Penguji : dr. Tanti Ajoe K, Sp.KFR, MSi.

Med
Pembimbing : dr. Andi Sulistyo

LAPORAN KASUS COASS

STASE REHABILITASI MEDIK

Penderita dengan:
Cerebral Palsy Diplegi Spastik

Oleh:
Asa Mutia Sari
22010116220201

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. RMS
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Kendal, 16 Januari 2014
Alamat : Kendal Asri III, Kendal Kota
No CM : C469034
Tanggal periksa : 11 April 2017

ORANG TUA
Nama ayah : Tn. DS Nama ibu : Ny. NT
Umur ayah : 52 tahun Umur ibu : 42
Pekerjaan ayah : Swasta Pekerjaan ibu : PNS

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita dan data catatan medik pada Selasa, 11 April 2017
pukul 10.30 WIB di Poliklinik Rehab Medik
Anak ke :3
Jumlah anak meninggal : - Keguguran :-
Ibu kawin ke :1 Ayah kawin ke : 1
Saudara dalam keluarga : 2

Keluhan utama : Anak belum dapat berjalan dengan tegak, kedua kaki
berjinjit saat mencoba melangkah dengan bantuan pada
usia 3 tahun 3 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat ini anak berusia 3 tahun 3 bulan, belum mampu untuk berjalan dengan
tegak, kedua kaki berjinjit saat mencoba melangkah dengan bantuan, sudah mampu duduk
sendiri, merangkak, sudah bisa mengangkat/menegakkan kepala, bisa miring ke kanan dan
kiri, bisa tengkurap. Selain itu, kaki anak terlihat tidak lurus ketika berdiri dan berjalan.
Anak belum bisa mengambil makan , belum bisa menggosok gigi tanpa bantuan, belum
bisa bermain ular tangga/kartu, serta belum bisa berpakaian tanpa bantuan. Anak juga
belum bisa memilih garis yang lebih panjang, mencontoh gambar, menggambar orang 3
bagian serta mencontoh lingkaran. Anak bisa memindahkan barang, menggenggam icik-
icik, dan bisa mencari benda. Anak sudah mampu berbicara, mengikuti perintah dan dapat
berkonsentrasi terhadap suatu hal. Anak mengetahui 3 kata sifat, mampu mengartikan 5
kata, menyebut 4 warna, mengerti 4 kata depan, dan bicara semua dimengerti. Anak tidak
ngeces. Mandi, makan, berpakaian, BAB dan BAK masih bergantung pada ibu. Anak
dapat bergaul dan berkomunikasi dengan teman-temannya. Saat ini anak sudah masuk
PAUD.
Anak dirujuk ke RSDK bagian Tumbuh Kembang. Di RSDK, pasien diperiksa di
Poliklinik Tumbuh Kembang dan kemudian dibawa ke Poliklinik Rehab Medik dan
dianjurkan untuk menjalani terapi FT dan OT. Pasien menjalani terapi tersebut beberapa
bulan ini dengan kunjungan dua kali seminggu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Prenatal
Anak lahir dari ibu dengan G3P3A0. Ibu hamil dalam keadaan kehamilan risiko tinggi.
Usia ibu saat hamil adalah 39 tahun disertai riwayat plasenta previa serta perdarahan.
Riwayat ANC 4 kali ke dokter selama sebulan sekali. Selama hamil, ibu menyangkal
adanya demam, kejang, maupun adanya infeksi TORCH sebelum persalinan. Serta riwayat
hipertensi (-), diabetes melitus (-), trauma (-). Riwayat konsumsi makanan mentah dan
jamu juga disangkal.

Natal
Anak lahir melalui persalinan normal pada saat usia kehamilan 28 minggu (prematur).
Persalinan di Rumah Sakit dan dibantu oleh dokter spesialis kandungan. Persalinan anak
dengan berat badan lahir 1.600 gram, panjang badan lahir 40 cm, lahir langsung menangis
tetapi dirawat di inkubator PBRT selama 10 hari.

