)

(Laporan kasus
Tube r k u l o s is
Milier Dokter muda: Ayu Perm
ata sari Trg
Preseptor: dr. Elli kusm
ayati, Sp. A
Bab 1 Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) -> penyakit akibat infeksi

kuman Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat mengenai
hampir semua organ tubuh dengan lokasi
terbanyak di paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer
Lanjutan….
 Tuberkulosis (TB) diseminata atau disebut juga TB milier adalah infeksi yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang menyebar secara hematogen
dimana secara radiologis dan histopatologis ditandai dengan gambaran yang
menyerupai biji jawawut (millet)
 TB milier salah satu bentuk TB dengan gejala klinis berat dan merupakan 3-7%
dari seluruh kasus TB, dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25%
pada bayi). Sekitar 20-40% TB milier pada anak, juga disertai TB meningitis
 Bab 2
Laporan Kasus
Tn. M, ♂, 14 Tahun, Nibong Sy. Bayu, Suku Keluhan utama: Demam
Aceh, Pelajar
Keluhan tambahan: lemas, pusing,
Tanggal MRS: 29 Mei 2022 batuk berdahak, penurunan nafsu
Tanggal Pemeriksaan: 5 Juni 2022 makan dan berat badan

Tanggal KRS: 7 Juni 2022

 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan utama demam sejak 4 hari 1. Demam tifoid

sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan naik 2. Demam berulang satu tahun terakhir

turun dan meningkat terutama pada malam hari namun suhu 3. Batuk berkepanjangan dan mengkonsumsi obat selama 6

demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga sering keringat bulan (disangkal)

berlebih pada malam hari sejak satu minggu terakhir. Pasien

juga menjadi tidak nafsu makan dan lemas dikarenakan
keluhan demam yang dirasakan. Sebelumnya demam sudah
muncul dan sembuh dengan pengobatan mandiri sejak satu
bulan terakhir bersamaan dengan batuk berdahak yang
muncul sesekali. Keluarga pasien juga mengatakan berat
badan semakin menurun sejak satu tahun terakhir ±3-4 kg.
Keluhan seperti muncul benjolan ditubuh disangkal oleh
keluarga dan pasien.
RPK
• Ayah pasien: batuk
berkepanjangan

RPO (-)
R. Sosial ekonomi
R. Imunisasi • Ayah pasien bekerja sebagai petani yang

• Ibu pasien mengaku, berpenghasilan rendah. Pasien tinggal di

os tidak pernah kampung yang jarak antar rumah

diimunisasi berdekatan.

R. Tumbuh kembang
• Normal
 Pemeriksaan fisiK

130 kali/menit,
32 kali/menit,
Sakit sedang teraba kuat dan 38,9 C
reguler
reguler
Status gizi (CDC)
BB/U (Hijau) : P5 s/d P10

39 kg / 50 kg x 100% = 78% (gizi sedang)

TB/U (merah) : P5 s/d P10

152 cm / 165 cm x 100% = 92% (gizi baik)

BBI (kuning) : 43 kg

BB/TB : 39 kg / 43 kg x 100%= 90% (gizi sedang)

IMT/U : 16,8 / 19,1 x 100% = 87,9% (gizi kurang)

 Status generalis
KEPALA:
Normochephali , rambut
hitam
HIDUNG: deviasa septum
nasal ke arah dextra.
MULUT: sianosis(-),
Perdarahan gusi(-), lidah
kotor (-)
LEHER : Pembesaran KGB (-)
ABDOMEN
I: Normal
P: hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan
P: Timpani
A: Peristaltik (+)
EXTREMITAS :
Akral : clubbing finger (-),
hangat (+/+), edema (-),
sianosis (-)
MATA
konjungtiva anemis (-/-),
hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus(-/-)
THORAX
I : Bentuk dan pergerakan
pernafasan simetris.
P : Fremitus taktil dada kanan
dan kiri sama.
P : Sonor dada kanan dan kiri
A: wheezing (-/-), rh (+/+), wh
(-/-)
COR
I: Iktus cordis tidak tampak
P: Iktus cordis tidak teraba
P: Batas jantung dalam batas
normal
A: Bunyi jantung I-II murni,
murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax: PA inspirasi dan kondisi cukup Hasil:

