu 80.2 52.0 - 75.0 %
Lymph 12.3 20.0 - 40.0 %
Mono 3.4 2.00 - 8.00 10^3/ul
Eosinofil 0.0 1.00 - 3.00 10^3/ul
Basofil 0.1 0.00 - 0.10 10^3/ul
GDS 72 140 mg/dL
Ureum 26 10 - 50 mg/dL
0.72 L(<1.3) mg/dL
Kreatinin
P(<1.1)
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 9 <41 U/L

22
 Albumin 2.5 3.5 – 5.0 gr/dl
Na 132 136 - 145 mmol/l
K 3.1 3.5 – 5.1 mmol/l
Cl 103 97 - 111 mmol/l
5. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax PA/AP (23/02/2023)

Gambar 26. Foto Thorax PA/AP Pasien Tn. MF (23/02/2023)

Hasil Pemeriksaan :
- Corakan kedua bronchovaskular kedua paru meningkat
- Cor : membesar dengan CTR 0.53, conus pulmonalis menonjol,apex
terangkat (RVE), aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
Cardiomegaly dengan gambaran L to R shunt suspek VSD dd ASD
Echocardiography (14/02/2023)
- Situs solitus
- AV VA concordance
- AII PV drained to LA
- Cardiac chamber : RA and RV dilatation with LV D-shape

23
- IAS was not intact, seen ASD left to right shunt with size 28.8 mm
- Psax AO: Aorta 3 mm, rim posterior not seen
- A4ch : rim mitral 14.9 mm, rim posterior not seen
- IVS intact, not seen VSD
- Cardiac valves : Mitral normal function and movement, Aorta 3 cuspis,
normal function and movement
- Normal LV and RV systolic function

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amedro, P., Guillaumont, S., Bredy, C., Matecki, S., & Gavotto, A. (2018)
‘Atrial septal defect and exercise capacity: Value of cardio-pulmonary exercise
test in assessment and follow-up’, Journal of Thoracic Disease, pp. S2864–
S2873. doi:10.21037/jtd.2017.11.30.
2. Wardhana, W., & Boom, C.E. (2017) ‘Penanganan Perioperatif Pasien
Penyakit Jantung Kongenital Dewasa dengan ASD, Suspek Hipertensi
Pulmonal, LV Smallish’, Jurnal anestesi, 5(2), pp. 22–33. Available at:
http://janesti.com/uploads/default/files/1.2 -full_.pdf.
3. Menillo, A.M., Lee, L.S., & Pearson- Shaver, A.L. (2022) Atrial Septal Defect.
Treasure Island (FL): StatPearls. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK535440/.
4. Afxonidis, G., Moysidis, D.V., Papazoglou, A.S., Tsagkaris, C., Loudovikou,
A., Tagarakis, G., Karapanagiotigis, G.T., Alexiou, I.A., Foroulis, C., &
Anastasiadis, A. (2021) ‘Efficacy of early and enhanced respiratory
physiotherapy and mobilization after on-pump cardiac surgery: A prospective
randomized controlled trial’, J Clim Chang Health, 9(12). doi:
10.3390/healthcare9121735
5. Yudha, A. A., Lilijanti Widjaja, S., & Salimo, H. (2017). Hubungan antara
Nilai Red Cell Distribution Width dan Fungsi Ventrikel Kiri pada Anak dengan
Penyakit Jantung Bawaan Asianotik (Vol. 18, Issue 5).
6. Kudzinskas A, Callahan AL. Anatomy, Thorax. [Updated 2021 Jul 31]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557710/
7. Rehman I, Nassereddin A, Rehman A. Anatomy, Thorax, Pericardium.
[Updated 2021 Jul 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482256/
8. Zhou, E., Hacking, C. Development of the heart. Reference article,
Radiopaedia.org. (accessed on 7 March 2023) https://doi.org/10.53347/rID-
93078

