TB MILLIER DENGAN SPONDILITIS TB

Oleh : ANGGI ANUGERAH BASIR

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

Tuberculosis adalah setiap penyakit menular pada manusia yang disebabkan oleh spesies mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan-jaringan.

TB milier merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman M.tuberculosis dari kompleks primer

Spondilitis tuberculosis adalah radang vertebra yang biasanya terjadi sebagai komplikasi tuberculosis paru

EPIDEMIOLOGI Sejak akhir tahun 1990-an re-emerging disease WHO sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) 3 hal yang mempengaruhi : - perubahan strategi pengendalian, - infeksi HIV, - pertumbuhan populasi yang cepat.

PATOGENESIS

INFEKSI MYCOBACTERIUM

Kuman mati

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru

Masa inkubasi(2-12 minggu)

Kuman hidup berkembang biak Pembentukan fokus prier Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen

tuberkulin (+)

Kompleks primer Terbentuk imunitas spesifik seluler

Kompleks primer Terbentuk imunitas spesifik seluler

Sakit TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen

Infeksi TB Imunitas optimal

Reaktivasi

Meninggal

Reaktivasi/infeksi Sembuh Sakit TB

Gambar . Patogenesis Tuberkulosis

Penyebaran hematogen dapat terjadi secara : occult hematogenic spread

sporadik dan sedikit demi sedikit

acute generalized hematogenic spread sejumlah besar kuman TB dalam darah ke seluruh tubuh protractedhematogenic spread. fokus perkijuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya

I. Tuberculosis Milier terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh : - kuman M. TB - status imunologis penderita - faktor lingkungan

Manifestasi Klinis keluhan kronik yang tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh, demam lama, serta batuk dan sesak napas. serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), limfadenopati superfisial dan hepatomegali terbentuk tuberkel difus multipel, gejala respiratorik kelainan kulit Meningitis TB dan peritonitis TB

Diagnosis TB Milier pada anak berdasarkan : Adanya kontak dengan penderita TB dewasa yang infeksius ( BTA positif) Gambaran klinis Gambaran radiologi yang khas Uji tuberculin yang positif Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur M. tuberculosis pungsi lumbal

Penatalaksanaan pemberian 45 macam OAT 2 bulan I, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin 46 bulan

Dapat dipakai kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol 2 bulan I, isoniazid dan rifampisin sampai 12 bulan.

Kortikosteroid (prednison) dengan dosis 12 mg/kg BB/hari 48 minggu, tapering off hingga 26 minggu Respons keberhasilan terapi : - demam hilang 2 3 minggu pengobatan, - peningkatan nafsu makan, - perbaikan kualitas hidup - peningkatan berat badan. - Gambaran milier pada rontgen dada

Spondilitis tuberkulosa
merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik dekstruktif oleh M. tuberculosis.
sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2.

Perjalanan penyakit :

Stadium implantasi 6-8 minggu didaerah paradiskus pada anak-anak didaerah sentral vertebrae. Stadium destruksi awal destruksi korpus vertebrae penyempitan discus 3-6 minggu.

Stadium destruksi lanjut destruksi massif kolaps vertebra cold abses (abses dingin) kifosis atau gibus, 2-3 bulansetelah stadium destruksi awal. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tekanan abses ke kanalis spinalis. Stadium deformitas residual 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis bersifat permanen

Gambaran klinis

Nyeri punggung Demam, berkeringat malam Anoreksia Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik-naik Masa pada vertebra Kelemahan pada kaki

Diagnosis
Gejala klinis Pemeriksaan labor Peningkatan LED Leukositosis Pewarnaan BTA Kultur Pemeriksaan penunjang Uji mantoux positif Foto rontgen vertebra Bone scan Ct scan vertebra Biopsy tulang

Penatalaksanaan Prinsipny diobati sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Tatalaksananya yaitu : Pemberian OAT Dekompresi medulla spinalis Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi Stabilisasi vertebra dengan graft tulang Kemudian konservatif : tirah baring dan memperbaiki keadaan umum penderita.