- Tampak infiltrate tersebar dikedua pulmo
- Tampak opasitas homogeny di hemitorax dextra
aspeklaterobasal
- Sinus of dextra dan diafragma dextra tertutup
perselubungan, sinus of sinistra tumpul, diafragma
licin - Cor : CTR < 0,5
KESAN: - TB Milier dengan efusi pleura dextra dan
pleural reaction sinistra - Besar cor normal
 Skoring TB
Paman tb dan ayah os
batuk berdahak lama

BB/U = 78%

Satu bulan terakhir

TB Milier
5
 Rencana Terapi
1. Diet TKTP
2. IVFD RL 30 gtt (makro)
3. Drip Paracetamol 40 cc/8 jamm
Diagnosa banding: obs febris ec. 4. Inj Ceftriaxone 750 mg/12 jam
5. Inj Ranitidin 12,5 mg/12 jam
Demam tifoid, susp. Tb paru 6. Inj Ondansetron 2 mg/12 jam
7. Syr. Solvita 2 x CI
Diagnosa kerja : Tb Milier dengan efusi 8. Rifampicin 1x450 mg
9. Isoniazid 1x300 mg
pleura d/s 10. Pirazinamide 1x1000 mg
11. Etambutol 1x500 mg
12. Mehylprednisolone 4-3-3
13. Vit. B6 1x1
14. Curcuma 1x1
Follow-up
Follow-up
 Bab 3
Tinjauan Pustaka
 Tuberkulosis Milier
• infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis menyebar secara hematogen
Definisi • istilah yang dipakai dalam mediagnosis kelainan radiologi
paru dimana didapatkan adanya gambaran nodul dengan
ukuran 1-2 mm yang tersebar di kedua lapangan paru

• Tb milier akut  Anak dan dewasa muda

Klasifikasi •
•
Tb Milier kriptik  usia tua
Tb Mlier & kelainan darah
Gejala TB
PENEGAKAN DIAGNOSA

Pemeriksaan
Anamnesa Pemeriksaan fisik
penunjang

Skoring TB
 Alur diagnosis
TB anak
Petunjuk Teknis Manajemen Dan Tatalaksana TB Anak. Kemenkes RI; 2016.
Pengobatan TB
 Bab 4
PEMBAHASAN
♂, 14 tahun, dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS.
Demam yang dirasakan naik turun dan meningkat terutama pada
malam hari namun suhu demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga
sering keringat berlebih pada malam hari sejak satu minggu
terakhir. Pasien juga menjadi tidak nafsu makan dan lemas
dikarenakan keluhan demam yang dirasakan. Sebelumnya
demam sudah muncul dan sembuh dengan pengobatan mandiri
sejak satu bulan terakhir bersamaan dengan batuk berdahak
yang muncul sesekali. Keluarga pasien juga mengatakan berat
badan semakin menurun sejak satu tahun terakhir ±3-4 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh
38.9◦C, Ronkhi (+/+) kedua lapang paru. Kemudian dilakukan
px foto toraks gambaran TB Milier
Berdasarkan anamnesa hingga pemeriksaan penunjang,
pasien tersebut di diagnosa sebagai TB milier. Gejala dan
tanda awal TB ini sama dengan TB lainnya pada anak,
dapat dimulai dengan demam hilang timbul selama
beberapa minggu, nafsu makan berkurang, mudah letih,
dapat disertai batuk dan sesak nafas.
Demam kenaikan set point (oleh sebab infeksi) atau
oleh adanya ketidakseimbangan antara produksi panas
dan pengeluarannya. Demam pada infeksi terjadi akibat
mikroorganisme merangsang makrofag atau PMN
membentuk PE (faktor pirogen endogenik) seperti IL-1,
IL-6, TNF dan IFN. Zat ini bekerja pada hipotalamus
dengan bantuan enzim cyclooxygenase pembentuk
prostaglandin meningkatkan set point hipotalamus.
Batuk salah satu cara untuk membersihkan saluran pernafasan Penurunan berat badan salah satu gejala yang cukup umum
dari lendir atau bahan dan benda asing yang masuk sebagai pada penderita TB akibat ketidakseimbangan kebutuhan dan
refleks pertahanan yang timbul akibat iritasi trakeobronkial cadangan energi di dalam tubuh. Pada penderita TB, penurunan
kemungkinan disebabkan oleh adanya infeksi-inflamasi pada berat badan dapat terjadi akibat peningkatan kebutuhan energi

