PORTOFOLIO

KASUS MEDIK
EFUSI PLEURA ET CAUSA TUBEKULOSIS PARU

Diajukan kepada :
dr. Ike Indrayani
dr. Arief Tajally Adhiatma

Disusun oleh : dr. Ledy Kumala Devi

Universitas Jenderal Soedirman

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

CEPU - BLORA
2013

PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta

: dr. Lady Kumala Devi

No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Cepu

Topik

: Tuberkulosis Paru

Tanggal (kasus)

: 1 Februari 2013

Pendamping

: dr. Ike Indrayani

dr. Arief Tajally Adhiatma

Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

T Istimewa

Remaja

Dewasa

Neonatus

Bayi

Anak

Tinjauan Pustaka
Lansia

Bumil

Deskripsi:
Wanita 75 th, batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Dengue Hemoragic Fever
Bahan bahasan

Tinjauan Pustaka

Cara membahas

Diskusi

Riset

Presentasi dan Diskusi

DATA PASIEN
Nama

: Ny. Lasimah

Usia

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Alamat

: Pulo RT 05 RW 01 Kedung Tuban

Pekerjaan

:-

No. RM

: 296021

Tanggal Masuk

: 1 Februari 2013

Kasus
Email

Audit
Pos

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Keluhan Utama :
Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih sejak 1
bulan yang lalu, dahak berwarna kuning kadang bercampur darah. Pasien
juga mengeluh sering berkeringat tiap malam. Nafsu makan menurun dan
berat badannya juga menurun. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas.
Tidak ada nyeri perut. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
2. Riwayat pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Artritis reumatoid
4. Riwayat keluarga:
5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Lingkungan social baik, Status ekonomi kurang dan lingkungan rumah
kurang baik.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Tuberkulosis Paru melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan penunjang.
2. Pilihan terapi Tuberkulosis Paru: kausatif .
3. Prognosis Tuberkulosis Paru beserta komplikasinya.
4. Edukasi mengenai pencegahan penularan penyakit dan komplikasi
Tuberkulosis Paru.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif
Keluhan Utama :
Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih sejak 1

bulan yang lalu, dahak berwarna kuning kadang bercampur darah. Pasien
juga mengeluh sering berkeringat tiap malam. Nafsu makan menurun dan
berat badannya juga menurun. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas.
Tidak ada nyeri perut. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Anamnesis Sistem:

Sistem Cerebrospinal

: kejang (-), demam (-)

Sistem Cardiovaskular

: keringat dingin (-), nyeri dada (-)

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, mual (-), muntah (-)

Sistem Genitourinari

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)

Sistem Integumen

: BAK (+) normal, nyeri supra pubic (-)

: UKK (-)

2. Obyektif
Keadaan Umum
Compos mentis, tampak lemah
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg
Nadi

: 100 kali/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan

: 24 kali/menit

Suhu

: 36,1C

Pemeriksaan Fisik:
Kepala

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher

: JVP (-)

Thorax

: Cor

: S1-S2 murni, reguler

Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (+), sonor +/+,

vesikuler +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen

: datar, supel, timpani, peristaltik (+) normal, nyeri tekan(-).

Ekstremitas

: Akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik, CRT<2

detik, edema tungkai (-/-)

Anogenital

: RT tidak dilakukan.

Pemeriksaan penunjang:
Lab: (3 Februari 2013)
Darah Lengkap
Hb

: 9.7 g/dL

13.2 17.3

AL

: 10.2/L

3.8 10.6

Hct

: 31.8 %

40.0 52.0

AE

: 4.7 106/L

4.4

AT

: 637. 103/L

150.0 440.0

MCHC

: 30

32-37

MCH

: 24.

27-32

5.9

Serologi
Hbs-Ag

negatif

Faal Ginjal
Ureum

25 mg/dl

10-50

Creatinin

0.9 mg/dl

0.4-1.1

3. Assessment (penalaran klinis):

Efusi pleura adalah suatu keadaan terdapatnya cairan dengan
jumlah berlebihan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat disebabkan
antara lain karena tuberkulosis, neoplasma atau karsinoma, gagal jantung,
pneumonia, dan infeksi virus maupun bakteri. Etiologi dari efusi pleura
adalah

transudat

dan

eksudat.

