TB pada anak

Definisi TB
Penyakit akibat infeksi bakteri
Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat
mengenai hampir semua organ
tubuh

Faktor Risiko
Faktor risiko infeksi TB
Kontak TB positif terutama orang dewasa
Daerah endemis
Sosioekonomi dan lingkungan yang tidak
sehat

Faktor risiko sakit TB

Faktor usia (5 tahun memiliki resiko lebih
tinggi)
Malnutrisi
Keadaan immunocompromised

Whats the difference?

Patogenesis
Port dentree

Respons
imunologik
non-spesifik

Sebagian
kasus: Kuman
tersisa
fagosit oleh
makrofag

Berkembang
biak lisis
makrofag

Respons
imunitas
selular (uji
tuberkulin
positif)

Kompleks
primer (infeksi
TB primer)

Limfangitis
dan
limfadenitis

Fokus primer
Ghon

Nekrosis
kaseosa,
inflamasi,
pneumonitis,
pleuritis,
kavitas

Resolusi

Masa Inkubasi penyebaran

limfogen dan/ hematogen
TB diseminata /
milier

Dorman
Reaktiv
asi/reinf

Sakit TB

Risiko sakit

Umur saat
infeksi primer
(tahun)

Tidak Sakit

TB Paru

TB Diseminata
(milier,
meningitis)

<1

50%

30-40%

10-20%

1-2

75-80%

10-20%

2-5%

2-5

95%

5%

0,5%

5-10

98%

2%

<0,5%

>10

80-90%

10-20%

<0,5%

Gejala Umum Pada TB Anak

Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang
tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat
malam, umumnya demam tidak tinggi
Batuk lama > 3 minggu, sebab lain disingkirkan
BB turun tanpa sebab jelas / tidak naik dalam 1
bulan dengan penanganan gizi adekuat
Anoreksia dengan failure to thrive
Diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan baku diare
Lesu atau malaise

Pemeriksaan Fisik
Biasanya tidak dijumpai kelainan
yang khas
Temuan yang lebih spesifik dapat
diperoleh jika TB mengenai organ
tertentu
Gibus, kifosis, paraparesis TB
vertebra
Pembesaran KGB multipel TB
kelenjar
Kaku kuduk & tanda rangsang

Frekuensi Gejala dan Tanda TB Paru

Sesuai Kelompok Umur
Kelompok Umur

Bayi

Anak

Akil Balik

Demam

Sering

Jarang

Sering

Keringat malam

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

Batuk

Sering

Sering

Sering

Batuk produktif

Sangat jarang

Sangat jarang

Sering

Hemoptisis

Tidak pernah

Sangat jarang

Sangat jarang

Dispnu

Sering

Sangat jarang

Sangat jarang

Ronki basah

Sering

Jarang

Sangat jarang

Mengi

Sering

Jarang

Jarang

Fremitus

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

Perkusi pekak

Sangat jarang

Sangat jarang

Jarang

Suara napas
berkurang

Sering

Sangat jarang

Jarang

Gejala

Tanda

Pemeriksaan penunjang
Uji Tuberkulin
Dosis 0,1 mL tuberkulin
Intrakutan
Diukur 48-72 jam setelah penyuntikan
Indurasi 10 mm (+)
Indurasi 5 9 mm meragukan
Indurasi <5 mm (-)

Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks
Diagnosis pasti ditemukan M.
tuberculosis pada pemeriksaan
Sputum
Bilas lambung
Cairan serebrospinal (CSS)

Anakdiagnosis pasti sulit

Jumlah kuman sedikit
Sputum minimal

Bentuk Klinis Tuberkulosis pada Anak

Infeksi TB
Uji tuberkulin positif tanpa kelainan klinis, radiologis, dan laboratorium
Penyakit TB
Paru

TB paru primer (pembesaran kelenjar hilus dengan/tanpa

kelainan parenkim)
TB paru progresif (pneumonia, TB endobronkial)
TB paru kronik (kavitas, fibrosis, tuberkuloma)
TB milier
Efusi pleura TB

Di luar
paru

Kelenjar limfe
Otak dan selaput otak
Tulang dan sendi
Saluran cerna termasuk hati, kandung empedu, pankreas
Saluran kemih termasuk ginjal
Kulit
Mata
Telinga dan mastoid
Jantung
Membran serous (peritoneum, perikardium)
Kelenjar endokrin (adrenal)
Saluran napas bagian atas (tonsil, laring, kelenjar endokrin)

Skoring TB

Skor 6 diterapi OAT, dipantau respon klinis selama 2

bulan

Tahapan Tuberkulosis pada

Anak
Tahapan
Pajanan

Infeksi

Penyakit

Uji tuberkulin

Negatif

Positif

Positif (90%)

Pemeriksaan fisik

Normal

Normal

Biasanya tidak
normal

Foto polos dada

Normal

Normal

Biasanya tidak
normal

Profilaksis/terapi
TB

Selalu

Pada
imunokompromis

Selalu

Jumlah obat

Satu

Satu

Tiga atau empat

Tatalaksana TB
Prinsip dasar pengobatan Tb adalah:
Minimal 3 macam obat pada fase intensif (2 bulan
pertama)
2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau
lebih)

Hal tersebut untuk mencegah resistensi obat

dan membunuh kuman intraseluler dan
ekstraseluler
Pemberian obat jangka panjang juga agar >
efektif membunuh kuman dan mencegah
terjadinya relaps

 OAT pada anak diberikan setiap hari.

