LAPORAN KASUS BEDAH

PLASTIK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 17 TAHUN PASCA KECELAKAAN

SEPEDA MOTOR CURIGA FRAKTUR FEMUR DAN FRAKTUR WAJAH

NAMA MAHASISWA:
HANIFAH SYAPUTRI

MENTOR SENIOR :
DR. ERYTHRINA PERMATA SARI SP.BP-RE
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.E
No.CM : C612624
Tanggal Masuk : 24 November 2016 rujukan RS Salatiga
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Semarang, 6 Februari 1999 (17 tahun 19 bulan)
Alamat : Manggis, Bawen
Pekerjaan : Pelajar kelas 12 SMA
Agama : Islam
II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Akif Tanggal No. Masalah Pasif

1 Fraktur femur sinistra 23/11/16 1 -

tertutup non-komplikata

2 Fraktur zygomatico- 23/11/16

maxillary conplex

3 Raktur maxilla dextra 23/11/16

4 Fraktur segmental 23/11/16

corpus mandibulla
III. DATA DASAR
Anamnesis
Keluhan utama

Jatuh dari sepeda motor

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas terjatuh dari sepeda motor saat pulang
sekolah, pasien menabrak angkutan umum hingga terlempar, saat kejadian pasien jatuh ke sisi kiri.
Pasien tidak menggunakan helm. Saat jatuh pasien tidak sadar kemudian dilarikan ke RS Salatiga,
pasien dirawat di ICU. Disana luka pasien dirawat dan luka di dagu dijahit, kaki pasien juga dibidai.

Pasien sadar kembali 4 jam setelah kejadian. Ketika sadar pasien merasa nyeri di paha kiri tidak
bisa digunakan untuk berdiri maupun berjalan, nyeri di wajah saat dipakai bicara dan makan, mata
kiri pasien sulit dibuka penuh, muntah (-), BAK dan BAB normal.

2 jam SMRS kondisi pasien tidak kunjung membaik, karena keterbatasan fasilitas, pasien
direncanakan untuk di rujuk ke RSDK.
 Riwayat penyakit dahulu

Pergelangan tangan terkilir karena jatuh saat TK, sudah tidak nyeri
Riwayat alergi makanan dan obat disagkal
Merokok dan minum-minuman keras disangkal
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Hubungan pasien dengan teman baik.

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudar. Ayah bekerja sebagai karyawan
swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pembayaran melalui JKN non-PBI.
Kesan social ekonomi: Cukup
 Riwayat perinatal

Pasien lahir cukup bulan, berat badan 3500 kg langsung menangis

Tidak ada masalah selama kehamilan
Riwayat imunisasi

Kesan: lengkap sesuai usia

Riwayat tumbuh kembang

Kesan tumbuh kembang saat bayi: normal sesuai usia

Saat besar sejauh ini nilai pasien di sekolah baik, pasien aktif di ekstrakulikuler, dan
memiliki prestasi non akademik
Kesan tumbuh kembang keseluruhan: normal
IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Frekuensi pernapasan : 20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nyeri : VAS 4
Status Generalis
Antopometri : BB = 62 kg; TB = 166 cm

Kulit : Turgor kulit cukup, capillary refill time tidak memanjang

Kepala : Mesosefal, benjolan (-), bekas jejas (-)
Mata : Perdarahan konjungtiva (-/-) ptosis (-/+) diplopia (-)
Mulut : Mukosa sianosis (-) bibir kering (-) trismus (-)
Leher : Simetris, jejas (-), gerakan tidak terbatas, pembesaran nnll (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari median linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I II Normal, gallop (-), wheezing (-)
Paru
Inspeksi : Lesi (-), statis (hemithorax dekstra = sinistra), Dinamis (hemithorax
dekstra = sininstra), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Stem fremitus paru dekstra = sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, lesi (-)
Palpasi : Supel, perabaan hepar (-), lien (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, pekak hati (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
superior inferior

Sianosis -/- -/-

Udem -/- -/+

Akral dingin -/- -/-

Pulsasi arteri -/- -/-

Shortening -/- -/+

Status lokalis
1/3 atas wajah :
Look : Edema (-) Lateralisasi (-) Jejas (-)
Feel : Step ladder deformity (-)
Movement :-
Sensorik : Sensasi raba (+)

1/3 tengah wajah :

Look : Edema (-) Lateralisasi (-) Jejas (-) distropia (-)
Feel : diplopia (+), molar imminence (+)
Step ladder deformity (+) tepi lateral kiri orbita tepi kiri bawah orbita. Batas bawah os maxilla
dextra
Movement :-
Sensorik : Sensasi raba (+)

1/3 bawah wajah :

Look : Edema (-) Lateralisasi (-) Jejas (+) luka sobek sebuah di dagu kiri 5 cm dari linia
mediana ukuran 2 cm sudah dijahit
Feel : Step ladder deformity (+) corpus mandibula, Floating maxilla (-)
Movement : Maloklusi (-)
Sensorik : Sensasi raba (+)
 Regio ekstremitas inferior sinistra

Look : Bengkak (+), deformitas (+) berupa shortening

Panjang anatomis dextra/sinistra : 87cm/79cm
Panjang klinis dextra/sinistra : 92cm/85cm
Feel : Nyeri tekan (+) pulsasi a.dorsalis pedis (+) suhu sama dengan
extremitas kanan, capillary refill time < 2 detik normal,
pemeriksaaan pulsasi a. Tibialis posterior tidak dilakukan karena sulit dilakukan
(pasien dibidai)
Movement : ROM sulit dinilai karena pasien dibidai, jari jari kaki dapat
digerakan
Sensorik : Sensasi raba (+) tekanan (+)
Diagnosis klinis

Fraktur Femur sinistra tertutup non-komplikata

Fraktur Zygomatico-maxillary Complex sinistra
Fraktur Maxilla dextra
Fraktur segmental corpus Mandibulla
Ptosis palpebra sinistra
Initial plan

Initial plan diagnosis:

S: -

O: Rontgen cranium dan femur sinistra AP/Lateral, CT Scan kepala

Initial plan terapi:

Pembidaian

Pengelolaan nyeri

Injeksi Cefotaxime 1g/12 jam IV

Rekonstruksi tulang wajah: Archbar, IDW, dan ORIF

ORIF femur sinistra

Initial plan monitoring:
Keadaan umum, tanda vital, skala nyeri, distal extremitas fraktur

Initial plan edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien, masalah yang

dialami yaitu patah tulang.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diet pasien selama perawatan

harus diberikan makanan lunak.

Menjelaskan kepada pasien perlunya operasi untuk memperbaiki posisi tulang pasien.

Menjelaskan kepada pasien dengan operasi perbaikan posisi tulang, proses

penyembuhan tulang akan lebih cepat dan lebih tepat.

Menjelaskan kepada pasien komplikasi yang mungkin terjadi akibat masalah yang

dialami dan tindakan yang hendak diberikan.

TERIMA KASIH