Postnatal
Anak pernah mengalami kejang 7 kali saat usia 5 bulan, pernah mengalami demam
tinggi, sering sesak karena asma dan bronkopneumoni.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya, riwayat
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu adalah seorang PNS. Pasien merupakan anak
ketiga dengan 2 orang saudara. Anak tinggal bersama kedua orangtua, dan
kakak.Pengasuhan terutama dilakukan oleh ibu dan kakak, serta dibantu oleh ayah. Biaya
pengobatan melalui JKN Non PBI. Kesan terhadap sosial ekonomi cukup.

Riwayat imunisasi
BCG : 1 bulan Polio I : 0 bulan Hepatitis I : 0 bulan
DPT I : 2 bulan Polio II : 2 bulan Hepatitis II : 2 bulan
DPT II : 4 bulan Polio III : 4 bulan Hepatitis III : 4 bulan
DPT III : 6 bulan Polio IV : 6 bulan
Campak : 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat makan dan minum

ASI : tidak ekslusif, diberikan pada usia 0 1 tahun.
Susu formula : diberikan bergantian dengan ASI sejak usia 0 1 tahun.
Makanan padat :
o Usia 6 bulan : asupan nutrisi melalui bubur cerelac 2 kali sehari, habis.
o Usia 8 bulan : nasi uleg ditambah dengan sayur, sop, diberikan 2 kali sehari,
habis.
o Usia 1 tahun sampai sekarang : nasi padat ditambah dengan sayur, sop,
bayam, santan sebanyak 3 kali sehari, 3-4 sendok.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan :
Umur 3 tahun 3 bulan, BBL: 1600 gr, LK: 47 cm, BB bulan lalu: 11 kg, BB sekarang: 12
kg. PB sekarang: 90 cm. WAZ: -1,42 ; HAZ: -1,77, WHZ: 0,28; HC: -1,48.
Kesan : gizi kurang, mesocephal, pendek, perawakan normal.

Perkembangan
Motorik kasar :
Miring : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Kembali terlentang dari posisi tengkurap : 7 bulan
Mengangkat kepala : 7 bulan
Duduk tanpa dibantu : 12 bulan
Merangkak : 18 bulan
Berdiri dengan berpegangan : 32 bulan
Berjalan rambatan : 36 bulan
Motorik Halus :
Memegang icik-icik : 12 bulan
Meraih sesuatu : 12 bulan
Memindahkan kubus :-
Memegang kubus/biskuit :-
Membuka baju kaos :-
Bahasa :
Mengoceh oo-oo aa-aa : 10 bulan
Menoleh ke arah suara : 12 bulan
Meniru bunyi : 12 bulan
Menyebut 1 kata : 12 bulan
Merangkai kata : 18 bulan
Bercerita : 24 bulan
Personal sosial :
Tersenyum : 10 bulan
Berusaha menggapai mainan : 12 bulan
Makan dengan sendok/garpu : 37 bulan
Tepuk tangan : 28 bulan
Da da dengan tangan : 30 bulan
DDST II : Personal sosial ~ 6 bulan
Motorik halus ~ 6 bulan
Bahasa ~ 8 bulan
 Motorik kasar ~ 5 bulan
Kesan : adanya keterlambatan pada sektor personal sosial, motorik halus, bahasa,
dan motorik kasar (global developmental delayed)

3. PEMERIKSAAN FISIK (16 Maret 2017)

Keadaan umum
Kesadaran: komposmentis, aktif , kontak (+)
Tanda vital : HR : 110x/mnt, Nadi : isi tegangan cukup, RR 24x/mnt, t: afebris
Postur : kontrol leher dan trunk baik
Gait : Scissor gait
Kepala : mesocephal (LK = 47 cm)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (+/+),
hipertelorisme (), reflex cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-), low set ear (-)
Hidung : discharge (-), saddle nose (-), nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), drooling (-), makroglosia (-), lip seal (+)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), head control (+)
Trunkus : trunk control (+), skoliosis (-)
Dada :
Paru
I : simetris statis dan dinamis, retraksi ()
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar, thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar, lemas, venektasi ()
Pa : defans muskular (-), hepar lien tidak teraba
Pe : timpani (+)
 A : bising usus +N
Alat kelamin : Anak perempuan, dalam batas normal
Ekstremitas : Inspeksi : Kontraktur fleksi lutut dan plantar fleksi ankle