Kombinasi:
INH + rifampisin + pirazinamid (fase intensif)
INH + rifampisin (fase lanjutan)
TB berat ekstra/intra pulmonal ( TB milier, meningitis
TB, TB tulang) diberikan:
fase intensif: minimal 4 obat (rifampisin + INH +
pirazinamid + etambutol / streptomisin )
fase lanjutan : rifampisin dan INH selama 10 bulan
Kasus TB tertentu ( TB milier, efusi pleura TB,
perikarditis TB, meningitis TB dan peritonitis TB)
diberikan :
prednison 1-2 mg/kg BB/hr, dibagi dalam 3 dosis,
selama 2-4 minggu full dose
dan dilanjutkan
tappering off 1-2 minggu

Pengobatan TB pada anak

Nama Obat

Isoniazid

Dosis
Harian
(mg/kgBB
/hari)

Dosis
Maximal
(mg/hari)

Efek samping

5-15

300

Hepatitis, Neuritis perifer,

hipersensitivitas

Rifampisin

10-20

600

Gastrointestinal, reaksi kulit,

hepatotoksisitas,
trombositopenia, peningkatan
enzim hati, cairan tubuh
berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid

15-30

2000

hepatotoksisitas, atralgia,
gastrointestinal

Etambutol

15-20

1250

Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merahhijau, penyempitan lapang
pandang, hipersensitivitas,
gastrointestinal

Streptomisin

15-40

1000

Ototoksik, Nefrotoksik

Jenis
TB Ringan

Fase
Fase
Intensi Lanjuta
f
n
2HRZ

4HR

Efusi Pleura TB

TB BTA (+)

Prednison
-

Lama
6 bulan

2 minggu dengan
dosis penuh
kemudian tappering
of
2HRZE

4HR

TB paru dengan 2HRZ + 7

tanda-tanda
E atau
10HR
kerusakan luas : S

4 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

9 12
bulan

4 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

12 bulan

TB milier
TB + destroyed
lung
Meningitis TB

Peritonitis TB

10HR

2 minggu dosis
penuh kemudian
tappering of

Fixed Dose Combination

Keuntungannya:

Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi

kesalahan penulisan resep
Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien
Memungkinkan petugas kesehatan memberikan
pengobatan standar yg tepat
Mempermudah pengelolaan obat
Mengurangi kesalahan penggunaan obat sehingga
mengurangi resistensi thdp obat Tb
Paduan FDC mengurangi kemungkinan kegagalan
pengobatan dan terjadinya kekambuhan
Pengawasan minum obat menjadi lebih cepat dan
mudah
Mempermudah penentuan dosis berdasarkn berat
badan.

Dosis kombinasi pada Tuberkulosis Anak

Berat badan (kg)

2 bulan
RHZ (75/50/150
mg)

4 bulan
RH (75/50 mg)

5-9

1 tablet

1 tablet

10-14

2 tablet

2 tablet

15-19

3 tablet

3 tablet

20-32

4 tablet

4 tablet

Evaluasi Hasil Pengobatan

Kontrol setiap bulan perkembangan hasil terapi
dan pantau efek samping obat
Evaluasi hasil pengobatan setelah 2 bulan terapi
Evaluasi pengobatan :
1.Evaluasi klinis menghilang atau membaiknya
kelainan klinis
2.Evaluasi radiologis tidak rutin kecuali pada TB
dengan kelainan radiologis (TB milier, efusi pleura,
Bronkopneumonia TB)
3.Pemeriksaan LED evaluasi bila pada awal
pengobatan nilainya tinggi

Evaluasi Hasil Pengobatan

Respon kurang baik setelah 2 bulan terapi,
kemungkinan:
Misdiagnosis
Mistreatment
Resisten OAT
Bila awalnya ditangani di sarana kesehatan
terbatas pasien dirujuk ke sarana yang
lebih tinggi atau ke konsultan respirologi
anak

Evaluasi Hasil Pengobatan

Evaluasi yang dilakukan:
1.Evaluasi diagnosis
2.Ketepatan dosis OAT
3.Keteraturan menelan obat
4.Kemungkinan adanya penyakit penyulit/penyerta
5.Evaluasi asupan gizi

Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat

perbaikan
klinis,
pengobatan
dapat
dihentikan

Evaluasi Efek samping

1. Hepatotoksik ditandai oleh peningkatan SGOT-SGPT 5
kali tanpa gejala atau 3 kali + gejala; peningkatan
bilirubin total > 1.5 mg/dl; serta peningkatan SGOT/SGPT
nilai berapapun + ikterus, anoreksia, nausea, dan muntah
2. Tatalaksana hepatotoksik tergantung beratnya kerusakan
hati
Pendapat beberapa ahli

Peningkatan ringan-moderate resolusi spontan

Peningkatan 5 kali tanpa gejala & 3 kali +

gejala stop OAT cek kadar enzim 1 minggu
penghentian diberikan kembali bila kadar lab
normal dosis dinaikkan perlahan, tidak langsung
full dose

Putus Obat
Dikatakan putus obat bila sudah tidak minum
obat 2 minggu
Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur
(Juknis TB Anak):
Jika anak tidak minum obat >2 minggu (fase
intensif) atau >2 bulan (fase lanjutan) DAN
menunjukkan gejala TB mulai pengobatan dari
awal
Jika anak tidak minum obat <2 minggu (fase
intensif) atau <2 bulan (fase lanjutan) DAN
menunjukkan gejala TB lanjutkan pengobatan
sampai selesai

Resistensi terhadap OAT

Keadaan dimana kuman sudah tidak dapat lagi
dibunuh dengan OAT, ada 5 kategori:
1. Monoresistance: resisten terhadap salah satu OAT
2. Polyresistance: resisten terhadap > 1 OAT selain
kombinasi INH dan Rifampisin
3. MDR (Multi Drug Resistance): resisten terhadap INH
dan Rifampisin, dengan/tanpa OAT 1st line lain
4. XDR(Extensively Drug Resistance): TB MDR disertai
resistensi terhadap salah satu obat golongan
fluorokuinolon dan salah satu dari OAT lini kedua
5. TB Resistan Rifampisin (TB RR): resisten terhadap
rifampisin dengan/tanpa resistan OAT lainnya

uan Standar Pengobatan TB MDR di Indonesia

Pencegahan TB pada anak

Imunisasi BCG
Vaksin BCG (Bacille Calmette Guerin)
berasal dari bakteri
M.bovis yang
dilemahkan
Pemberian vaksin pada usia sebelum 2
bulan
Pemberian vaksin pada bayi >3 bulan
sebaiknya didahului dengan uji tuberkulin
Dosis bayi <1 thn 0,05 ml dan anak 0,1 ml
secara intrakutan di deltoid kanan

 Vaksin
BCG
efektif
terutama
untuk
mencegah terjadinya TB milier meningitis
TB, TB sistem skeletal, dan kavitas
ES : ulserasi lokal dan limfadenitis (0,1-1%)
Kontraindikasi :
Imunokompromais, mis: defisiensi imun, infeksi
berat, gizi buruk, gagal tumbuh
Pernah menderita TB, uji tuberkulin >5 mm

Bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi

mencapai BB optimal.

Profilaksis TB pada Anak

Kemoprofilaksis TB:
Profilaksis primer untuk mencegah
terjadinya infeksi TB diberikan pada anak
balita sehat yang kontak dengan pasien TB
paru BTA positif,tapi skor <5 pada evaluasi
dengan sistem skoring
Profilaksis sekunder untuk mencegah
berkembangnya infeksi menjadi sakit TB
diberikan pada anak yang telah terinfeksi
tapi belum sakit (uji tuberkulin (+) tapi klinis
dan radiologis normal)

Petunjuk Pemberian Profilaksis

Isoniazid

Profilaksis Primer
1. Obat yg diberikan untuk profilaksis primer adalah INH dosis
5-10mg/kgBB/hari selama 6 bulan
2. Bila anak belum pernah imunisasi BCG,perlu diberikan BCG
setelah pengobatan profilaksis dengan INH selesai
3. Pada bulan ke-3 pemberian profilaksis uji tuberkulin ulang
Tetap negatiflanjutkan profilaksis hingga 6 bulan
Konversi menjadi (+)evaluasi status TB pasien

4. Akhir bulan ke-6 pemberian profilaksis uji tuberkulin ulang

Tetap negatif profilaksis dihentikan
Konversi menjadi (+)evaluasi status TB pasien

5. Jika dalam evaluasi pemberian profilaksis ada gejala

TBganti regimen terapi OAT dari awal

Profilaksis Sekunder
Tidak diberi pada setiap anak hanya untuk
anak dalam kelompok risiko tinggi untuk
berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak
dengan imunokompromais:
Usia balita,
Menderita morbili, varisela, atau pertusis
Mendapat obat imunosupresif jangka panjang,
Usia remaja
Infeksi TB paru (konversi uji tuberkulin dalam waktu
<12 bulan)

Lama pemberian 6-12 bulan