BORANG PORTOFOLIO III

Nama Peserta : dr. Mutia Ulfah

Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang

Topik : Susp. TB Paru dengan Pneumothorax Sinistra

Tanggal (kasus) :
Nama Pasien : Ny. N, 43th No. RM : 1585XX
Tanggal Presentasi : 24 Maret 2018 Nama Pendamping :
Tempat Presentasi : Ruang Ka-Ins IGD dr. Pratiwi Indah P
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi
 Tujuan
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Bahasan Pustaka

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi
Data Pasien No. Registrasi : 1557XX
Nama : Ny. N 57th
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Dispnoe ec Suspek TB Paru dengan Pneumothorax sinistra.
Sejak 1 hari SMRS pasien datang dengan sesak tiba tiba dan nyeri seperti ditarik tarik
pada bagian dada kiri pasien sampai ke arah perut. Keluhan sesak sedikit membaik
dengan duduk tegak, tapi nyeri dada kiri menetap.
Pasien sudah batuk 1 bulan, dengan dahak berwarna kuning. Demam pada malam
hari, berkeringat malam serta penurunan BB hingga 10 kg, berat awal pasien 75kg,
dan saat ini pasien 65kg, dalam 1 bulan diakui.

2. Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumsi obat – obat batuk dari puskesmas tapi tak kunjung sembuh.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit
- Riwayat penyakit hipertensi (-) disangkal
- Riwayat penyakit DM (-) disangkal
- Riwayat penyakit TBC (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat stroke dalam keluarga (-)
4. Riwayat Keluarga
Tidak mengetahui penyakit keturunan pada keluarga
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE 2017 -2018
dr. Mutia Ulfah
 5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual makanan dipasar.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok.

Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana
Tuberkulosis, Jakarta, September,2013
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta,2014
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi TB Paru
2. Gejala dan Diagnosis pada TB Paru
3. Faktor Risiko Diabetes Melitus terhadap TB Paru
4. Komplikasi TB Paru
Subjektif
Perempuan, 43 tahun, Pasien datang dengan sesak tiba tiba dan nyeri seperti ditarik
tarik pada bagian dada kiri pasien sampai ke arah perut. Keluhan sesak sedikit membaik
dengan duduk tegak, tapi nyeri dada kiri menetap.
Pasien sudah batuk 1 bulan, dengan dahak berwarna kuning. Demam pada malam hari,
berkeringat malam serta penurunan BB hingga 10 kg dalam 1 bulan diakui.
Riwayat HT, DM, TBC disangkal. riwayat penggunaan obat-obatan dari puskesmas saat
batuk diakui tapi keluhan tak kunjung sembuh.

Objektif
 Keadaan umum/kesadaran: tampak Sesak berat /compos mentis
 Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg HR : 110x/menit, reguler
RR : 50x/menit T : 37,8oC
 Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm ,RCL/RTCL
+/+
 Mulut : Mukosa bibir kering (+)
 Leher : JVP 5 +4cm , kaku kuduk (-), pembesaran Limfonodi (-)
 Jantung : s1 s2 reguler, murmur(-) gallop (-)
 Dada :
I: pergerakan dada asimetris,
P: pada saat inspirasi gerakan dada kiri terlihat sedikit tertinggal
P : hipertimpani pada ICS 2-5
A : vesikuler +/- rhonki basah kasar + apex /- wheezing -/-
 Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium, Bising usus (+) normal, timpani pada
perkusi
 Ekstremitas : akral hangat, oedem-/- , CRT 2-3dtk
 Laboratorium : DL (Hb 12 / HT 37 / Leu 17,9 / Tro 763/ Eri 5,29 / LED 110 /
MCH 23/ MCHC 33 / MCV 70 / Bas 0 /Eos 0/ Neut Seg 80/
Mono 9)
GDS 676 mg/dL
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE 2017 -2018
dr. Mutia Ulfah
  Rontgen toraks :
Tampak trakea dan jantung terdorong ke arah kiri
Tampak pleural line sinistra disertai area avaskuler dari apex hingga ke basal
Tampak perselubungan di hampir keseluruhan paru dextra
Kesan : TB Paru Aktif
Pneumothorax Sinistra