Ekstremitas Superior Inferior

Motorik Gerak +N +N + +
ROM pasif Shoulder: full Shoulder: full Hip; full Hip; full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full
Kekuatan Kesan 3 Kesan 3 Kesan 3 Kesan 3
+ asworth
Tonus + asworth 1 + asworth 1 + asworth 1+
1+
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +3 +3 +5 +5
Reflek patologis - - +(Babinski) +(Babinski)
+(Hofman +(Hofman
Tromner) Tromner)
Klonus + +
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks primitif :
Tingkat spinal :
Fleksor withdrawal (-) Ekstensor thrust (-)
Tingkat batang otak :
ATNR (-) STNR (-)
Tingkat Midbrain :
Neck righting (-) Body R action on the body (-)
Tingkat kortikal :
Hopping 1 (-) Hopping 2 (-)
Reaksi gerak otomatis :
Moro reflex (-) Landau reflex (-)
Parachute reaction (-)
 Mobilitas
Keseimbangan :
Duduk : dapat dilakukan secara mandiri
Berdiri dengan pegangan : dapat dilakukan
Berdiri tidak pegangan : dapat dilakukan
Berjalan : dapat dilakukan (dengan bantuan)
Ambulasi:
Merangkak : dapat dilakukan
Berjalan : dapat dilakukan (dengan bantuan)
Transfer:
Bangkit dari posisi tidur ke duduk : dapat dilakukan
Bangkit dari posisi duduk ke berdiri dengan pegangan : dapat dilakukan
Prognosis berjalan
Extensor thrust (-)
ATNR (-)
STNR (-)
Neck Righting (-)
Parachute Reaction (+)
Foot Placement (+)
Kemungkinan pasien untuk berjalan adalah baik apabila mendapat stimulasi yang terus
menerus.

4. DIAGNOSA KLINIS
Cerebral palsy diplegi spastik, global developmental delayed
Gizi kurang, pendek, perawakan normal, mesocephal

5. DIAGNOSA FUNGSIONAL
1. Body structure : otak
2. Body functions :
Spastisitas ekstremitas bawah
Kelemahan otot ekstremitas bawah
3. Activities :
Gangguan ambulasi
Keterbatasan ADL
 4. Participation :
Belum dapat bermain dengan kegiatan fisik seperti lari dengan teman sebayanya
5. Environmental :
-
6. Personal factors :
-

6. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Spastisitas pada ekstremitas bawah
Kelemahan otot ekstremitas bawah
Gangguan ambulasi
Gangguan ADL
GDD

7. GOAL REHABILITASI MEDIK

Goal Jangka Pendek
Meningkatkan kemampuan kontrol motor dan tonus
kontrol otot kaki
Menguatkan otot kaki
Koreksi deformitas ankle
Ambulasi mandiri dengan alat bantu
Goal Jangka Panjang
Anak dapat berjalan dengan tegak dan tidak berjinjit
Ambulasi mandiri tanpa alat bantu
Meningkatkan kemandirian dalam ADL dan fungsi motorik halus
Menurunkan spastisitas
Mencegah kontraktur dan deformitas lebih lanjut

8. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. FT:
1. Latihan peningkatan kekuatan otot badan (trunk control) dan otot kaki (foot
control)
2. Bobath Exercise
2. OT:
 1. Latihan meningkatkan mengkoordinasikan kemampuan motorik halus dengan
aktivitas permainan dan latihan ADL
2. Sensori integrasi
3. OP:
1. Walker dengan 2 roda di depan
2. AFO bilateral
4. Psikologi:
1. Tes IQ -> Sebelum anak masuk sekolah
5. Memotivasi orang tua untuk membawa anaknya ke rehabilitasi medik untuk
menjalani program terapi secara teratur, dan melakukan terapi latihan secara teratur
di rumah dengan stimulasi minimal 5 jam sehari.
6. Memberikan support mental untuk orang tua dalam menghadapi perkembangan anak
yang terlambat

9. PROGNOSIS
Ambulasi : ambulasi dapat menjadi mandiri
ADL : dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan
Komunikasi : mampu berkomunikasi
Edukasi : mampu rmengikuti pendidikan di sekolah sesuai dengan IQ
Sosial : mampu berinteraksi di sekitar lingkungan keluarganya