Rini Purwanti SMF IKA RSUD Koja

TB di Indonesia tinggi Index tuberkulin 50% Pasien BTA positif 0,255% Penularan > 90% melalui udara

Klinis sering tidak khas Diagnosis sulit Pengobatan lama

Risiko infeksi TB
Kontak pasien TB Lingkungan TB

Risiko sakit TB setelah infeksi TB

BALITA Remaja Imunodepresi Keadaan umum , termasuk status gizi Dll

Inhalasi droplet nuclei berisi M.tb

Tidak ada infeksi

Droplet nuclei > 10 m mukosa intak saluran napas atas

Droplet nuclei < 5 m menembus lapisan mukosilier atas

Reaksi inflamasi non spesifik alveolus

Fokus primer/Ghon

Basil TB dalam makrofag alveolus

Basil dibunuh Kompleks primer

Limfangitis/ limfadenitis
4-8 minggu

Penyebaran limfogen lokal penyebaran hematogen

5% 95%

Sel T spesifik

Respons imun selular gagal atau inadekuat

Makrofag aktif : membunuh/menghambat basil TB

TB aktif (penyakit)
reaktivasi

TB inaktif mungkin masih ada basil TB

5%

Imunitas menurun atau gagal

Imunitas seluler

Hipersensitivitas tipe lambat

Proliferasi limfosit-T CD4+

Meninggikan aktivitas limfosit-T CD4+ + CD8+ sitotoksik & sel pembunuh (Killer cells)

Limfosit-T Th1 Aktivasi makrofag

Limfosit-T Th2 Merusak makrofag lokal yang belum aktif berisi M.tb dan jaringan sekitarnya Menambah sintesis antibodi humoral Nekrosis/perkijuan, kerusakan jaringan, M.tb dorman Pembentukan granuloma Pembentukan kavitas penyebaran M.tb

Produksi sitokin (TNF a, IFN g)

Menarik dan mengaktifkan monosit darah

Produksi enzim lisosom, oksigen radikal, nitrogen intermediate, IL-2

Membunuh M.tb

Gambar 2. Imunitas seluler dan hipersensitivitas tipe lambat pada TB

Inselman LS. Tuberculosis in children : An Update. Pediatr Pulmonol 1996; 21:101-20

Limfogenik

Kel limfe regional Obstruksi bronkus Atelektasis Erosi bronkus Efusi perikardial

Hematogenik

Occult hematogenic spread Acute general hematogenic spread millier Protracted hematogenic spread

Dx pasti TEMUKAN KUMAN!!!

Sputum, bilas lambungm LCS, cairan pleura, biopsi Sulit paucibacillary dan teknik pengambilan Klinis ? Radiologis? kalsifikasi tidak tegas Lab? LED bukan diagnosis pasti Mantoux?

Diagnosis berdasar:

Sistemik
Great imitator tidak khas Demam (40-80%) Anoreksia, BB bermasalah, malaise Batuk hanya bila ada limfadenitis regional !!! Sesak ?Diare?Pembesaran KGB?

Lokal
Limfadenitis Neurologis : meningitis Tulang/sendi: epifisis >> ok banyak vaskularisasi , gibbus Kulit: skrofuloderma Mata: konjungtivitis fliktenularis Abdomen: Tb ginjal, diare dll

Protein purified derivate (PPD) RT 23 3TU/S 5TU Dosis 0,1 ml intrakutan

Tipe reaksi alergi lambat ok TB melibatkan imunitas seluler Sensitivitas /spesifisias >90%

Tuberculin

Indurasi : Baca dalam 48-72 jam INDURASI Reaksi cepat : TURGID 0 4 mm : negatif no infection, masa inkubasi, anergi

5 9 mm : positif ?
> 10 mm: infeksi alamiah/BCG/ M atipik Immucompromized: 5 mm (+)

Classification of the Tuberculin Skin Test Reaction

An induration of 5 or more millimeters is considered positive in -HIV-infected persons -A recent contact of a person with TB disease -Persons with fibrotic changes on chest radiograph consistent with prior TB -Patients with organ transplants -Persons who are immunosuppressed for other reasons (e.g., taking the equivalent of >15 mg/day of prednisone for 1 month or longer, taking TNF-a antagonists) An induration of 10 or more millimeters is considered positive in -Recent immigrants (< 5 years) from highprevalence countries -Injection drug users -Residents and employees of high-risk congregate settings -Mycobacteriology laboratory personnel -Persons with clinical conditions that place them at high risk -Children < 4 years of age - Infants, children, and adolescents exposed to adults in high-risk categories An induration of 15 or more millimeters is considered positive in any person, including persons with no known risk factors for TB. However, targeted skin testing programs should only be conducted among high-risk groups.

Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena : TB berat misalnya TB milier PEM berat Mendapat kortikosteroid lama Penyakit virus : morbili, varicella Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri, pertusis Vaksinasi virus : morbili, polio Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin

95% TB parenkim Sebaiknya AP/PA dan lateral Tidak khas!! Bila ada kesesuaian antara klinis yang ringan dengan radiologis yang buruk suspek TB Temuan :

KGB hilus/ paratrakeal >> dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmen/lobar Milier kalsifikasi Atelektasis, kavitas, efusi pleura

Rutin

: foto rontgen paru

Atas indikasi : tulang, sendi, abdomen Rontgen paru tidak selalu khas

Darah tepi :

Gambaran anemia mikrositik hipokromik oleh karena defisiensi Fe/infeksi kronis LED bukan prediktor TB meningkat pada infeksi akut/kronis lain reaktan fase akut Limfositosis tidak khas untuk TB

ELISA PCR

Memastikan D/ TB Hasil negatif tidak menyingkirkan D/ TB Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama) Cara :

cara lama, radiometrik, PCR

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).> lampirkan tabel badan badan. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Permulaan intensif 2 bulan lanjut maintenance 4 bulan Terapi TB intraparu hanya 6 bulan, kecuali TB milier TB ekstra paru 9-12 bulan Kombinasi 3 atau lebih OAT Teratur dan lama Pemberian gizi yang baik Pengobatan dan pencegahan penyakit lain

Drugs

Daily dose (mg/Kg/day)

2 Time/week dose (mg/Kg/dose)

3 Time/week dose (mg/Kg/dose)

Adverse reactions
Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity
Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia, hepatic enzymes, inducing orange discolouration of secretions Hepatotoxicity, hyperuricaemia, arthralgia, gastrointestinal upset Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset

Isoniazide * (INH)
Rifampicin (RIF) Pyrazinamide (PZA) Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM)

5-15 (300 mg)

10-15 (600 mg) 15 - 40 (2 g) 15-25 (2,5 g) 15 - 40 (1 g)

15-40 (900 mg)

10-20 (600 mg) 50-70 (4 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

15-40 (900 mg)

10-20 (600 mg) 50-70 (3 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

Ototoxicity nephrotoxicity

Values in parentheses are maximum doses When INH and Rif are used concurrently, the daily doses of INH < 10 mg/Kg/day, Rif < 15 mg/Kg/day

National Consensus of tuberculosis in children, 2002

Nama Obat
INH (H) Rifampisin (R)

BB < 10 Kg

BB 10-20 Kg

BB 20-33 Kg

50 mg 75 mg

100 mg 150 mg

200 mg 300 mg

PZA (Z)

150 mg

300 mg

600 mg

Bila BB > 33 kg dimasukkan golongan dewasa Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke Rumah sakit Bila dikombinasikan H dan R, H tidak boleh lebih dari 10 mg/Kg BB/hari, R tidak boleh lebih dari 15 mg/Kg INH dan rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer, tetapi boleh dicampur saat meminumnya

2 bl
INH RIF PZA EMB STREP PRED

6 bl

9 bl

12 bl

Directly Observed Treatment Short course (DOTS)

Nafsu makan Berat badan Keadaan umum Tidak perlu mengulang foto thorax, kecuali bila di awal terdapat kelainan berat (TB Milier, efusi pleura, atelektasis) Efek samping obat : hepatotoksik, nefrotoksik, ototoksik Laboratorium : DPL, fungsi hati

Mencegah infeksi Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif) Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi : 1. Mantoux (+), R (-), klinis (-) :
Umur < 5 th Kortikosteroid lama Limfoma, Hodgkin, lekemi Morbili, pertusis Akil baliq

2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, R (-), klinis (-) Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

A. Faktor basil TB : Virulensi basil TB Dosis infeksi B. Faktor pasien : Keadaan umum Umur Keadaan gizi Adanya infeksi lain, misalnya morbilli Tekanan fisik & psikis Adanya penyakit lain Genetik

Algoritma diagnosis dan rujukan TB anak

Untuk penggunaan di lapangan dan fasilitas kesehatan terbatas SKOR TB >= 6 Skrofuloderma TB milier

TERAPI

Beri OAT Observasi 2 bulan

Membaik TB
OAT teruskan

Memburuk / tetap
Bukan TB

MDR

Rujuk ke RS
Evaluasi ulang di Rumah Sakit rujukan

Strategi pengobatan Insentif Insentif sosial Pendidikan DOT Petugas kesehatan masyarakat Pelayanan komprehensif

Sumartojo. Am Rev Respir Dis 1993

Gejala klinis Uji tuberkulin Foto rontgen paru Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi Pemeriksaan patologi anatomik

Prosedur diagnostik dan tatalaksana yang sesuai dengan prosedur di RS yang bersangkutan

Bila terdapat tanda bahaya seperti : Kejang Kesadaran menurun Kaku kuduk Atau tanda lain seperti : Benjolan di punggung Pincang Fenomena papan catur Rujuk ke Rumah sakit

S : Supervised M : Medication I : In L : a Loving E : Environment

(Grange JM, Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:360-362)

F, laki-laki 4 bulan, BB 7,200 kg Kontrol bayi sehat Minta BCG Mt (+) R : ada kelainan

Treat or not to treat?

Cari sumber infeksi profilaksis Evaluasi 3 bulan BB

LS, perempuan 4 th 8 bl, BB 12,5 kg Keluhan : - panas lama - lesu - anorexia, BB - kadang-kadang batuk bereak Sumber infeksi : hemoptoe Pemeriksaan : gizi kurang, BCG (-), Mt (+) R : kelainan minimal / normal LED : 23 mm/ 1 jam Biakan M.tb : (+) TERAPI

I, laki-laki 9 tahun, BB 22,500 kg

Kontak hemoptoe (TB ?) Klinis baik, alergi (+), riwayat batuk2 lama Mt (-), R : konsolidasi Feces : telur ascaris (+) Terapi : - Antihistamin - Obat cacing Batuk kronis berulang Ulang R : konsolidasi hilang