saluran pernapafasan karena disertai dengan gejala demam. karena metabolisme yang meningkat dan juga akibat kurangnya
asupan. Penderita TB cenderung mengalami anoreksia, hal ini
Berkeringat malam tanpa adanya aktivitas fisik pada penderita berkaitan dengan kadar leptin dan ghrelin yang cenderung
tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salah satu molekul menurun. Leptin diproduksi di sel lemak dan berikatan dengan
sinyal peptida yaitu TNF-α yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem reseptor di hipotalamus yang mengatur nafsu makan.
imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius Menurunnya kadar leptin mengakibatkan penderita kehilangan
(Mycobacterium tuberculosis). Monosit yang merupakan sumber nafsu makan dan menimbulkan masalah dalam pemenuhan
TNF-α akan meninggalkan aliran darah menuju kumpulan nutrisinya
kuman Mycobacterium tuberculosis dan menjadi makrofag
Status gizi yang kurang atau buruk sudah diketahui sebagai
migrasi.
faktor risiko dan juga kriteria diagnostik TB pada anak
Hipotesis terakhir mengenai patogenesis efusi pleura TB adalah
adanya fokus perkejuan di daerah subpleural yang pecah ke
dalam rongga pleura dalam 6-12 minggu setelah infeksi primer.
Kebanyakan pasien efusi pleura TB memiliki riwayat kontak
dengan pasien TB dalam keluarga.
Pada pasien ini didapatkan skor tb anak yaitu 5. Berdasarkan
skor tersebut, pasien bukanlah tergolong dalam penderita
tuberkulosis namun, rontgen menunjukkan gambaran khas dari
tb milier maka berdasarkan hal tersebut pasien dilanjutkan
pengobatan OAT
Pasien ini mendapatkan terapi cairan untuk membantu
pemenuhan kebutuhan cairannya dengan infus ringer laktat 30
tpm (makro). Pasien juga mendapatkan infus PCT dengan
kecepatan 40 cc/8jam untuk menurunkan demam yang di derita
pasien. Sebelum di dapatkan hasil pemeriksaan penunjang foto
toraks, pasien di diagnosis terlebih dahulu sebagai obs. Febris
ec. dd 1. Demam tifoid 2. Susp. TB paru, sehingga pasien
mendapatkan antibiotik golongan sefalosporin berupa
ceftriaxone 750 mg setiap 12 jam. Setelah didapatkan hasil foto
toraks dan skoring TB sudah menegakkan diagnosis TB, pasien
langsung dimulai pemberian OAT berupa 2RHZE. OAT tersebut
dikonsumsi selama 2 bulan dimana terdiri terdiri dari rifampisin
(R), isoniazid (H), pirazinamid (Z) dan etambutol (E).
Pasien juga mendapatkan terapi ranitidin 12,5 mg setiap 12 jam. Ranitidin merupakan histamin agonis reseptor H2 yang
bekerja secara selektif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi dari asam lambung. Ranitidin ini diberikan pada pasien
untuk mengurangi gejala perut kembung yang di derita pasien. Selanjutnya pasien mendapatkan ondansetron 2 mg setiap
12 jam, obat ini termasuk kelompok obat antagonis serotonin 5-HT3, yang bekerja dengan menghambat secara selektif
serotonin 5-hydroxytriptamine berikatan pada reseptornya yang ada di chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan di saluran
cerna untuk mencegah mual dan muntah. Obat ini memblok reseptor di gastrointestinal dan area postrema di CNS