25
9. H. Gray, Huon, D. Dawkins, Keith, dkk. Lecture Notes : Kardiologi. Edisi 4.
Jakarta : Erlangga Medical Series. 2003.
10. Tatco, V. Cardiomediastinal anatomy on chest radiography (annotated images).
Case study, Radiopaedia.org. (accessed on 7 March 2023)
https://doi.org/10.53347/rID-46331
11. Corne, J., & Kumaran, M. (2016). Chest x-ray made easy. Elsevier.
12. Khandelwal, N., Gupta, A. K., & Chowdhury, V. (2016). AIIMS MAMC -
PGI’s comprehensive textbook of diagnostic radiology 3 volumes. Jaypee
Brothers Medical.
13. Uppu, S. C. (2022). Chapter: imaging of atrial and ventricular septal defects.
In Vessel Plus (Vol. 6, p. 21). OAE Publishing Inc.
https://doi.org/10.20517/2574-1209.2021.101
14. Surkova, E., Babu-Narayan, S. V., Semple, T., Ho, S. Y., & Li, W. (2021).
International journal of cardiology congenital heart disease the ACHD multi-
modality imaging series: Imaging of atrial septal defects in adulthood. In
International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease (Vol. 4, p.
100188). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.ijcchd.2021.100188
15. Sutton, David. (2003)Textbook of Radiology and Imaging volume 2. 7th ed.
UK : Churcill Livingstone;. p. 363-375
16. Budoff, J Matthew, dkk. Cardiac CT Imaging Diagnosis of cardiovascular
Disease. London : Springer; 2006. p. 221-224
17. Johri, A. M., Rojas, C. A., El-Sherief, A., Witzke, C. F., Chitty, D. W., Palacios,
I. F., Passeri, J. J., King, M. E. E., & Abbara, S. (2011). Imaging of atrial septal
defects: echocardiography and CT correlation. In Heart (Vol. 97, Issue 17, pp.
1441–1453). BMJ. https://doi.org/10.1136/hrt.2010.205732
18. Lee, E. (2017). Pediatric radiology: Practical imaging evaluation of infants and
children. Lippincott Williams and Wilkins.
19. Bhat, V. (2016). Illustrated Imaging Essay on Congenital Heart Diseases:
Multimodality Approach Part I: Clinical Perspective, Anatomy and Imaging
Techniques. In JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH.
JCDR Research and Publications.
https://doi.org/10.7860/jcdr/2016/16779.7871

26
20. Purwohudoyo SS. Sistem kardiovaskuler. Dalam: Ekayuda I, editor. Radiologi
diagnostik edisi kedua. Jakarta: Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. h. 184-91.
21. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et
al, editors. Harrison’s principles of internal medicine 17thed. New York:
McGraw Hill, Health Professions Division; 2008.
22. Mc. Mahon C, Singleton E. Plain radiographic diagnosis of congenital heart
disease. 2015. Available from:
http://www.bcm.edu/radiology/cases/pediatric/text/2b-desc.html.
23. Wikanargo, M. A. and Thenata, A. P. (2018) ‘Image Segmentation of Chest X-
Rays for Abnormality Pattern Recognation in Lungs Using Fuzzy C-Means
Method’, Jurnal Terapan Teknologi Informasi, 2(2), pp. 101–111. doi:
10.21460/jutei.2018.22.98.
24. Menillo AM, Lee LS, Pearson-Shaver AL. Atrial Septal Defect. 2022 Aug 8.
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
PMID: 30571061.
25. Purwowiyoto, S. L., and Diwirya, W. C., 2022. Peran Ekokardiografi dalam
Intensive Care Unit. JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia), [Online] Volume
14(2), pp. 137-147. https://doi.org/10.14710/jai.v0i0.43150 [Accessed 7 Mar.
2023].
26. Geva, T., Martins, J. D. and Wald, R. M. (2014) ‘Atrial septal defects’, The
Lancet, 383(9932), pp. 1921–1932. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62145-5.
27. Pai-Dhungat J. Invention of CT-Scan. J Assoc Physicians India. 2020
May;68(5):53. PMID: 32610869.
28. Liyanapathirana, C. and Arthanayake, S. M. (2021) ‘Case report of an atrial
septal defect with negative transthoracic echocardiography , a diagnostic
challenge in a middle-aged female with marked dyspnoea’. doi:
10.1177/2050313X211012506.
29. Novelin Safitri Maulida, Edy Susanto, Emi Murniati. PROSEDUR
PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) BRAIN
PERFUSI DENGAN METODE ARTERIAL SPIN LABELING (ASL) PADA
PASIEN TUMOR. JRI J Radiogr Indones. 2019 May 2;2(1):48–58.

27
30. Lilyasari, O. (2013). Pencitraan Resonansi Magnetik Kardiovaskular pada
Penyakit Jantung Bawaan. Indonesian Journal of Cardiology, 34(1), 1-4.
https://doi.org/10.30701/ijc.v34i1.297
31. Child J. Congenital Heart Disease in the Adult. In: Fauci ea, editor. Harrison's
Principle of Internal Medicine. 17th ed. USA: MC-Graw Hill; 2008.
32. Atler DH ea. Atrial Septal Defect. Medscape; 2014 [cited 2015 August, 19th];
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/162914-overview#a6.
33. Berg D. BD. Patophysiology of Heart Disease. 5th edition ed. Lily Lea, editor.
USA: Lippincott williams and wilkins; 2011.
34. Kim NK PS, Choi JY. Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect: Does Age
Matter? Korean Circ J. 2011;41(11): 633–8.

28