BAB II ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien Nama :I Umur : 4 tahun 9 bulan Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : minangkabau Alamat : jl. Pampangan Lubeg

Alloanamnesis ( diberikan oleh ibu kandung ) Seorang anak laki-laki berumur 4 tahun 9 bulan dirawat dibangsal IKA RSUP.Dr.M.Djamil Padang sejak 4 oktober 2008 dengan :

Keluhan utama : Tidak bisa berjalan sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat penyakit sekarang : Demam sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak kejang, keringat malam ada. Tidak bias berjalan tiba-tiba sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Teraba benjolan dipunggung sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, makin lama makin membesar,

Sesak nafas sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit, terutama bila demam tinggi, tidak berbunyi menciut, tidak dipengaruhi susu dan aktivitas. Buang air kecil terasa sakit dan sulit keluar memancar sejak 6 hari sebelum masuk Rumah Sakit, jumlah sedikit.

Batuk pilek tidak ada, riwayat kontak dengan unggas mati tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada.
Riwayat trauma didaerah punggung tidak ada. Buang air besar warna dan konsistensi biasa.

Anak hanya makan 1-2x/hari, 1-2 sdm/kali sejak sakit. ke puskesmas 1,5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit diberi obat ke IGD 2 hari sebelum dirawat dipasang kateter dirujuk ke poli IKA dengan keterangan post retensio urine e.c? + paraplegia.

Di poli IKA anak dianjurkan dirawat.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga : Ayah pasien pernah batuk-batuk lama 1 tahun yang lalu, mendapat terapi OAT selama 6 bulan dari RSUP. M.Djamil poli penyakit paru.

Riwayat kehamilan : penyakit berat (-), mengkonsumsi obat-obatan, penyinaran (-), control teratur kebidan,imunisasi TT (+) Riwayat persalinan : Lahir spontan di rumah bersalin, ditolong bidan, saat lahir langsung menangis kuat dengan BBL 2500 gr dan PBL lupa.

Riwayat makanan dan minuman : Bayi : ASI : 0-1 tahun PASI : 6-12 bulan Buah dan biscuit : 6-12 bulan Bubur susu : 6 bulan Nasi tim : >12 bulan Anak Makanan utama : 3 kali sehari Daging : 2 kali seminggu Ikan : 4 kali seminggu Telur : 3 kali seminggu Sayur-mayur : ada Kesan : kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat imunisasi : BCG : DPT : bulan Polio : bulan Hepatitis B : bulan Campak : Kesan 1 bulan, scar positif 2 bulan, 3 bulan, 4 2 bulan 3 bulan, 4 1 bulan, 2 bulan, 6

9 bulan

: imunisasi dasar lengkap

Riwayat sosial ekonomi : anak ke-4 dari empat bersaudara, ayah tamat SD, pekerjaan nelayan, penghasilan Rp.150.000/bulan, ibu tamat SD, pekerjaan buruh, penghasilan Rp. 150.000/bulan. Riwayat perumahan dan lingkungan : Rumah semi permanen, halaman sempit, sumber air minum dari sumur gali, buang air besar di jamban dalam rumah dan sampah dibakar didalam halaman rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas : Suhu Berat badan Tinggi badan BB/U TB/U BB/TB

: sadar : 95/60 mmHg : 115 x/menit 59 x/menit : 38,2o c

: 11 Kg : 101 cm : 61 % : 93 % :68%

gizi buruk

Kulit

:teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), lemak subkutis sedikit KGB :teraba pembesaran kelenjar coli sinistra multiple 0,5x0,5x0,5 cm Kepala : bentuk simetris normal Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Telinga : tidak ada kelainan Hidung : nafas cuping hidung ada Mulut : mukosa dan bibir basah

Tonsil Leher Paru Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: T1-T1 tidak hiperemis : JVP 5-2 cmH2O,

: normochest, retraksi epigastrium : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor : suara nafas vesikuler, rhonki tidak terdengar, wheezing tidak terdengar

Jantung Inspeksi Palpasi

Perkusi
Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus tidak tampak : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : jantung dalam batas normal : irama teratur, bising tidak ada
: distensi tidak ada : supel, hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) normal

Punggung

: benjolan ukuran 4x2x2 cm region thorakolombal setinggi Th XI-Th XII

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik, reflex fisiologis +/+ normal, sensoris +/+, reflex patologis -/-, kekuatan otot
555

555

111 111

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Hb : 10,2 gr/dl Leukosit : 9000 /mm3 LED : 55 mm/jam Hitung jenis : 0/2/3/74/15/6 Eritrosit : 5,13 juta

Urine Albumin (-) Reduksi (-) Leukosit 1-2 Eritrosit :0-1

: :