Pleuritis

tuberkulosis

biasanya

bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk non produktif

dan nyeri dada tanpa peningkatan leukosit darah tepi. Penurunan berat
badan dan malaise sering dijumpai pada pasien. Pada pasien dalam kasus
ini terdapat tanda dan gejala yaitu batuk berdahak kurang lebih sejak 1
bulan yang lalu, dahak berwarna kuning kadang bercampur darah,
berkeringat tiap malam, nafsu makan menurun dan berat badannya juga
menurun, nyeri dada. Pada pemerikaan paru didapatkan vokal fremitus
melemah, pada perkusi didapatkan daerah pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung ( garis ellis damoiseu)
Diagnosa Tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisik, pemeriksan bakteriologi, pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis Tuberkulosis dapat dibagi
menjadi 2:
a. Gejala lokal
Yaitu bila yang tekena organ paru maka gejala lokal ialah gejala
respiratori atau gejala yang erat hubungannya dengan pernafasan
(sedang gejala lokal lainnya akan sesuai organ yang terlibat. Gejala
respiratori yaitu : batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah.
Bisa didapatkan nyeri dada dan sesak napas.
b. Gejala sistemik
Yaitu demam, malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan
menurun. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada
gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung luas lesi, sehingga
pada kondisi yang gejalanya tidak jelas terkadang pasien baru
mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check-up.
4. Plan:
Pemeriksaan sputum BTA S-P-S
Rontgen thorax
Diagnosis :
Efusi Pleura et causa Tuberkulosis Pulmonum
Pengobatan :
IVFD D5 + Aminofusin 20 tpm
Obat lain-lain lanjut (dr. Sardji, Sp.PD):
-

Inj Kanamicin 1x1

Inj acran 2x1

Rimstar 1x3

Epexol 3x1 cth

Cravit 1x1

Tuzallos 1x1 tab

Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
penularan, cara pencegahan, kondisi pasien, dan lama pengobatan yang
akan diberikan. Perlu juga di jelaskan mengenai komplikasi yang mungkin
akan terjadi.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.PD dan dr. Sp.B untuk mendapatkan
pengobatan dan tindakan lebih lanjut, hal ini guna mencegah terjadinya
kompikasi dari Tuberkulosis Pulmonum.
Rujukan :
Rujukan di tujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter
spesialis bedah.

Kontrol :
Kegiatan

Periode

Hasil yang
diharapkan
Tanda vital membaik
Klinis pasien baik

Mengobservasi tanda

Setiap hari selama di

vital, tanda klinis pasien

Mengobservasi tanda

RS
Pemeriksaan laborat

vital, klinis dan

SGOT, SGPT, ureum, dari OAT yang

laboratorium

creatinin, asam urat

Tidak ada efek samping

diberikan

dilakukan secara
rutin untuk
memantau efek
Mengobservasi tanda

samping dari OAT

Dilakukan pungsi

Keluhan

vital dan klinis

pada pasien

maupun

nyeri

dada
sesak

berkurang.

Pada

pemeriksaan didapatkan
perbaikan secara klinis
Mengobservasi tanda

Setelah 6hari di

tampak perbaikan

vital dan klinis

rumah sakit

secara klinis
-hasil lab dalam batas

Pemantauan kondisi

normal

klinis
Pemantauan kondisi

setelah pulang dari

-edukasi pasien untuk

klinis

rumah sakit

rutin

minum

obat

hingga selesai
-edukasi
keluarga
pasien

untuk

selalu

memberikan dukungan
moril,

mengingatkan

jadwal

minum

obat,

menjelaskan
pencegahan

penularan

penyakit, dan kontrol

setelah

pengobatan

selesai
-keadaan klinis pasien
membaik
-monitor kepatuhan
minum OAT
-kontrol rutin 2 minggu
sekali
Mengetahui,

dr. Ike Indrayani

Cepu, 20 Februari 2013

Mengetahui,

dr. Arief Tajally Adhiatma