Assesment
Pada kasus, Pasien Perempuan datang dengan keluhan Sesak berat 1 hari SMRS tiba tiba,
dan sebelumnya ada keluhan batuk selama 1 bulan, dengan dahak kuning, disertai demam
pada malam hari, berkeringat berlebih dan penurunan berat badan >10% dalam 1 bulan.
Keluhan batuk lama ini dan sesak, khas untuk pasien penderita TB Paru.
Pasien menyangkal memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes melitus dan TBC sebelumnya,
tapi pada pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan GDS 676mg/dL, dimana sangat tinggi.
Hal ini bisa menjadi faktor komorbid pada pasien ini, atau sebaliknya.
Pada pemeriksaan tanda vital apsien didapatkan TD 100/60 mmHg dan pernapasan >40x/
menit, lalu pada pemeriksaan fisik dada yaitu dada kiri napak tertinggal saat inspirasi,
hipertimpani saat perkusi dan suara vesikular menghilang. Didukung dengan gambaran pada
rontgen thorax, ada area avaskular, pleural line dan gambaran trakea serta jantung terdorong
ke kanan. Sangat mungkin pasien mengalami komplikasi dari TB Paru yang dideritanya,
sampai terjadi pneumothorax.
Tetapi untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini, tetap diperlukan pemeriksaan
sputum BTA SPS (3x), atau sesuai dengan keputusan dari dokter bila didapatkan
bakteriologis negatif.

Maka pada Pasien ditegakkan diagnosis :

 Suspek TB Paru
 Pneumothorax sinistra

Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda sugestif TB (WHO pada tahun 2013
merevisi ystilah “suspek TB” menjadi “presumtif / terduga TB”).
Gejala umum TB adalah:
 batuk produktif lebih dari dua minggu yang disertai gejala pernapasan seperti sesak
napas, nyeri dada, batuk darah dan / atau
 gejala tambahan seperti menurunnya nafsu makan, menurun berat badan, keringat
malam dan mudah lelah.
Definisi kasus TB adalah sebagai berikut:
 Kasus TB definitif adalah kasus dengan salah satu dari spesimen biologis positif
dengan pemeriksaan mikroskopis apusan dahak, biakan atau diagnostik cepat yang
telah disetujui oleh WHO (seperti Xpert MTB/RIF). (Pada revisi guideline WHO
tahun 2013 definisi kasus TB definitif ini direvisi menjadi kasus TB dengan
konfirmasi bakteriologis).
 Kasus TB diagnosis klinis adalah kasus TB yang tidak dapat memenuhi kriteria
konfirmasi bakteriologis walau telah diupayakan maksimal tetapi ditegakkan

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE 2017 -2018
dr. Mutia Ulfah
 diagnosis TB aktif oleh klinisi yang memutuskan untuk memberikan pengobatan TB
berdasarkan foto toraks abnormal, histologi sugestif dan kasus ekstraparu. Kasus yang
ditegakkan diagnosis secara klinis ini bila kemudian didapatkan hasil bakteriologis
positif (sebelum dan setelah pengobatan) harus diklasifikasikan kembali sebagai kasus
TB dengan konfirmasi bakteriologis.
Semua pasien suspek / presumtif TB harus dilakukan pemeriksaan bakteriologis untuk
mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan
dahak atau spesimen lain atau identifikasi M. tuberculosis berdasarkan biakan atau metode
diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO (Xpert MTB/RIF).
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling sedikit satu spesimen konfirmasi
M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis dan radiologis
sesuai TB.

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu faktor risiko tersering pada pasien TB paru.
Diabetes berhubungan dengan peningkatan risiko kegagalan dan kematian dalam pengobatan
tuberkulosis. Penanganan TB-DM harus difokuskan pada diagnosis awal, pengendalian kadar
gula darah serta monitoring ketat klinis dan pengobatan. Dengan demikian perlu dilakukan
skrining TB yang teratur pada pasien DM, terutama yang menunjukkan gejala yang spesifik.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE 2017 -2018
dr. Mutia Ulfah
Komplikasi dari TB Paru sendiri adalah :
 Batuk darah
 Pneumotoraks
 Ateletaksis
 Gagal napas
 Gagal jantung
 Efusi pleura

Plan
Diagnosis : Suspek TB Paru dengan Pneumothorax
Pengobatan :
 Duduk tegak
 Pemberian O2 NRM 10lpm
 Needle thoracocentesis  lalu dilakukan Chest tube dengan WSD oleh Spesialis Paru
di IGD
 Nebulisasi Combivent 3x kontinu
 IVFD NaCL 0,9% 500cc loading
 Inj. Ranitidin 50mg
Konsultasi : Dokter spesialis Paru
Edukasi :
 Menjelaskan kepada keluarga kondisi pasien saat ini, dimana pasien mengalami serangan
sesak berat akibat udara yg terjebak didalam rongga dada kiri, dan hasrus segera
dikeluarkan uadaranya. Pasien dapat mengalami perburukan gagal napas hingga kematian
sewaktu – waktu.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE 2017 -2018
dr. Mutia Ulfah