Feces Makroskopik : kuning, cair, darah (-), lendir (-) Mikroskopik : leukosit 1-2, eritrosit 01, telur cacing (-)

DIAGNOSIS KERJA Spondilitis Tb Tb milier Gizi buruk tipe marasmik Anemia mikrositik hipokrom

TERAPI: F 75 8 x 175 cc INH 1x110 mg po Rifampisin 1x165 mg po Pirazinamid 1x275 mg po Ethambutol 1x 165 mg po Prednisone 3x7,5 mg po B6 1x10 mg po Vit A 200.000 IU As folat 5 mg

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

AGD , elektrolit Ro Thorak AP+lateral Ro thorakolumbal AP+lateral Albumin, globulin LED Mantoux test BTA lambung Timbang berat badan/ hari Funduskopy LP

Follow up pasien
tgl RR nadi T TD BB Kesadaran

4 5 6

59 38 30

115 124 110

38,2 37,8 37,8

95/60 100/50 100/50

11 11 11

sadar sadar sadar

7
8 9

28
31 34

111
104 108

36,8
37 36,8

100/50
100/50 100/60

11
11 11,4

sadar
sadar sadar

10
11 12 13 14 15 16 17 18

26
28 28 30 30 32 32 26 26

102
108 108 100 104 110 104 106 106

37
37 37 37 37 36,8 37 37 37

100/60
100/60 100/60 100/60 100/60 110/60 100/60 100/60 100/60

11,4
11,4 11,7 11,7 12 12 12,2 12,2 12,2

sadar
sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar

tgl

RR

nadi

TD

BB

Kesadaran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

26 26 28 28 28 26 26 26 26 30 30

106 106 96 96 96 98 102 102 100 100 102

37 37 37 36,8 36,7 36,7 37 37 37 37,2 37,2

100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60

12,2 12,2 12,2 12,7 12,7 12,8 12,9 12,9 13 13 13,4

sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar sadar

PEMANTAUAN (FOLLOW UP)

Tgl
4-10-08

Subjective objective

Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan: Kesan sementara Ro Thorak : infiltrate retikulo granuler + infiltrate kasar diseluruh lapangan paru. Kesan : Tb milier Kesan sementara Ro thorakolumbal : tampak corpus vertebra sebagian hancur, discus menyempit. Kesan : spondilitis Tb Rencana :konsul bedah ortopedi, kolesterol, AGD, elektrolit, BTA Lambung I, mantoux tes, SI, TIBC.

Kesan

Therapy

Konsul
Konsultasi dengan supervisor Dr. FinnY Fitry Yani, SpA Setuju dengan Tb milier Setuju dengan pemberian OAT LP tidak dapat dilakukan karena adanya gibus

6-10-08

Tidak ada perbaikan

Terapi : lanjut + Ampicilin4x150 mg, Gentamicin 2x40 mg, + MB TKTP 1200 kkal

Konsul supervisor Dr. Gustina LUbis Sp.A Ganti saja makanan dengan makanan biasa kalau tidak mau makan makanan cair

Tgl
7-10-08

Subjective objective

Pemeriksaan penunjang
Hasil BTA lambung (-) Rencana : BTA lambung II Rencana : BTA lambung III Hasil BTA lambung II (-) Hasil BTA lambung III (-) Hasil mantoux : indurasi 0 mm Expertise Ro Thorak : Tb thorak + spondilitis Tb

Kesan
Tidak ada perburukan

Therapy
Lanjut

Konsul

8-10-08

Tidak perburukan Tidak ada perburukan BB naik

Lanjut

9-10-08

Lanjut

10-10-08

Tidak ada perburukan

Hasil konsul bedah ortopedi Spondilitis Tb setinggi thorakal XI-XII dengan deficit neurologis,Tb milier + gizi buruk Anjuran Bed rest, OAT, terapi gizi sesuai IKA Saat ini tidak ada indikasi untuk bedah

Tgl
11-12 okt 2008 13-10-08

Subjective objective

Pemeriksaan penunjang

Kesan

Therapy
Terapi : lanjut, MB TKTP 1400 kkal Terapi : lanjut, MB TKTP 1500 kkal

Konsul

Hasil konsultasi mata : saat ini tidak tampak keterlibatan mata berkaitan dengan diagnosis. Saran : control ke poli mata bila mata merah danterjadi penurunan Visus.