(Central Nervous System)
 Atas indikasi berupa TB milier yg diderita pasien, maka diberikan kortikosteroid berupa methylprednisolon.
Pemberian kombinasi preparat kortikosteroid dengan OAT pada beberapa kasus tuberkulosis mungkin bermanfaat. Telah
dilaporkan, pemberian kortikosteroid pada efusi pleura dapat memperpendek durasi demam dan mempercepat resorpsi
cairan. Tujuan pemakaiannya adalah sebagai anti radang, anti alergi, mencegah adhesi, dan membantu absorpsi cairan.
Untuk membantu pemulihan dan mencukupi kebutuhan mikronutrien, pasien diberikan solvita sirup yang
mengandung Vit A 5,000 IU , vit B1 2.5 mg, vit B2 3 mg, vit B6 2.5 mg, vit B12 2 mcg, vit D 400 iu, nicotinamide 20
mg, dexpanthenol 5 mg, lysine HCl 100 mg, Ca pantothenate 5 mg, dan Ca gluconate 300 mg. Adapun edukasi yang
diberikan kepada pasien dan keluarga berupa meningkatkan diet tinggi kalori dan protein serta menyampaikan respon
keberhasilan yang mungkin terjadi pada pasien.
Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan tb milier biasanya berjalan lambat. Respon
keberhasilan terapi antara lain adalah menghilangnya demam setelah 2-3 minggu
pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan
peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur menghilang
dalam 5-10 minggu. Prognosis pada pasien ini baik karena tidak ada komplikasi yang berat
dan pasien berada pada usia 14 tahun. Angka kematian yang lebih tinggi terjadi pada anak-
anak dibawah 5 tahun yaitu sekitar 20%.
 BAB 5 Kesimpulan
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronis yang dapat dicegah dan disembuhkan. TB pada anak menimbulkan gejala yang
sangat tidak khas jika dibandingkan dengan dewasa, sehingga sering terjadi underdiagnose pada anak. Tes diagnosis yang akurat untuk TB
masih belum ada, namun Indonesia melalui IDAI sudah telah membuat pedoman nasional tuberkulosis anak dengan menggunakan sistem
skoring untuk membantu diagnosis TB anak. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun
overdiagnosis TB.

Pada laporan kasus ini dilaporkan seorang pasien anak laki-laki, berumur 14 tahun, dengan keluhan demam yang hilang timbul satu
bulan terakhir dan memberat 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemas serta penurunan nafsu makan diikuti penurunan berat badan selama
satu tahun terakhir. Pasien juga mengatakan keluhan seperti batuk muncul sesekali diikuti dahak yang cukup banyak. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan ronkhi pada kedua lapang paru tanpa adanya pembesaran kelenjar KGB. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
kesan leukositosis. Rontgen toraks didapatkan gambaran TB milier dengan efusi pleura dextra sinistra dan berdasarkan hasil skoring pasien
memiliki skor 5. Pasien di diagnosis TB milier dengan efusi pleura dextra sinistra. Prognosis pada anak ini dubia ad bonam karena tidak ada
komplikasi yang berat dan pasien berada di usia 14 tahun.
 Terima ka
si h
e
este modelo d
CRÉDITOS: lo
foi criado pe
apresentação con,
sgo , in c lu i íc ones da Flati
Slide
e imagens da
e infográficos
Freepik