14-10-08

Tidak ada perburukan BB naik

Tidak ada perburukan

Terapi : lanjut,gentamicin distop Terapi : lanjut, ampicilin distop

16-10-08

4 Oktober 2008 Hasil pemeriksaan: Kesan sementara Ro Thorak : infiltrate retikulo granuler + infiltrate kasar diseluruh lapangan paru. Kesan : Tb milier Kesan sementara Ro thorakolumbal : tampak corpus vertebra sebagian hancur, discus menyempit. Kesan : spondilitis Tb Konsultasi dengan supervisor Dr. FinnY Fitry Yani, SpA Setuju dengan Tb milier Setuju dengan pemberian OAT LP tidak dapat dilakukan karena adanya gibus

6 oktober 2008
Konsul supervisor Dr. Gustina LUbis Sp.A

Ganti saja makanan dengan makanan biasa kalau tidak mau makan makanan cair Terapi : lanjut + Ampicilin4x150mg, Gentamicin 2x40 mg, + MB TKTP 1200 kkal Rencana :konsulbedah ortopedi, kolesterol, AGD, elektrolit, BTA Lambung I, mantoux tes, SI, TIBC.

7 oktober 2008 Hasil BTA lambung (-) Rencana : BTA lambung II

8 oktober 2008 Rencana : BTA lambung III 9 oktober 2008 Hasil BTA lambung II (-) Hasil BTA lambung III (-) Hasil mantoux : indurasi 0 mm

10 oktober 2008
Hasil konsul bedah ortopedi Spondilitis Tb setinggi thorakal XI-XII dengan deficit neurologis Tb milier + gizi buruk Anjuran Bed rest, OAT, terapi gizi sesuai IKA Saat ini tidak ada indikasi untuk bedah

Expertise Ro Thorak : Tb thorak + spondilitis Tb

11-12 oktober 2008 Terapi : lanjut, MB TKTP 1400 kkal

13 oktober 2008 Terapi : lanjut, MB TKTP 1500 kkal Hasil konsultasi mata : saat ini tidak tampak keterlibatan mata berkaitan dengan diagnosis. Saran : control ke poli mata bila mata merah danterjadi penurunan Visus.

14 oktober 2008
Terapi : lanjut,gentamicin distop

16 oktober 2008 Terapi : lanjut, ampicilin distop

BAB III DISKUSI

Telah dilaporkan suatu kasus, pasien anak laki-laki 4 tahun 9 bulan diagnosis TB milier dengan spondilitis TB paraplegi inferior gizi buruk.

Dari anamnesis pasien demam , tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak kejang. Pasien tidak bisa berjalan benjolan dipunggung nafsu makan berkurang dan berkeringat malam Berat badan turun sesak nafas ada riwayat kontak dengan penderita batukbatuk lama ada ( ayah pasien).

Buang air kecil terasa sakit dan sulit keluar , 6 hari sebelum dirawat Anak hanya makan sedikit sejak sakit. Telah dibawa berobat ke puskesmas 1,5 bulan sebelumdirawat, tidak bisa berjalan+buang air kecil tidak lancar dirujuk ke poli IKA dengan keterangan post retensio urine e.c? + paraplegia. dan dianjurkan dirawat.

Dari pemeriksaan fisik : pasien tampak sakit sedang, nafas sesak, teraba pembesaran KGB ditemukan gibbus dengan Ekstremitas bawah motorik lumpuh dan sensorik masih normal, gizi buruk pada pasien akibat penyakitnya.

Pada pemeriksaan laboratorium Hb 10,2gr%, LED meningkat Pemeriksaan BTA lambung dan uji tuberculin negative. Rontgen thorak awal masuk TB milier.

Penatalaksanaan intake awal F75 8x175 cc dilanjutkan dengan MB TKTP ditingkatkan bertahap. Pasien diberi OAT antibiotic ampicilin 4x250 mg dan gentamicin 2x40 mg.

Hasil konsul bedah ortopedi pada pasien ini dianjurkan bedrest total pada alas yang keras, diberikan OAT terapi lain sesuai dosis anak, dan saat ini tidak ada indikasi tindakan operatif.

Hasil konsultasi mata : saat ini tidak tampak keterlibatan mata berkaitan dengan diagnosis. Saran : control ke poli mata bila mata merah danterjadi penurunan Visus.